腸管原虫症

🧠 全体像：腸管原虫症 intestinal protozoal infections 腸管原虫症（intestinal protozoal infections） intestinal protozoal infections（腸管原虫症） の代表3疾患は、いずれも嚢子・オーシストoocyst オーシスト（oocyst）oocyst（オーシスト） の経口摂取で始まる糞口感染だが、「侵襲するか・しないか」＋「宿主の免疫状態」という2軸で症状の重症度が決まる。Giardia lambliaは小腸壁に付着するだけ（侵入しない）ので、出血のない脂肪性下痢 steatorrhea 脂肪性下痢（steatorrhea） steatorrhea（脂肪性下痢） にとどまる。Entamoeba histolyticaは大腸粘膜 colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜） を溶組織性酵素 histolytic enzymes 溶組織性酵素（histolytic enzymes） histolytic enzymes（溶組織性酵素） で破壊・侵入するため、血性下痢（アメーバ性赤痢amoebic dysenteryアメーバ性赤痢（amoebic dysentery）amoebic dysentery（アメーバ性赤痢））から肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） まで進展しうる。Cryptosporidium spp.は免疫正常者では自然軽快する水様下痢 Watery Diarrhea 水様下痢（Watery Diarrhea） Watery Diarrhea（水様下痢） にすぎないが、AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）など高度免疫不全では慢性の大量下痢消耗症 wasting消耗症（wasting） wasting（消耗症）となり、AIDS指標疾患の一つに数えられる——同じ「腸管原虫の下痢」でも、免疫状態次第で予後が真逆になる点が最大の教訓である。

病原体と病態生理

flowchart TD
  A["糞便に汚染された水・食品を介し<br>嚢子/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oocyst'>オーシスト</span>を経口摂取"] --> B{"病原体は?"}
  B -->|"Giardia lamblia"| C["十二指腸で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excystation'>脱嚢</span>し<br>小腸壁表面に付着（侵入しない）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus production'>粘液産生</span>↑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibition of intestinal absorption'>腸管吸収阻害</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪性下痢</span>（吸収不良）"]
  B -->|"Entamoeba histolytica"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonic mucosa'>大腸粘膜</span>に付着し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='histolytic enzymes'>溶組織性酵素</span>で局所壊死"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal amebiasis'>腸管アメーバ症</span><br>（血性下痢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flask-shaped ulcers'>フラスコ状潰瘍</span>）"]
  F --> H["腸壁に侵入し赤血球を貪食<br>→血行性に播種"]
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Extraintestinal amebiasis'>腸管外アメーバ症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right lobe of the liver'>肝右葉</span>膿瘍が代表）"]
  B -->|"Cryptosporidium spp."| J["小腸上皮の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brush border'>刷子縁</span>に<br>細胞内寄生"]
  J --> K{"宿主の免疫状態"}
  K -->|"免疫正常"| L["自然軽快する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Watery Diarrhea'>水様下痢</span>"]
  K -->|"高度免疫不全（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acquired immunodeficiency syndrome'>AIDS</span>等）"| M["慢性・大量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Watery Diarrhea'>水様下痢</span><br>体液喪失が遷延"]

Giardia lamblia（ランブル鞭毛虫）

鞭毛虫類flagellates 鞭毛虫類（flagellates）flagellates（鞭毛虫類） に属し、凧kite 凧（kite）kite（凧） 形で核2個・鞭毛4本を持つ栄養型と、塩素・濾過に抵抗性を示す4核の嚢子の2形態をとる。げっ歯類・ビーバーを保虫宿主 reservoir host 保虫宿主（reservoir host） reservoir host（保虫宿主） とし、山中の渓流水を飲んだバックパッカー・キャンパーの感染が典型例。嚢子を10〜25個摂取するだけで感染が成立する。栄養型は小腸壁に付着するのみで組織へは侵入せず、過剰な粘液産生 mucus production 粘液産生（mucus production） mucus production（粘液産生） により脂肪吸収が障害され、悪臭を伴う水様性の脂肪性下痢 steatorrhea 脂肪性下痢（steatorrhea） steatorrhea（脂肪性下痢） （吸収不良により脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・Kが欠乏しうる）を起こす。約半数は無症候性。

Entamoeba histolytica（赤痢アメーバ）

アメーバ類Amoeba アメーバ類（Amoeba）Amoeba（アメーバ類） （偽足pseudopodia 偽足（pseudopodia）pseudopodia（偽足） で運動）で、感染型の嚢子（成熟嚢子は4核）¹と摂食・増殖型の栄養型を持つ。嚢子は小腸で脱嚢 excystation 脱嚢（excystation） excystation（脱嚢） し、遊離した栄養型が大腸へ移動する¹。接着分子adhesion molecules 接着分子（adhesion molecules）adhesion molecules（接着分子） と、システインキナーゼcysteine kinaseシステインキナーゼ（cysteine kinase）cysteine kinase（システインキナーゼ）・ホスホリパーゼAphospholipase AホスホリパーゼA（phospholipase A）phospholipase A（ホスホリパーゼA）・コラゲナーゼcollagenaseコラゲナーゼ（collagenase）collagenase（コラゲナーゼ）・ヒアルロニダーゼhyaluronidase ヒアルロニダーゼ（hyaluronidase）hyaluronidase（ヒアルロニダーゼ） などの溶組織性酵素 histolytic enzymes 溶組織性酵素（histolytic enzymes） histolytic enzymes（溶組織性酵素） により大腸粘膜 colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜） を融解し、フラスコ状潰瘍flask-shaped ulcersフラスコ状潰瘍（flask-shaped ulcers）flask-shaped ulcers（フラスコ状潰瘍）を形成する。栄養型がさらに腸壁へ侵入すると赤血球を貪食しながら血行性に播種し、肝・肺・脳の腸管外病変を作る。熱帯地域の汚染水・食品のほか、口腔-肛門性交oral-anal sex 口腔-肛門性交（oral-anal sex）oral-anal sex（口腔-肛門性交） （男性同性間性交渉者men who have sex with men 男性同性間性交渉者（men who have sex with men）men who have sex with men（男性同性間性交渉者） に多い）でも伝播する。

💡 E. histolytica（病原性）と*E. coli*（非病原性apathogenic非病原性（apathogenic）apathogenic（非病原性）・常在フローラnormal flora常在フローラ（normal flora）normal flora（常在フローラ））は顕微鏡下で紛らわしい。 手がかりは成熟嚢子の核数（E. histolyticaは4個、E. coliは通常8個で16個以上のこともある）と核の形態（E. histolyticaは中心性カリオソームと細かく均一な周辺クロマチン、E. coliは大きく偏在するカリオソームと粗く不規則な周辺クロマチン）である¹²。

⚠️ ただし「2つの所見で決まる」と覚えてはいけない。 赤血球貪食erythrophagocytosis 赤血球貪食（erythrophagocytosis）erythrophagocytosis（赤血球貪食） 像は古典的にE. histolyticaと結びつけられるが、形態がまったく同じ非病原性 apathogenic 非病原性（apathogenic） apathogenic（非病原性） のE. disparでもまれに起こるため、両者を分ける信頼できる基準ではない。染色標本で貪食像 phagocytic inclusion 貪食像（phagocytic inclusion） phagocytic inclusion（貪食像） が見えること自体もまれで、無いことは否定の根拠にならない¹。E. histolytica・E. dispar・E. moshkovskiiは形態では区別できず、病原性の確定にはPCRPCR（polymerase chain reaction）または単クローン抗体 monoclonal antibody 単クローン抗体（monoclonal antibody） monoclonal antibody（単クローン抗体） による抗原検出を要する¹。ここを誤ると、無害な保菌者 carrier 保菌者（carrier） carrier（保菌者） を不要に治療したり、逆に危険なE. histolytica感染を見逃す。

Cryptosporidium spp.

胞子虫類sporozoa 胞子虫類（sporozoa）sporozoa（胞子虫類） （コクシジウム類）に属し、ヒト病原種はC. parvumとC. hominis。小腸上皮の刷子縁 brush border 刷子縁（brush border） brush border（刷子縁） に細胞内寄生し、同一宿主内で無性生殖 asexual 無性生殖（asexual） asexual（無性生殖） （メロゴニーmerogonyメロゴニー（merogony）merogony（メロゴニー））と有性生殖 sexual 有性生殖（sexual） sexual（有性生殖） （ガメトゴニーgametogonyガメトゴニー（gametogony）gametogony（ガメトゴニー））を完結させる。受精オーシスト oocyst オーシスト（oocyst） oocyst（オーシスト） の一部は体外に排出されず腸管内で「薄壁オーシストthin-walled oocyst薄壁オーシスト（thin-walled oocyst）thin-walled oocyst（薄壁オーシスト）」として再成熟し、外部からの再曝露なしに感染サイクルを繰り返す（自己感染autoinfection自己感染（autoinfection）autoinfection（自己感染））。

⚠️ 自己感染autoinfection 自己感染（autoinfection）autoinfection（自己感染） の仕組みが、免疫不全患者での慢性・重症化の鍵。 健常者では自然軽快する水様下痢 Watery Diarrhea 水様下痢（Watery Diarrhea） Watery Diarrhea（水様下痢） にとどまるが、高度免疫不全患者（特にAIDS患者）では自己感染 autoinfection 自己感染（autoinfection） autoinfection（自己感染） が制御されず、1〜2週間以上に及ぶ大量の体液喪失を伴う慢性下痢 chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea） chronic diarrhea（慢性下痢） となる——AIDS指標疾患の一つとして扱われる所以である。

比較表

臨床像

アメーバ性肝膿瘍（腸管外アメーバ症の代表）

⚠️ 腸管外アメーバ症Extraintestinal amebiasis 腸管外アメーバ症（Extraintestinal amebiasis）Extraintestinal amebiasis（腸管外アメーバ症） の中で最も頻度が高く、最も試験で問われやすいのが肝膿瘍 liver abscess肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍）。 好発部位は肝右葉right lobe of the liver肝右葉（right lobe of the liver）right lobe of the liver（肝右葉）で、膿は「アンチョビペーストanchovy-pasteアンチョビペースト（anchovy-paste）anchovy-paste（アンチョビペースト）」様の特徴的性状を呈する。右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）・発熱を主徴とし、脳・肺など他臓器へも播種しうる。血性の腸管アメーバ症 intestinal amebiasis 腸管アメーバ症（intestinal amebiasis） intestinal amebiasis（腸管アメーバ症） （アメーバ性赤痢amoebic dysenteryアメーバ性赤痢（amoebic dysentery）amoebic dysentery（アメーバ性赤痢））を伴わずに肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） のみで発症することも少なくない。

ジアルジア症の吸収不良

Giardiaは腸壁を破壊しないため血液・膿を伴う下痢は稀だが、腸管を被覆することで脂肪性下痢steatorrhea脂肪性下痢（steatorrhea）steatorrhea（脂肪性下痢）・鼓腸flatulence鼓腸（flatulence）flatulence（鼓腸）・腹部けいれんを起こし、慢性化すると体重減少や脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 欠乏に至る。

クリプトスポリジウム症とAIDS

免疫不全患者、特にCD4数の低いAIDS患者では、大量の水様下痢 Watery Diarrhea 水様下痢（Watery Diarrhea） Watery Diarrhea（水様下痢） による脱水・電解質異常が生命を脅かしうる。抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） （ART）による免疫再構築 immune reconstitution 免疫再構築（immune reconstitution） immune reconstitution（免疫再構築） なしには寄生虫を根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） できない点が、他の2疾患と大きく異なる特徴である。

診断

flowchart TD
  A["糞口感染を疑う下痢の患者"] --> B{"下痢の性状は?"}
  B -->|"水様・脂肪性、血液/膿なし"| C["Giardia抗原/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span><br>＋鏡検（3回採取）"]
  B -->|"血性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucous'>粘液性</span>"| D["Entamoeba抗原/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span><br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrophagocytosis'>赤血球貪食</span>栄養型の鏡検"]
  D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right upper quadrant pain (RUQ pain)'>右季肋部痛</span>・発熱を伴う?"}
  E -->|"あり"| F["画像検査＋血清学で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver abscess'>肝膿瘍</span>を評価"]
  B -->|"免疫不全患者の慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Watery Diarrhea'>水様下痢</span>"| G["便の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fast staining'>抗酸染色</span>で<br>Cryptosporidium<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oocyst'>オーシスト</span>を確認"]

治療

• ジアルジア症giardiasis ジアルジア症（giardiasis）giardiasis（ジアルジア症） ： メトロニダゾール（5〜7日間）またはチニダゾール tinidazole チニダゾール（tinidazole） tinidazole（チニダゾール） （単回投与、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）・治癒率でメトロニダゾールを上回るとされFDAFDA（Food and Drug Administration）承認済み）。ニタゾキサニドnitazoxanide ニタゾキサニド（nitazoxanide）nitazoxanide（ニタゾキサニド） も同等の有効性を持つ第一選択の一つ。いずれも約40%で治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） が報告され、原虫の薬剤耐性 antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR） antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） が一因とされる。妊婦にはパロモマイシン paromomycin パロモマイシン（paromomycin） paromomycin（パロモマイシン） が選択される。
• アメーバ症amebiasis アメーバ症（amebiasis）amebiasis（アメーバ症） ： 症候性の腸管アメーバ症 intestinal amebiasis腸管アメーバ症（intestinal amebiasis） intestinal amebiasis（腸管アメーバ症）・腸管外アメーバ症Extraintestinal amebiasis 腸管外アメーバ症（Extraintestinal amebiasis）Extraintestinal amebiasis（腸管外アメーバ症） （肝膿瘍liver abscess 肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍） を含む）はいずれも、メトロニダゾールまたはチニダゾール tinidazole チニダゾール（tinidazole） tinidazole（チニダゾール） （組織移行性tissue penetration 組織移行性（tissue penetration）tissue penetration（組織移行性） の栄養型を殺す）で治療した後に、必ずパロモマイシンparomomycin パロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン） またはヨードキノール iodoquinol ヨードキノール（iodoquinol） iodoquinol（ヨードキノール） （管腔内intraluminal 管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内） の嚢子を根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） する）を追加する「二段構え」が原則——メトロニダゾール単独では40〜60%で腸管内に嚢子が残存するため。無症候性の嚢子排出者 asymptomatic cyst passers 嚢子排出者（asymptomatic cyst passers） asymptomatic cyst passers（嚢子排出者） にはパロモマイシン paromomycinパロモマイシン（paromomycin） paromomycin（パロモマイシン）・ヨードキノールiodoquinol ヨードキノール（iodoquinol）iodoquinol（ヨードキノール） 等の管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 薬単独で足りる。
• クリプトスポリジウム症Cryptosporidiosis クリプトスポリジウム症（Cryptosporidiosis）Cryptosporidiosis（クリプトスポリジウム症） ： 経口補水療法oral rehydration therapy, ORT 経口補水療法（oral rehydration therapy, ORT）oral rehydration therapy, ORT（経口補水療法） が基本。免疫正常者は自然軽快することが多い。HIV/AIDS患者ではARTによる免疫再構築 immune reconstitution 免疫再構築（immune reconstitution） immune reconstitution（免疫再構築） が最も重要な治療であり、ニタゾキサニドnitazoxanide ニタゾキサニド（nitazoxanide）nitazoxanide（ニタゾキサニド） 併用の有効性はCD4数>50/µLの患者に限られ、高度免疫不全例（CD4数≤50/µL）では明確な有効性が示されていない——ARTなしにニタゾキサニド nitazoxanide ニタゾキサニド（nitazoxanide） nitazoxanide（ニタゾキサニド） 等の抗原虫薬 antiprotozoal agent 抗原虫薬（antiprotozoal agent） antiprotozoal agent（抗原虫薬） のみで治癒させることは困難である。

Blastocystis hominisとの鑑別

Blastocystis hominisはアメーバ類 Amoeba アメーバ類（Amoeba） Amoeba（アメーバ類） に分類され、世界で最も検出頻度の高い寄生原虫の一つだが、病原性そのものが議論の的である点で上記3疾患と一線を画す。下痢・悪心・腹部けいれんを呈することがあるが、無症候の健常者からも高頻度に検出されるため、便からの検出のみで下痢の原因と断定してよいかは慎重な判断を要する。診断はJones培地 Jones' medium Jones培地（Jones' medium） Jones' medium（Jones培地） 培養後のトリクローム染色 Masson trichromeトリクローム染色（Masson trichrome） Masson trichrome（トリクローム染色）、治療（症候性の場合）はメトロニダゾール。

まとめ

• 腸管原虫症intestinal protozoal infections 腸管原虫症（intestinal protozoal infections）intestinal protozoal infections（腸管原虫症） の3代表疾患は、いずれも嚢子/オーシストoocyst オーシスト（oocyst）oocyst（オーシスト） の糞口感染で成立するが、侵襲性の有無と宿主の免疫状態で臨床像が大きく異なる。
• Giardia lambliaは腸壁に侵入せず、脂肪性下痢steatorrhea脂肪性下痢（steatorrhea）steatorrhea（脂肪性下痢）・吸収不良にとどまる（血液・膿は稀）。
• Entamoeba histolyticaは大腸粘膜 colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜） を溶組織性酵素 histolytic enzymes 溶組織性酵素（histolytic enzymes） histolytic enzymes（溶組織性酵素） で破壊し、アメーバ性赤痢amoebic dysentery アメーバ性赤痢（amoebic dysentery）amoebic dysentery（アメーバ性赤痢） から肝右葉 right lobe of the liver 肝右葉（right lobe of the liver） right lobe of the liver（肝右葉） 膿瘍（アンチョビペーストanchovy-paste アンチョビペースト（anchovy-paste）anchovy-paste（アンチョビペースト） 状）を中心とする腸管外アメーバ症 Extraintestinal amebiasis 腸管外アメーバ症（Extraintestinal amebiasis） Extraintestinal amebiasis（腸管外アメーバ症） に進展しうる。非病原性apathogenic 非病原性（apathogenic）apathogenic（非病原性） のE. coliとは成熟嚢子の核数（4個 vs 通常8個）と核の形態で鑑別できるが、形態がまったく同じE. disparとは鏡検では分けられず、赤血球貪食erythrophagocytosis 赤血球貪食（erythrophagocytosis）erythrophagocytosis（赤血球貪食） 像も決め手にならないため、病原性の確定には抗原検査・PCRを用いる¹。
• Cryptosporidium spp.は健常者では自然軽快する水様下痢 Watery Diarrhea 水様下痢（Watery Diarrhea） Watery Diarrhea（水様下痢） だが、AIDSなど高度免疫不全では自己感染 autoinfection 自己感染（autoinfection） autoinfection（自己感染） が制御されず慢性大量下痢消耗症 wasting 消耗症（wasting） wasting（消耗症） となる、AIDS指標疾患の一つ。
• 診断はいずれも便検体の反復採取が基本で、赤血球貪食erythrophagocytosis 赤血球貪食（erythrophagocytosis）erythrophagocytosis（赤血球貪食） 栄養型（アメーバ）、抗酸染色acid-fast staining 抗酸染色（acid-fast staining）acid-fast staining（抗酸染色） オーシスト oocyst オーシスト（oocyst） oocyst（オーシスト） （クリプトスポリジウムCryptosporidiumクリプトスポリジウム（Cryptosporidium）Cryptosporidium（クリプトスポリジウム））、抗原/PCR検査が中心。
• 治療は、アメーバ症amebiasis アメーバ症（amebiasis）amebiasis（アメーバ症） では組織移行薬（メトロニダゾール/チニダゾールtinidazoleチニダゾール（tinidazole）tinidazole（チニダゾール））に必ず管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 薬（パロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン）/ヨードキノールiodoquinolヨードキノール（iodoquinol）iodoquinol（ヨードキノール））を追加し、ジアルジア症giardiasis ジアルジア症（giardiasis）giardiasis（ジアルジア症） ではチニダゾール tinidazoleチニダゾール（tinidazole） tinidazole（チニダゾール）/メトロニダゾール/ニタゾキサニドnitazoxanide ニタゾキサニド（nitazoxanide）nitazoxanide（ニタゾキサニド） のいずれか、クリプトスポリジウム症Cryptosporidiosis クリプトスポリジウム症（Cryptosporidiosis）Cryptosporidiosis（クリプトスポリジウム症） ではHIV/AIDS患者に対するARTによる免疫再構築 immune reconstitution 免疫再構築（immune reconstitution） immune reconstitution（免疫再構築） が治療の中核となる。