原虫感染症―ジアルジア症・トキソプラズマ症・アメーバ症・マラリア

🧠 全体像：原虫感染症 protozoan infection 原虫感染症（protozoan infection） protozoan infection（原虫感染症） は水系感染、食肉・猫、糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）、蚊媒介など感染経路が多様である。渡航地、免疫状態、下痢の性状、臓器病変を手掛かりに検査を選び、発熱した帰国者ではマラリアを最優先で除外する。

主要4疾患

便顕微鏡だけでは病原性E. histolyticaと非病原性 apathogenic 非病原性（apathogenic） apathogenic（非病原性） アメーバを区別できない。E. histolytica・E. dispar・E. moshkovskiiは嚢子・栄養型とも形態が同一で、鑑別には抗原検査かPCRが要る¹。WHOWHO（World Health Organization）も鏡検だけの報告はE. histolytica/dispar/moshkovskii複合体として扱うよう勧めている²。無症候の確定腸管感染 intestinal infection 腸管感染（intestinal infection） intestinal infection（腸管感染） は管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 薬単独、赤痢や肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） は組織移行薬の後に管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 薬を追加して腸管内嚢子を除く。

⚠️ メトロニダゾールで終わらせない。 組織移行性tissue penetration 組織移行性（tissue penetration）tissue penetration（組織移行性） のニトロイミダゾール系 nitroimidazoles ニトロイミダゾール系（nitroimidazoles） nitroimidazoles（ニトロイミダゾール系） は腸管腔 intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen） intestinal lumen（腸管腔） 内の嚢子を残すため、経口では吸収されず腸管内だけに効くパロモマイシン paromomycin パロモマイシン（paromomycin） paromomycin（パロモマイシン） などの管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 薬を必ず後続させる³。ここを省くと再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） と排出（他者への感染源化）が続く。

マラリアは救急疾患

flowchart TD
    A["流行地帰国後の発熱"] --> B["直ちに厚層・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thin smear'>薄層塗抹</span>＋迅速検査"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe features'>重症所見</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperparasitemia'>高度寄生虫血症</span>"}
    C -->|"あり"| D["静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artesunate'>アルテスネート</span>を緊急開始"]
    C -->|"なし"| E["種・地域別の有効な経口レジメン"]
    B --> F{"初回陰性でも疑いが高い"}
    F -->|"はい"| G["12〜24時間ごとに計3回まで塗抹反復"]

周期的発熱がなくても否定できない。意識障害、ショック、重症貧血、腎障害、ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）、低血糖、高寄生虫血症 parasitemia 寄生虫血症（parasitemia） parasitemia（寄生虫血症） などは重症マラリア severe malaria 重症マラリア（severe malaria） severe malaria（重症マラリア） として全菌種で静注アルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） を用い、その後に完全な経口レジメンを続ける。P. vivax／P. ovaleでは再発予防にプリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）またはタフェノキンを使うが、事前にG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）活性を確認し、妊娠などの禁忌を除外する。

⚠️ 重症例でアルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） がキニーネ quinine キニーネ（quinine） quinine（キニーネ） に優るのは、生存で示された差である。 アフリカ9か国の小児5425例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したAQUAMAT試験で、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） は静注アルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） 群8.5%対静注キニーネ quinine キニーネ（quinine） quinine（キニーネ） 群10.9%（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.75）だった⁴。WHOは静注アルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） を重症マラリア severe malaria 重症マラリア（severe malaria） severe malaria（重症マラリア） の第一選択とし、2.4 mg/kg（体重20 kg未満の小児は3 mg/kg）を0・12・24時間後、以後は経口へ切り替えられるまで1日1回投与する⁵。米国でも静注キニジン quinidine キニジン（quinidine） quinidine（キニジン） の製造中止を受け、2019年にアルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） が第一選択へ切り替わった⁶。

💡 アルテスネートartesunate アルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート） を打ったら退院後も血算を追う。 治療後遅発性溶血post-artesunate delayed hemolysis 治療後遅発性溶血（post-artesunate delayed hemolysis）post-artesunate delayed hemolysis（治療後遅発性溶血） （PADH）は非免疫の渡航者で最大50%に達し、その半数超が輸血を要した（流行地のアフリカ小児では5%）。発症は治療開始後7〜30日と遅く、退院後に週1回の血算・ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）・LDHLDH（lactate dehydrogenase）で追う⁷。

⚠️ 迅速診断キットrapid diagnostic kit 迅速診断キット（rapid diagnostic kit）rapid diagnostic kit（迅速診断キット） の陰性は「マラリアなし」ではない。 広く使われるHRP2HRP2（histidine-rich protein 2）抗原キットは、pfhrp2／pfhrp3遺伝子を欠失したP. falciparumを検出できない。欠失の統合有病率 pooled prevalence 統合有病率（pooled prevalence） pooled prevalence（統合有病率） は米州35%、アフリカ9%、アジア3%で、エチオピア・エリトリア・ペルー・コロンビアの一部では80%を超える。欠失率が5%以上の地域ではpLDH系または混合抗原のキットへ移行することが勧められている⁸。だからこそ塗抹の反復が必要で、キット陰性だけで検査を打ち切らない。

免疫不全と予防

トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） IgG陽性でCD4 <100/µLのHIVHIV（human immunodeficiency virus）患者にはTMP-SMX一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） を行う⁹。予防はARTでCD4 >200/µLが3か月以上かつHIV RNARNA（ribonucleic acid）が検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満に維持されて初めて中止でき、CD4が100/µL未満へ戻れば再開する。トキソプラズマ症toxoplasmosis トキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症） はいまも先進国のHIV/AIDSにおける代表的な日和見感染で、AIDS患者の巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） 脳病変の最多原因である¹⁰。妊娠中の初感染は胎児障害を起こし得るため専門評価する。先天性トキソプラズマ症congenital toxoplasmosis 先天性トキソプラズマ症（congenital toxoplasmosis）congenital toxoplasmosis（先天性トキソプラズマ症） の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） は脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）・水頭症・脳内石灰化intracranial calcification脳内石灰化（intracranial calcification）intracranial calcification（脳内石灰化）で、精神発達遅滞intellectual disability 精神発達遅滞（intellectual disability）intellectual disability（精神発達遅滞） や難聴は三徴そのものには含まれない¹¹。安全な水・食肉加熱、蚊対策、渡航先別のマラリア予防 malaria prophylaxis マラリア予防（malaria prophylaxis） malaria prophylaxis（マラリア予防） 内服を徹底する。

まとめ

• 脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） はGiardia、血性下痢・肝膿瘍liver abscess 肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍） はアメーバ、AIDSのリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） 病変はトキソプラズマ Toxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma） Toxoplasma（トキソプラズマ） を考える。
• 侵襲性アメーバ症 amebiasis アメーバ症（amebiasis） amebiasis（アメーバ症） では組織移行薬だけで終えず管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 薬を追加する。
• 流行地帰国後の発熱は周期性を待たず、直ちにマラリア検査と重症度評価を行う。