アルテスネート

🧠 全体像：アルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） はキニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）・キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）が長らく占めていた「重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） の第一選択」の座を、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の結果によって奪い取った薬である。アルテミシニン系artemisininsアルテミシニン系（artemisinins）artemisinins（アルテミシニン系）という化学構造そのものが特徴的で、他系統の抗マラリア薬 antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug） antimalarial drug（抗マラリア薬） より圧倒的に速く寄生虫血症 parasitemia 寄生虫血症（parasitemia） parasitemia（寄生虫血症） を下げる。その代償として、治療してから1〜数週間後に遅れて現れる治療後遅発性溶血post-artesunate delayed hemolysis 治療後遅発性溶血（post-artesunate delayed hemolysis）post-artesunate delayed hemolysis（治療後遅発性溶血） （PADH）という、他の抗マラリア薬 antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug） antimalarial drug（抗マラリア薬） にはあまり見られない独特の合併症を持つ。「治療は終わったのに、なぜか後から溶血する」という時間差が最大の学習ポイントになる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） には静注アルテスネート intravenous artesunate静注アルテスネート（intravenous artesunate） intravenous artesunate（静注アルテスネート）」という序列は、キニーネquinine キニーネ（quinine）quinine（キニーネ） 時代からの世界的な転換の結果である。 SEAQUAMAT試験（東南アジアの成人）・AQUAMAT試験（アフリカの小児）という大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） でアルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） がキニーネ quinine キニーネ（quinine） quinine（キニーネ） より死亡率を有意に低下させることが示され、WHOガイドラインの第一選択が入れ替わった。米国でも、重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） の標準治療だった静注キニジン quinidine キニジン（quinidine） quinidine（キニジン） の唯一の製造元が製造を中止し、在庫の有効期限の2019年3月末で供給が途絶えたことを受け、2019年4月1日からCDCの拡大アクセス expanded access 拡大アクセス（expanded access） expanded access（拡大アクセス） 治験薬 investigational drug 治験薬（investigational drug） investigational drug（治験薬） 制度を通じた静注アルテスネート intravenous artesunate 静注アルテスネート（intravenous artesunate） intravenous artesunate（静注アルテスネート） が第一選択に位置づけられ¹、2020年には静注アルテスネート intravenous artesunate 静注アルテスネート（intravenous artesunate） intravenous artesunate（静注アルテスネート） 製剤そのものがFDAに正式承認された（適応は成人・小児の重症マラリア severe malaria 重症マラリア（severe malaria） severe malaria（重症マラリア） の初期治療）²。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artesunate'>アルテスネート</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artemisinin'>アルテミシニン</span>誘導体）が<br>赤血球内寄生虫に取り込まれる"] --> B["寄生虫が消化したヘモグロビン由来の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='free heme'>遊離ヘム</span>（Fe2+）が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoperoxide'>エンドペルオキシド</span>結合を活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive oxygen species'>活性酸素</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkylation'>アルキル化</span>ラジカルが大量発生"]
    C --> D["寄生虫のタンパク質・膜構造を<br>非特異的に障害し急速に殺滅"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parasitemia'>寄生虫血症</span>が数時間〜1日単位で急速に低下"]
    F["脾臓が死滅した寄生虫を<br>赤血球から除去する（ピッティング）"] --> G["寄生虫を除去された赤血球は<br>縮小し構造的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='completeness'>完全性</span>が損なわれる"]
    G --> H["寿命が7〜21日に短縮した赤血球が<br>数日〜数週間かけて崩壊"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-artesunate delayed hemolysis'>治療後遅発性溶血</span>（PADH）<br>——治療終了後1〜4週間で発症"]

💡 殺虫の速さそのものがPADHの原因になるという逆説 paradox逆説（paradox） paradox（逆説）。 アルテスネートartesunate アルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート） は寄生虫を殺す速度が非常に速いため、脾臓が「中身が死んだが殻は残った赤血球」を大量に処理する必要に迫られる（ピッティング現象）。この処理を受けた赤血球は寿命が短縮しており、治療が終わって寄生虫血症 parasitemia 寄生虫血症（parasitemia） parasitemia（寄生虫血症） が消失した後になって初めて崩壊し、遅れて溶血として顕在化する³。

適応

用法・用量

2.4 mg/kgを静注（または筋注）で投与0時間・12時間後・24時間後に行い、以後は経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） に切り替え可能になるまで1日1回投与を継続する²。体重20 kg未満の小児は3 mg/kgとし、より大きな小児・成人（2.4 mg/kg）と同等の薬物曝露 drug exposure 薬物曝露（drug exposure） drug exposure（薬物曝露） を確保する⁴。これはWHOの推奨で、米国CDCは年齢を問わず1回2.4 mg/kgとしている（FDAの薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） モデル解析に基づく）⁵。非経口投与parenteral administration 非経口投与（parenteral administration）parenteral administration（非経口投与） は最低24時間続けるのが原則で、その後、経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） に耐えられるようになった時点でACTによる治療で完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） する（WHOは3日間。米国CDCはアルテメテル artemetherアルテメテル（artemether） artemether（アルテメテル）・ルメファントリンlumefantrine ルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン） を使うなら5日間）⁴⁵。欧州の製品情報 Artesunate Amivas 製品情報（Artesunate Amivas） Artesunate Amivas（製品情報） は出生から18歳未満まで年齢・体重を問わず2.4 mg/kgで、3 mg/kgの区分を置かない⁶。つまり20 kg未満の小児に3 mg/kgを使うのはWHOの推奨で、米国・欧州は2.4 mg/kgである。実際の用量・投与間隔dosing interval 投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

⚠️ 日本には承認された注射薬がない可能性が高い。 2018年の国立感染症研究所の記事は、WHOが推奨するアルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） 注射薬は日本では入手困難で、研究班が管理するキニーネ quinine キニーネ（quinine） quinine（キニーネ） 注射薬が選択肢だと述べている⁷。2018年時点の記述であり、現在の承認・供給状況は本ノートでは確認できていない。

禁忌・注意

• ⚠️ 治療後遅発性溶血post-artesunate delayed hemolysis 治療後遅発性溶血（post-artesunate delayed hemolysis）post-artesunate delayed hemolysis（治療後遅発性溶血） （PADH）：治療開始後7〜30日という時間差で発症するため、退院後も見落とされやすい。非免疫者（非流行地からの渡航者など）で頻度が高く、報告により最大50%に達する一方、流行地のアフリカ小児では約5%にとどまる——同じ薬でも母集団によって頻度がまったく違う³
• ⚠️ 治療完了後もフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） 検査が必要。 米国添付文書は治療後4週間²、欧州の製品情報は投与開始後4週間の溶血性貧血のモニタリングを求め（免疫性溶血が疑われれば直接抗グロブリン試験 direct antiglobulin test, DAT 直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT） direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験） を検討）⁶、退院後は週1回程度のヘモグロビン・LDH・ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） の測定が推奨される³
• 禁忌：米国はアナフィラキシーなど、アルテスネートartesunate アルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート） に対する重篤な過敏症の既往²。欧州はアルテスネート artesunate アルテスネート（artesunate） artesunate（アルテスネート） や他のアルテミシニン系 artemisinins アルテミシニン系（artemisinins） artemisinins（アルテミシニン系） 抗マラリア薬 antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug） antimalarial drug（抗マラリア薬） への過敏症全般で、範囲がやや広い⁶
• この薬に枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） は無い。 治療後溶血性貧血は警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・使用上の注意の項に記載されている²
• G6PD欠損症G6PD deficiency G6PD欠損症（G6PD deficiency）G6PD deficiency（G6PD欠損症） では他の酸化ストレス oxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress） oxidative stress（酸化ストレス） を与える薬剤と同様、溶血のリスクに注意する

副作用

まとめ

• アルテミシニン系artemisinins アルテミシニン系（artemisinins）artemisinins（アルテミシニン系） の静注抗マラリア薬 antimalarial drug抗マラリア薬（antimalarial drug） antimalarial drug（抗マラリア薬）。重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） の世界標準第一選択（WHO推奨）で、キニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）・キニジンquinidine キニジン（quinidine）quinidine（キニジン） より死亡率を有意に低下させることが大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） で示されている。
• 遊離ヘムfree heme 遊離ヘム（free heme）free heme（遊離ヘム） によるエンドペルオキシド endoperoxide エンドペルオキシド（endoperoxide） endoperoxide（エンドペルオキシド） 活性化で活性酸素 reactive oxygen species 活性酸素（reactive oxygen species） reactive oxygen species（活性酸素） を発生させ、寄生虫を非特異的かつ急速に殺滅する。
• 治療後遅発性溶血post-artesunate delayed hemolysis 治療後遅発性溶血（post-artesunate delayed hemolysis）post-artesunate delayed hemolysis（治療後遅発性溶血） （PADH）が最大の注意点——脾臓のピッティング現象により寿命の短縮した赤血球が、治療終了後1〜4週間という時間差で崩壊し溶血する。
• 標準用量は2.4 mg/kg（WHOは20kg未満の小児に3 mg/kg、米国は2.4 mg/kg）を投与0・12・24時間後、以後1日1回。経口移行後はACTに切り替える。
• 治療完了後も数週間、ヘモグロビン・LDH・ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） によるフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） が推奨される。