マラリア

🧠 全体像：マラリアは「肝臓期（無症状の増殖）→赤血球期 Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle） Erythrocytic cycle（赤血球期） （発熱発作febrile attack 発熱発作（febrile attack）febrile attack（発熱発作） の原因）→蚊内期（伝播）」という3幕構成の生活環で読む。発熱発作febrile attack 発熱発作（febrile attack）febrile attack（発熱発作） は感染赤血球 infected erythrocyte 感染赤血球（infected erythrocyte） infected erythrocyte（感染赤血球） が破裂する瞬間に一致し、その周期が原虫種を見分ける指紋 fingerprints 指紋（fingerprints） fingerprints（指紋） になる。P. vivax・P. ovaleだけが持つ肝臓内の休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）は治療後何ヶ月〜何年も経ってからの再発の原因になり、P. falciparumは最も致死率が高く薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） も広範——この2点さえ押さえれば、診断（塗抹の役割分担）と治療（病期別・耐性状況別の薬剤選択）の理屈が一気につながる。

病原体と生活環

蚊（ハマダラカAnopheles mosquitoハマダラカ（Anopheles mosquito）Anopheles mosquito（ハマダラカ）、Anopheles属）を媒介動物・終宿主とし、ヒトを中間宿主とする血球寄生虫感染 parasitic infections 寄生虫感染（parasitic infections） parasitic infections（寄生虫感染） 症。輸血・経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） でも伝播しうる。

flowchart TD
  A["蚊の刺咬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sporozoites'>スポロゾイト</span>注入"] --> B["肝細胞に感染（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Exo-erythrocytic cycle'>肝外赤血球期</span>）"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic schizont'>肝シゾント</span>形成→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='merozoite'>メロゾイト</span>放出"]
  B -.->|"P. vivax/ovaleのみ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnozoite'>休眠体</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='in the hepatocyte'>肝細胞内</span>に長期潜伏"]
  C --> E["赤血球に感染"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ring form'>輪状体</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mature trophozoite'>成熟栄養型</span>"]
  F --> G["赤血球破裂<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile attack'>発熱発作</span>）"]
  G --> E
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gametogenesis'>配偶子形成</span>"]
  H --> I["蚊が吸血し配偶子を摂取→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zygote'>接合子</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oocyst'>オーシスト</span>"]
  I --> A
  D -.->|"数か月〜数年後に再活性化"| C

💡 P. vivaxとP. ovaleだけが肝細胞内 in the hepatocyte 肝細胞内（in the hepatocyte） in the hepatocyte（肝細胞内） に休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） を残す。 治療で赤血球期 Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle） Erythrocytic cycle（赤血球期） を一掃しても休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） は生き残るため、一見治癒したように見えて数か月〜数年後に再発する——これを叩けるのはプリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）（またはタフェノキン）のみという臨床的帰結を生む。

種の比較

⭐ 潜伏期はほとんどの場合7〜30日に収まり、短い側はP. falciparum、長い側はP. malariaeに最も多い²。四日熱quartan fever 四日熱（quartan fever）quartan fever（四日熱） マラリアの潜伏期は株による幅が大きく、蚊による伝播実験では寄生虫が厚層塗抹 thick smear 厚層塗抹（thick smear） thick smear（厚層塗抹） に初めて現れるまでの期間が16〜59日（報告値の多くは23〜37日）、症状発現までは18〜29日と報告されている¹。⚠️ 抗マラリア薬antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug）antimalarial drug（抗マラリア薬） の予防内服 antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（予防内服） をしていた渡航者では発症が数週〜数か月遅れることがあり、流行地を離れてからの発熱でも疑いを下げてはならない——過去12か月の渡航歴を必ず確認する²。

⭐ 東南アジアを中心に、サルを自然宿主 natural host 自然宿主（natural host） natural host（自然宿主） とする人獣共通感染症としてP. knowlesi（5番目の種）のヒト感染例も報告されている。

臨床像

赤血球が破裂するとマラリア発作malarial paroxysmマラリア発作（malarial paroxysm）malarial paroxysm（マラリア発作）が起こる（感染後約2週間で発症）。約15分間の悪寒・戦慄の後に高熱が続き、発作は6〜10時間持続、48〜72時間ごとに反復する。ただし周期的発熱がなくても否定できない。

⚠️ P. falciparumは以下の致死的合併症を来しうる。

• 脳マラリアcerebral malaria脳マラリア（cerebral malaria）cerebral malaria（脳マラリア）：感染赤血球 infected erythrocyte 感染赤血球（infected erythrocyte） infected erythrocyte（感染赤血球） が脳毛細血管を閉塞する
• 重度の貧血、血小板減少
• 黒水熱blackwater fever 黒水熱（blackwater fever）blackwater fever（黒水熱） （ヘモグロビン尿hemoglobinuria ヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿） 症）：大量の赤血球破壊 red cell destruction 赤血球破壊（red cell destruction） red cell destruction（赤血球破壊） によりヘモグロビンが尿中に排出され尿が黒褐色になる
• 腎障害、肺水腫／ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）、低血糖、肝脾腫・黄疸、ショック

診断

• 血液塗抹blood smear 血液塗抹（blood smear）blood smear（血液塗抹） 標本（発作と発作の間に採血、6時間ごと計3回までを目安に反復）
  • 厚層塗抹thick smear厚層塗抹（thick smear）thick smear（厚層塗抹）：感染の有無をスクリーニング
  • 薄層塗抹thin smear薄層塗抹（thin smear）thin smear（薄層塗抹）：ギムザ染色 Giemsa stain ギムザ染色（Giemsa stain） Giemsa stain（ギムザ染色） で種を同定（P. falciparumは1個の赤血球内に複数の輪状体 ring form 輪状体（ring form） ring form（輪状体） がみられるのが特徴的）
• 迅速診断検査rapid diagnostic test 迅速診断検査（rapid diagnostic test）rapid diagnostic test（迅速診断検査） （RDTRDT, rapid diagnostic test）、PCRPCR（polymerase chain reaction）、血清学（間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法））も併用する。

flowchart TD
    A["流行地帰国後の発熱"] --> B["直ちに厚層・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thin smear'>薄層塗抹</span>＋迅速検査"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe features'>重症所見</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperparasitemia'>高度寄生虫血症</span>"}
    C -->|"あり"| D["静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artesunate'>アルテスネート</span>を緊急開始"]
    C -->|"なし"| E["種・地域別の有効な経口レジメン"]
    B --> F{"初回陰性でも疑いが高い"}
    F -->|"はい"| G["12〜24時間ごとに計3回まで塗抹反復"]

💡 厚層塗抹thick smear 厚層塗抹（thick smear）thick smear（厚層塗抹） は「感染しているか」のスクリーニング、薄層塗抹thin smear 薄層塗抹（thin smear）thin smear（薄層塗抹） は「どの種か」の同定——役割分担で覚える。流行地帰国後の発熱では周期性を待たず直ちにマラリア検査を行う救急疾患である。

治療

⚠️ P. falciparumに対するクロロキン耐性 chloroquine resistance クロロキン耐性（chloroquine resistance） chloroquine resistance（クロロキン耐性） は世界的に広範囲へ拡大しており、もはや第一選択にならない。 WHOWHO（World Health Organization）はすべてのP. falciparum感染（および耐性が確認された地域のP. vivax）にアルテミシニン系artemisinins アルテミシニン系（artemisinins）artemisinins（アルテミシニン系） 併用療法（例：アルテメテルartemetherアルテメテル（artemether）artemether（アルテメテル）＋ルメファントリンlumefantrineルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン））を第一選択として推奨している。

• 赤血球期Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期） （メロゾイトmerozoiteメロゾイト（merozoite）merozoite（メロゾイト））：P. falciparumはACTが第一選択。P. vivax・P. ovaleは、パプアニューギニア・インドネシア以外で感染した単独感染と確認できればクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） （またはヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン））が推奨される。
• ⚠️ 四日熱quartan fever 四日熱（quartan fever）quartan fever（四日熱） マラリアとP. knowlesiでクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） を選べるのは、単独感染をできればPCRで確認できた場合に限られる。 両種は血液塗抹 blood smear 血液塗抹（blood smear） blood smear（血液塗抹） でP. falciparumと見分けにくいため、種を確認できないまま「クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） でよい種」として扱うと、致死的になりうる熱帯熱マラリアを取りこぼす。確認できなければP. falciparumの存在を想定し、クロロキン耐性chloroquine resistance クロロキン耐性（chloroquine resistance）chloroquine resistance（クロロキン耐性） 熱帯熱マラリア用のレジメン（これは四日熱 quartan fever 四日熱（quartan fever） quartan fever（四日熱） マラリアにもそのまま使える）で治療する。P. knowlesiは急速に重症化しうるため、速やかな治療開始と入院下での経過確認が求められる³。
• 休眠体hypnozoite 休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体） （肝臓内）：プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）（またはタフェノキン）のみが有効——投与前にG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）活性を確認し、妊娠などの禁忌を除外する。
• 重症マラリアsevere malaria重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア）（意識障害、ショック、重症貧血、腎障害、ARDS、低血糖、高寄生虫血症 parasitemia 寄生虫血症（parasitemia） parasitemia（寄生虫血症） など）：全菌種で静注（または筋注）アルテスネート artesunateアルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート）を緊急開始し、少なくとも24時間、内服できるようになるまで続けてから、ACT 3日間で治療を完了する。⁴

予防

• ワクチン：WHOは2021年に世界初のマラリアワクチンRTS,S/AS01を、2023年に2種類目のR21/Matrix-Mを推奨した。現行の推奨は、流行地に住む小児の熱帯熱マラリア予防 malaria prophylaxis マラリア予防（malaria prophylaxis） malaria prophylaxis（マラリア予防） に用い、中〜高度伝播地域（熱帯熱マラリア原虫 Plasmodium マラリア原虫（Plasmodium） Plasmodium（マラリア原虫） の保有率10%超、または年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が人口1000人あたり250超が目安）を優先するもので、低伝播地域への拡大も各国の判断で検討できる。生後5か月から4回接種し、4回目は3回目の6〜18か月後に行う。⁴
• 化学予防chemoprophylaxis化学予防（chemoprophylaxis）chemoprophylaxis（化学予防）：渡航先の耐性状況に応じてメフロキンmefloquineメフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン）、ドキシサイクリンなどを用いる（クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） 感受性地域ではクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） も選択肢）。
• 蚊帳・防虫剤などの蚊対策。

💡 鎌状赤血球症やサラセミア Thalassemias サラセミア（Thalassemias） Thalassemias（サラセミア） はマラリアに対する耐性を与える。 赤血球の性状変化により原虫が増殖しにくくなるためで、流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） でこれらの遺伝性疾患の保因者頻度 carrier frequency 保因者頻度（carrier frequency） carrier frequency（保因者頻度） が高い理由の一つとされる。

まとめ

• マラリア原虫Plasmodium マラリア原虫（Plasmodium）Plasmodium（マラリア原虫） は蚊（終宿主）とヒト（中間宿主）を行き来する生活環を持ち、肝外赤血球期Exo-erythrocytic cycle 肝外赤血球期（Exo-erythrocytic cycle）Exo-erythrocytic cycle（肝外赤血球期） （無症状）→赤血球期 Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle） Erythrocytic cycle（赤血球期） （発熱発作febrile attack発熱発作（febrile attack）febrile attack（発熱発作））→ガメトゴニー gametogony ガメトゴニー（gametogony） gametogony（ガメトゴニー） （蚊への伝播）の3段階で整理できる。
• P. vivax・P. ovaleは肝細胞内 in the hepatocyte 肝細胞内（in the hepatocyte） in the hepatocyte（肝細胞内） に休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） を残し数か月〜数年後の再発の原因となる——治療にはプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） が必須（G6PD確認後）。
• P. falciparumは最重症種で、クロロキン耐性chloroquine resistance クロロキン耐性（chloroquine resistance）chloroquine resistance（クロロキン耐性） が広範なためACTが第一選択、脳マラリアcerebral malaria脳マラリア（cerebral malaria）cerebral malaria（脳マラリア）・黒水熱blackwater fever黒水熱（blackwater fever）blackwater fever（黒水熱）・ARDS・腎障害などの致死的合併症を起こしうる。
• 診断は厚層塗抹 thick smear 厚層塗抹（thick smear） thick smear（厚層塗抹） （感染確認）＋薄層塗抹 thin smear 薄層塗抹（thin smear） thin smear（薄層塗抹） （種同定）が基本で、流行地帰国後の発熱は周期性を待たず直ちに検査する。
• 重症例には菌種を問わず静注アルテスネート artesunateアルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート）、予防には流行地の小児へのRTS,S/R21ワクチン（中〜高度伝播地域を優先）と、渡航者への渡航先別の化学予防 chemoprophylaxis 化学予防（chemoprophylaxis） chemoprophylaxis（化学予防） 薬を用いる。