乳酸脱水素酵素

🧠 全体像：乳酸脱水素酵素 lactate dehydrogenase, LDH 乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH） lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素） （LDHLDH, lactate dehydrogenase）は多くの組織の細胞内にある酵素で、血中高値は「どこかで細胞が傷害・崩壊している」ことを示すが、臓器も病名も特定しない。検体内溶血in vitro hemolysis 検体内溶血（in vitro hemolysis）in vitro hemolysis（検体内溶血） だけでも偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） になるため、値そのものより検体品質、臓器特異的organ-specific 臓器特異的（organ-specific）organ-specific（臓器特異的） 検査、臨床像、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） を組み合わせて読む。

何を測っているか

LDHはNAD⁺/NADHを補酵素 coenzyme 補酵素（coenzyme） coenzyme（補酵素） として、乳酸とピルビン酸の可逆反応を触媒する。血清・血漿検査では酵素量そのものではなく、一定条件下の総酵素活性total enzyme activity総酵素活性（total enzyme activity）total enzyme activity（総酵素活性）を主にU/Lで測定する。

flowchart TD
    A["各組織の細胞内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>"] --> B["細胞傷害・壊死・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell turnover'>細胞回転</span>"]
    B --> C["血中へ放出"]
    C --> D["総<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>活性上昇"]
    E["採血・搬送中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red cell destruction'>赤血球破壊</span>"] --> D
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ-specific'>臓器特異的</span>検査と臨床像で由来を絞る"]

乳酸は代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） の濃度で、LDHはその反応を担う酵素活性である。名称は似るが、乳酸値lactate level 乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値） の代わりにLDHを測って組織低酸素 tissue hypoxia 組織低酸素（tissue hypoxia） tissue hypoxia（組織低酸素） を判定することはできない。

アイソザイム

古典的なLDHはH・Mの2種のサブユニットからなる四量体 tetramer 四量体（tetramer） tetramer（四量体） で、組合せによりLDH-1〜LDH-5の5分画を作る。総LDHはこれらをまとめて測る。

分布は重なり、病態・測定法でも変わる。現在は心筋トロポニン cardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin） cardiac troponin（心筋トロポニン）、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）、CKCK（creatine kinase）、画像など、より臓器特異性 Organ-specific 臓器特異性（Organ-specific） Organ-specific（臓器特異性） の高い検査が優先されるため、アイソザイムisoenzyme アイソザイム（isoenzyme）isoenzyme（アイソザイム） 分画は限られた場面で補助的に用いる。

基準値と単位

基準範囲reference range 基準範囲（reference range）reference range（基準範囲） は測定温度、反応方向、試薬、装置、対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団） で変わる。IFCC法IFCC method IFCC法（IFCC method）IFCC method（IFCC法） にトレーサブルな測定でも施設差があるため、報告書に記載された同一施設・同一法の基準範囲 reference range基準範囲（reference range） reference range（基準範囲）を用いる。異なる施設の数値を単純比較しない。

低値は通常、単独では臨床的意義に乏しい。まれな遺伝性LDH欠損 hereditary LDH deficiency 遺伝性LDH欠損（hereditary LDH deficiency） hereditary LDH deficiency（遺伝性LDH欠損） などを、血清総LDHの軽度低値だけから推定しない。

高値の意味

LDH上昇の原因は一つとは限らない。悪性腫瘍患者でも感染、肝障害、溶血、筋障害が重なり得るため、「腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） 上昇」と短絡しない。

溶血を読む

赤血球内にはLDHが多いため、体内の溶血でも採血管内の溶血でも値が上がる。両者の区別が解釈の核心になる。

⚠️ 検体が溶血している場合、装置・施設が定める干渉限界に従い再採血する。補正式で値を推定しない。一方、臨床的な血管内溶血 intravascular hemolysis 血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血） が疑われる患者では、検体溶血を理由に病態まで否定せず、適切な再採血と溶血評価を並行する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>高値"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemolysis index'>溶血指数</span>・採血条件に問題があるか"}
    B -->|"ある"| C["適切に再採血"]
    B -->|"ない"| D["症状・診察と他検査を確認"]
    C --> D
    D --> E{"溶血所見がそろうか"}
    E -->|"そろう"| F["体内溶血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineffective erythropoiesis'>無効造血</span>を区別"]
    E -->|"乏しい"| G{"肝・筋・肺・腫瘍の手掛かりがあるか"}
    G -->|"ある"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ-specific'>臓器特異的</span>検査・画像で評価"]
    G -->|"ない"| I["推移を確認し、隠れた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織傷害</span>を再検討"]
    F --> J["原因治療後の推移を追う"]
    H --> J

巨赤芽球性造血megaloblastic hematopoiesis 巨赤芽球性造血（megaloblastic hematopoiesis）megaloblastic hematopoiesis（巨赤芽球性造血） では骨髄内 Intraosseous 骨髄内（Intraosseous） Intraosseous（骨髄内） で前駆細胞が壊れるためLDHと間接ビリルビン indirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin） indirect bilirubin（間接ビリルビン） が高くても、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）は貧血の程度に見合って増えないことがある。末梢血管内溶血との区別に、塗抹、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）、網赤血球反応reticulocyte response 網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応） を組み合わせる。

腫瘍診療での位置づけ

一部のリンパ腫・白血病・固形腫瘍では、LDHは腫瘍量 tumor burden腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量）、細胞回転cell turnover細胞回転（cell turnover）cell turnover（細胞回転）、予後層別化risk stratification 予後層別化（risk stratification）risk stratification（予後層別化） の補助になる。皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) 皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫） でも高値は進行例の不良予後因子の一つだが、TNMB病期TNMB stageTNMB病期（TNMB stage）TNMB stage（TNMB病期）、皮膚・リンパ節・血液・内臓評価を置き換えない。

治療開始後の急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） で腫瘍崩壊を疑う場合も、LDH単独では診断しない。カリウム、尿酸、カルシウム、腎機能、リンを同時に評価する。

測定上の注意と経時変化

• 採血後の血球分離遅延や未分離血の保存条件により、LDHが人工的に上昇し得る。
• 激しい運動、筋肉内注射intramuscular injection筋肉内注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉内注射）、外傷は筋由来の上昇要因になる。
• 総LDHの単回値より、同じ測定法での方向性と変化速度を見る。
• 治療反応の判定は、疾患ごとに検証された基準、画像、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と組み合わせる。

⭐ 終末補体C5阻害薬 C5 inhibitor C5阻害薬（C5 inhibitor） C5 inhibitor（C5阻害薬） では、LDHが投与量・投与継続の判断そのものに使われる。 エクリズマブeculizumabエクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ）・ラブリズマブravulizumabラブリズマブ（ravulizumab）ravulizumab（ラブリズマブ）の添付文書は、発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症）で血清LDHにより血管内溶血 intravascular hemolysis 血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血） を追い、非典型溶血性尿毒症症候群atypical hemolytic uremic syndrome非典型溶血性尿毒症症候群（atypical hemolytic uremic syndrome）atypical hemolytic uremic syndrome（非典型溶血性尿毒症症候群）では血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・血清クレアチニンと併せて血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） を追うよう求めている。日本の電子添文は両剤とも初回投与2週後までにLDH活性の低下が無ければ投与継続の要否を検討するとし、LDHを効果判定の期限つきの物差しとして使う¹²。⚠️ 中止後は逆向きの指標になる。 中止後の血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） は、ベースラインまたは治療中の最低値からのLDHの25%以上の上昇という変化率で拾うので、投与前の値を控えておかないと判定できない³。

⭐ C3阻害薬・第二経路alternative pathway 第二経路（alternative pathway）alternative pathway（第二経路） 阻害薬でも、LDHは用量変更と中止後の観察の物差しになる。 ペグセタコプランpegcetacoplanペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン）の米国添付文書とEUEU（European Union）のSmPCは、LDHが正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） の2倍を超える場合に週2回から3日に1回へ投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） を変更でき、増量後は少なくとも4週間LDHを週2回測定するとしている（日本の電子添文は同じ変更を「十分な効果が得られない場合」と書き、LDHの数値基準を置いていない）⁴⁵⁶。⚠️ この用量変更は発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症）の規定である——EUのSmPCは小見出しが逐語 Dose adjustment in PNH、米国は 2.2 Recommended Dosage - PNH の中にあり、同じ薬のC3腎症 C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy） C3 glomerulopathy（C3腎症）・一次性免疫複合体型 immune complex-mediated (type III) 免疫複合体型（immune complex-mediated (type III)） immune complex-mediated (type III)（免疫複合体型） 膜性増殖性糸球体腎炎 membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN 膜性増殖性糸球体腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN） membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN（膜性増殖性糸球体腎炎） の用法にはLDH基準の用量変更が置かれていない（EUはむしろ「慢性疾患であり臨床的に必要でない限り中止を推奨しない」と別の書き方をする）⁵⁴。イプタコパンiptacopanイプタコパン（iptacopan）iptacopan（イプタコパン）のEU SmPC 4.4も、発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH 発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症） では溶血の徴候をLDHの測定を含めて定期的に監視するよう求める⁷。⚠️ 中止後にLDHを追う期間は薬ごとに違う——ペグセタコプラン pegcetacoplan ペグセタコプラン（pegcetacoplan） pegcetacoplan（ペグセタコプラン） は最低8週間、イプタコパンiptacopan イプタコパン（iptacopan）iptacopan（イプタコパン） は最低2週間で、いずれもPNHの適応の項に置かれた規定である⁴⁷。

⚠️ 同じ「LDHで追う」でも、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 文書がどこまで書いているかは薬で違う。 古典経路classical pathway 古典経路（classical pathway）classical pathway（古典経路） のC1sC1s（complement C1s）を阻害するスチムリマブsutimlimabスチムリマブ（sutimlimab）sutimlimab（スチムリマブ）（寒冷凝集素症cold agglutinin disease寒冷凝集素症（cold agglutinin disease）cold agglutinin disease（寒冷凝集素症））で LDH を名指ししているのは米国添付文書5.4だけで、しかも投与中の定期監視ではなく中断したときの溶血再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） の徴候の例示である（逐語は “elevated levels of total bilirubin or lactate dehydrogenase (LDH) accompanied by a decrease in hemoglobin”）⁸。EUの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は中止後に「溶血の徴候・症状」を監視するとまでしか書かず検査項目を挙げず、日本の電子添文にはLDHの語が現れない。⭐ 「どの検査で追うか」が文書に書かれていないことは、「追わなくてよい」ではない——ここでは各国の記載の濃淡であって、臨床での溶血の追い方が国で違うという意味ではない。

まとめ

• LDHは広範な組織に存在する細胞傷害の非特異的指標である。
• 高値ではまず検体内溶血 in vitro hemolysis 検体内溶血（in vitro hemolysis） in vitro hemolysis（検体内溶血） を確認し、体内溶血と区別する。
• アイソザイムisoenzyme アイソザイム（isoenzyme）isoenzyme（アイソザイム） は由来推定を補助するが、組織分布tissue distribution 組織分布（tissue distribution）tissue distribution（組織分布） は重なり単独では確定できない。
• 臓器特異的organ-specific 臓器特異的（organ-specific）organ-specific（臓器特異的） 検査、画像、病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） を組み合わせる。
• 腫瘍や溶血をLDH単独で診断・評価しない。