慢性再発性多発性骨髄炎

🧠 全体像：慢性再発性多発性骨髄炎 chronic recurrent multifocal osteomyelitis 慢性再発性多発性骨髄炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis） chronic recurrent multifocal osteomyelitis（慢性再発性多発性骨髄炎） （CRMO）を理解する鍵は、「骨髄炎」という名前を持ちながら感染症ではないという一点に尽きる。培養は常に陰性で、抗菌薬は効かない。小児の自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） である慢性非細菌性骨髄炎 chronic nonbacterial osteomyelitis 慢性非細菌性骨髄炎（chronic nonbacterial osteomyelitis） chronic nonbacterial osteomyelitis（慢性非細菌性骨髄炎） （CNO）というスペクトラムの中で、多発性かつ再発性という重症・広範型broad type広範型（broad type）broad type（広範型）を指す用語がCRMOであり、単巣性unifocal 単巣性（unifocal）unifocal（単巣性） で軽症な症例からCRMOに至る症例まで一続きの病態と理解する。臨床的な価値は病名を当てることよりも、感染性骨髄炎・悪性骨腫瘍という時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の高い鑑別を除外できるかにあり、骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） が無菌性である点を確認できるかどうかが、不要な長期抗菌薬投与や侵襲的な生検を避ける分かれ目になる。

定義と位置づけ

CRMOは、小児に好発する無菌性（培養陰性）の自己炎症性骨疾患である。現在は、慢性非細菌性骨髄炎chronic nonbacterial osteomyelitis 慢性非細菌性骨髄炎（chronic nonbacterial osteomyelitis）chronic nonbacterial osteomyelitis（慢性非細菌性骨髄炎） （CNO）という概念のもとで理解されており、症状の強さ（無症候〜強い疼痛）と病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 数（単巣性unifocal 単巣性（unifocal）unifocal（単巣性） 〜多巣性）という2つの軸をもつスペクトラムとして位置づけられる。このうち多巣性のものをCRMOと呼ぶ¹。

⚠️ 骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） が無菌性・培養陰性であることが、細菌性骨髄炎との本質的な違いである。 画像所見（骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）・骨破壊bone erosion 骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊） 像）は感染性骨髄炎ときわめて似るが、病態は感染ではなく自己炎症であり、抗菌薬は無効である¹²。

好発部位

• 長管骨骨幹端metaphysis of a long bone長管骨骨幹端（metaphysis of a long bone）metaphysis of a long bone（長管骨骨幹端）：33〜66%と最も高頻度の部位である。
• 鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）：あるコホートでは病変が病期を通じて単巣性 unifocal 単巣性（unifocal） unifocal（単巣性） にとどまる例が約半数を占めた、代表的な部位である。
• 脊椎：20〜46%（最大で全体の約3分の1）に生じ、椎体圧潰vertebral collapse椎体圧潰（vertebral collapse）vertebral collapse（椎体圧潰）・変形につながりうるため予後を左右する重要な部位である。
• 頭蓋骨：ほとんど侵されない¹。

💡 多巣性であっても、病変が左右対称に並ぶとは限らない——多巣性の症例の約60%は非対称である¹。後述のEULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）/ACR分類基準も「左右対称を伴う多巣性」に9点、「対称性を伴わない多巣性」に7点と別の配点を置いており、対称性を必須にはしていない³。

臨床像

診断時年齢は中央値10歳で、8〜13歳での診断が多い。⚠️ これは発症年齢ではない——同じレビューは症状の出現から診断までに平均12か月の遅れがあると述べており、発症はおよそ1年早いことになる。性差には地域差があり、欧州のコホートでは女性が男性の2倍以上とされる一方、ラテンアメリカ・インドの症例集積では男性優位の報告もある¹。

骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） は潜行性insidious (onset) 潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性） に発症する再発性の痛みで、単巣性unifocal単巣性（unifocal）unifocal（単巣性）・多巣性いずれの部位にも生じうる。痛みの強さは一定でなく、朝方や夜間に増悪して睡眠を妨げることが多い——安静にしていても痛み、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）をきたすという性状は、労作で悪化する機械的な整形外科的疼痛とは異なる、炎症性の痛みを示唆する所見である¹。

骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） 以外の随伴所見として、関節炎が患者の約40%に、発症時または後から合併する。 発熱・倦怠感などの全身症状は17〜20%にみられる¹。

💡 炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー） （CRP・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈））は軽度〜中等度の上昇にとどまり、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） が落ち着くと正常化する。 ただし上昇の程度は疾患の経過を予測しない——CRPCRP（C-reactive protein）・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） が正常でもCNO/CRMOを除外する根拠にはならず、逆に高値であっても重症度や再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） のしやすさを占う指標にはならない¹。

併存する慢性炎症性疾患

⭐ CNO/CRMOは単独の骨疾患ではなく、他の慢性炎症性疾患を最大20%に併存する——若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）、脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） （体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎））、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、および皮膚病変（乾癬・掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）・壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）・重症の痤瘡 acne痤瘡（acne） acne（痤瘡）・Sweet症候群Sweet syndromeSweet症候群（Sweet syndrome）Sweet syndrome（Sweet症候群））である¹。

💡 この併存の分布が、CNOを自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） の一群として位置づける根拠になっている。 下に述べるJansson基準が掌蹠膿疱症 palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis） palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）・乾癬を大項目に、親族の自己免疫疾患を小項目に置いているのも、EULAR/ACR分類基準が「併存病態」を独立した領域として加点するのも、同じ観察に立っている。

診断：全身MRIと除外診断

⭐ CRMO/CNOは除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） であり、感染・悪性腫瘍を除外して初めて確定する。 特異的なバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） や標準化された診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が確立していないため、多巣性の典型部位に病変があり、全身症状や感染を示唆する検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） を欠くという典型像がそろえば、生検を経ずに臨床診断できることが多い¹。この状況は2026年のドイツ小児・思春期リウマチ学会（GKJR）の推奨でも変わっていない——同推奨は前提として、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） もバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） も無いためCNOは除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） のままであり治療もおおむね経験的である、と述べている⁴。

全身MRIwhole-body MRI 全身MRI（whole-body MRI）whole-body MRI（全身MRI） は診断のゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）である。放射線被曝radiation exposure 放射線被曝（radiation exposure）radiation exposure（放射線被曝） を避けながら、無症候性の病変を47〜64%の患者で追加検出でき、CRMOに典型的な病変分布のパターンを可視化して鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） の除外に役立つ¹。

flowchart TD
    A["小児の慢性〜再発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clavicle'>鎖骨</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metaphysis of a long bone'>長管骨骨幹端</span>・脊椎に多い）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='whole-body MRI'>全身MRI</span>で病変の分布を評価"]
    B --> C{"多巣性・典型部位で<br>全身症状・感染徴候を欠くか"}
    C -->|"はい（典型像）"| D["CNO/CRMOと臨床診断"]
    C -->|"いいえ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unifocal'>単巣性</span>・非典型部位・全身症状あり）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone biopsy'>骨生検</span>で感染・悪性腫瘍を除外"]
    E --> F{"培養・病理で感染・腫瘍を除外できたか"}
    F -->|"はい"| D
    F -->|"いいえ"| G["細菌性骨髄炎・悪性骨腫瘍として治療"]

骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） は感染や悪性腫瘍（骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・転移性骨腫瘍metastatic bone tumor 転移性骨腫瘍（metastatic bone tumor）metastatic bone tumor（転移性骨腫瘍） など）を除外するために必要になることがあり、とくに次の場合に考慮する¹。

• 単巣性unifocal単巣性（unifocal）unifocal（単巣性）、または非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な部位の病変
• 2歳未満の発症
• 治療下での非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な経過

⚠️ これは「この3つ以外では生検しない」という排他条件ではない。 原文は「とくに（in particular in）」と書いており、多巣性で典型部位の病変がそろっている場合まで一律に生検するものではない、という趣旨である¹。

提案されている診断基準（Jansson・Bristol）

⭐ 「診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） が無い」は「提案が無い」という意味ではない。 複数のチームがCNOの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を提案しており、広く使われているのがJansson基準とBristol基準である。⚠️ ただしKoryllouらの総説は、これらは前向き研究で検証されていないと明記しており、だからこそCNO/CRMOは除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） のままである¹。⚠️ 次に示す2基準の項目の一覧は、いずれも総説が転記したものである（原著はいずれも出版社サイトが取得できず、Jansson基準の原著は抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） に項目を列挙していない⁵）。

Jansson基準（2007年） — 89例の非細菌性骨炎 osteitis 骨炎（osteitis） osteitis（骨炎） を中央値49か月追跡した後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） が、「類似の臨床像を呈する疾患からCNOを区別するため」に提案した基準である⁵。⭐ 大項目2つ、または大項目1つ＋小項目3つでCNOとする⁶。

⚠️ 判定規 scale 定規（scale） scale（定規） 則そのものも転記によって割れている。 上の「大項目1つ＋小項目3つ」はSergiらの転記で⁶、別の症例報告も同じ規則で転記している⁷。ところが別の総説は同じJansson基準を「大項目2つ、または大項目1つ＋小項目2つ」と書き、大項目を3つ（2骨以上の病変・典型的な画像所見・慢性炎症の組織所見）としか挙げていない（掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） が落ちている）⁸。小項目⑤も、「親族の自己免疫疾患」ではなく「本人の自己免疫疾患の合併、または類似疾患の家族歴」と転記している資料がある⁷。原著が読めない以上、項目数も判定規 scale 定規（scale） scale（定規） 則も確定した数として扱えない。

⭐ ただし性能は測られている。 小児CNO 78例と鑑別疾患99例を後ろ向きに比較した2025年の研究では、Jansson基準は感度88.46%・特異度72.73%、Bristol（Roderick）基準は感度96.15%・特異度96.97%だった⁹。💡 Jansson基準の弱点は特異度のほうである——感度は3基準とも88.46〜96.15%に収まるのに、特異度だけがJansson基準で20ポイント以上低い。⚠️ この研究は後ろ向きなので、Koryllouらの「前向き研究では検証されていない」という指摘は今も成り立つ¹。

Bristol基準 — 次の2つがどちらも必須である¹⁰。

• 典型的な臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）：局所の骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） （腫脹を伴うこともある）があり、炎症や感染を示す明らかな局所・全身所見を欠くこと
• 典型的な画像所見：単純X線での溶骨像・硬化像sclerotic change硬化像（sclerotic change）sclerotic change（硬化像）・骨新生new bone formation 骨新生（new bone formation）new bone formation（骨新生） の組み合わせ、または（望ましくは）STIRSTIR（short tau inversion recovery） MRIMRI（magnetic resonance imaging）での骨髄浮腫 bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫）・骨の膨隆・溶骨像・骨膜反応periosteal reaction骨膜反応（periosteal reaction）periosteal reaction（骨膜反応）

そのうえで、次のどちらか一方を満たす¹⁰。

1. 2骨以上（または鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 単独）に病変があり、CRPが著明に上昇していない
2. 鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 以外の単巣性 unifocal単巣性（unifocal） unifocal（単巣性）病変、またはCRPが高い場合は、骨生検bone biopsy骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検）で形質細胞・破骨細胞・線維化／硬化を伴う炎症像が得られ、抗菌薬非投与下で細菌が発育しないこと

💡 Bristol基準は「どの児に骨生検 bone biopsy 骨生検（bone biopsy） bone biopsy（骨生検） が要るか」を条件の中に組み込んでいる。 多巣性か鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 単独でCRPが高くなければ生検を省け、単巣性unifocal 単巣性（unifocal）unifocal（単巣性） （鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） を除く）かCRPが高ければ生検を求める、という形になっている¹⁰。上に述べた「骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） を考慮する場面」と表裏の関係にある。

⚠️ CRPの閾値の単位は資料によって割れている。 Bristol基準を表で転記した資料は「CRP 30 g/L」と印字し¹⁰、別の総説は同じ閾値を「30 mg/L」と書いている⁶。CRPを日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に表す単位は mg/L である。

Janssonの臨床スコア（2009年）——「基準」とは別の道具

⚠️ 同じグループが2年後に発表した「臨床スコア」は、上のJansson基準とは別の道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。（原著の呼称は「非細菌性骨炎 osteitis 骨炎（osteitis） osteitis（骨炎） （NBO）」で、本ノートのCNOと同じ対象を指す。）3歳を超える224例——CNO 102例・培養で証明された細菌性骨髄炎22例・悪性骨腫瘍48例・良性骨腫瘍benign bone tumor 良性骨腫瘍（benign bone tumor）benign bone tumor（良性骨腫瘍） 52例——を後ろ向きに解析し、多変量ロジスティック回帰でCNOを最もよく予測した7つの所見から作られている¹¹。

⭐ スコアは0〜63点の範囲をとり、39点以上で陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） 97%・感度68%である¹¹。💡 この非対称が使い方を決める——39点以上なら生検を省く方向に強く働くが、39点未満はCNOを否定しない（感度68%なので3割強を取りこぼす）。著者ら自身も、このスコアの目的を「不要な侵襲的検査・治療を省くこと」と述べている¹¹。

⚠️ 各項目の配点は抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） に載っておらず、本ノートには書けていない（全文は取得できなかった）。オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） は配点そのものではないので、上の表から点数を組み立てない。

⚠️ 「CRPが高いほどCNOらしい」と一般化しない。 この研究の対照群は細菌性骨髄炎22例と骨腫瘍100例であり、スコアはこの4群を見分けるために作られている¹¹。炎症反応がほとんど動かない骨腫瘍と並べる文脈でのみ、軽度のCRP上昇がCNOを支持する側に働く。

⚠️ 分類基準（EULAR/ACR）は診断基準ではない

EULARと米国リウマチ学会 American College of Rheumatology 米国リウマチ学会（American College of Rheumatology） American College of Rheumatology（米国リウマチ学会） が共同で小児CNOの分類基準を発表した。開発コホート441例で重みと閾値を定め、別の514例で検証した加点方式の基準である¹²。⚠️ 「2026年の基準」と呼ばれることがあるが、初出は2025年である——Annals of the Rheumatic Diseases 84巻1458-1468頁（オンライン公開2025年1月30日、誌上は2025年9月号）と Arthritis & Rheumatology 78巻537-547頁（オンライン公開2025年5月8日、印刷版が2026年3月号）に同一文書が併載されている¹²。後述の検証研究も2025年のうちに出ている⁹。

判定は3段階で進む。⚠️ 入口基準と除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） は、抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） の要約より細かい——抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） が「典型的な画像所見と骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）」「悪性腫瘍・感染・ビタミンC欠乏・低ホスファターゼ症hypophosphatasia低ホスファターゼ症（hypophosphatasia）hypophosphatasia（低ホスファターゼ症）」と圧縮 compaction 圧縮（compaction） compaction（圧縮） している部分に、期間・年齢・部位の限定と、血液検査の閾値2つが入っている³。

除外基準exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion）exclusion criterion（除外基準） ⓐの「鑑別疾患」は、原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍）・転移性骨腫瘍metastatic bone tumor転移性骨腫瘍（metastatic bone tumor）metastatic bone tumor（転移性骨腫瘍）・白血病・リンパ腫・神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）・感染性骨髄炎・代謝性骨疾患・ビタミンC欠乏症vitamin C deficiencyビタミンC欠乏症（vitamin C deficiency）vitamin C deficiency（ビタミンC欠乏症）・低ホスファターゼ症hypophosphatasia低ホスファターゼ症（hypophosphatasia）hypophosphatasia（低ホスファターゼ症）・Majeed症候群やIL-1受容体拮抗蛋白欠損症deficiency of the interleukin-1 receptor antagonistIL-1受容体拮抗蛋白欠損症（deficiency of the interleukin-1 receptor antagonist）deficiency of the interleukin-1 receptor antagonist（IL-1受容体拮抗蛋白欠損症）などの単一遺伝子性 monogenic 単一遺伝子性（monogenic） monogenic（単一遺伝子性） 骨疾患を含む（例示であって閉じた一覧ではない）。ⓒのLDHLDH（lactate dehydrogenase）は、施設間で測定系が違うため絶対値の閾値を定めていない——700 IU以上または基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2倍超が病的とみなしうる目安として脚注に置かれている³。

9領域の配点³

⚠️ 骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） を施行していない児をどう採点するかは、この転記からは読めない。 骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） の領域に置かれている水準は「炎症＋線維化17」「線維化のみ11」「炎症のみ9」「骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） で炎症も線維化も認めない0」の4つで、いずれも検体があることを前提にしている——生検そのものを行っていない場合の水準は転記に無い³。💡 これは転記の要約ではなく原表の書き方に由来する非対称である——同じ表の「骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） の分布」の領域は「単巣性unifocal 単巣性（unifocal）unifocal（単巣性） で全身画像を施行していない」を独立した水準（3点）として持っているのに、骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） の領域には対応する水準が置かれていない。抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） がこの領域を「施行された場合の骨生検所見 bone biopsy findings if done骨生検所見（bone biopsy findings if done） bone biopsy findings if done（骨生検所見）」と呼んでいることまでは確かめられるが、施行していない場合を0点として扱うのか領域ごと除くのかは確認できていない¹²。⚠️ 上に述べたとおり、多巣性で典型部位の病変がそろえば生検を経ずに臨床診断できることが多い。生検を受けていない児は珍しくないので、この表から機械的に合計点を組み立てない。

💡 配点の向きに注意する。「異常があると加点」ではなく、「危険信号red flags 危険信号（red flags）red flags（危険信号） が無いことに加点」する設計である。 ヘモグロビン・発熱・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPの4領域は、正常側が8点で異常側が0点になっている。つまり貧血・発熱・強い炎症反応は、点を取れないことによって分類から遠ざける。抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） が領域名を「貧血」「発熱」と呼ぶので加点項目のように読めるが、実際は逆向きである。

💡 満点は100点で、閾値55点はその過半である（17＋17＋16＋9＋9＋8＋8＋8＋8＝100）。⭐ この分母は独立した2つの転記が一致している——上の配点表を合計すると100点になり、別の症例報告も逐語で「2025年のEULAR/ACR分類基準は合計55点以上（≥55 out of 100）を要する」と書いている¹³。骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） （最大17）と発症年齢（17）と部位（最大16）の3領域で50点になるので、⭐ 生検で炎症＋線維化が得られ、3歳以上で、鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） または下顎に病変があれば、あと1領域で閾値に届く。 逆に3歳未満発症は17点を丸ごと失う。⚠️ 除外基準exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion）exclusion criterion（除外基準） がMajeed症候群やIL-1受容体拮抗蛋白欠損症 deficiency of the interleukin-1 receptor antagonist IL-1受容体拮抗蛋白欠損症（deficiency of the interleukin-1 receptor antagonist） deficiency of the interleukin-1 receptor antagonist（IL-1受容体拮抗蛋白欠損症） を名指ししていることと合わせると、乳幼児発症の骨炎 osteitis 骨炎（osteitis） osteitis（骨炎） はこの分類から外れやすい——上に述べたとおり、2歳未満の発症は骨生検 bone biopsy 骨生検（bone biopsy） bone biopsy（骨生検） を考慮する場面でもある¹。

⚠️ 上の配点表は総説による転記であって原著そのものではない。 原著（Ann Rheum Dis／Arthritis & Rheumatology）はいずれも出版社サイトが取得できず、抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） に配点の数値は無い。⚠️ 転記は資料ごとに割れる——別の論文は「鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） のみの病変は合計55点のうち17点に相当する」と書いており、点数（16か17か）も分母も上表と食い違う¹⁴。⭐ このうち分母の食い違いは決着した——55は閾値であって満点ではない。上表の合計と、それとは独立の転記の「≥55 out of 100」が一致している¹³。⚠️ 残る未決は、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・下顎の配点が16点か17点かだけである。 原著本体に当たれば決まるが、出版社サイトが取得できないため確定できていない。この1点については、上表が1つの転記に拠っているものとして読む。

⭐ この基準は2025年に検証されている。 単一施設（Hacettepe大学）の小児CNO 78例と鑑別疾患99例を後ろ向きに評価した研究で、EULAR/ACR基準は感度92.68%・特異度97.89%、Jansson基準は感度88.46%・特異度72.73%、Roderick（Bristol）基準は感度96.15%・特異度96.97%だった⁹。⚠️ これは1件の検証であって、独立した2件の裏づけではない。 総説が「著者ら自身のコホートで特異度97.9%・感度92.7%を得た」と述べている数字は、この研究を参照番号で引いたもので（総説の著者Başaranはこの検証研究の共著者でもある）、同じコホートの同じ結果である³。⚠️ また、この研究自身は「外部検証」と称していない——抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） の表現は「our cohort」での検証であり、検証研究の著者のうちBaşaranとÖzenは分類基準の原著の著者にも名を連ねている（Crossrefで照合）⁹¹²。開発コホート441例・検証コホート514例にこの施設の患者が含まれるかは確認できていない。💡 目を引くのはJansson基準の特異度72.73%である。 同じ研究は、分類を満たす側へ強く働いた特徴として、多巣性かつ左右対称の病変、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・下顎という高配点部位の病変、そして除外基準exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion）exclusion criterion（除外基準） （発熱・著明な炎症反応上昇 elevated inflammatory markers炎症反応上昇（elevated inflammatory markers） elevated inflammatory markers（炎症反応上昇））を満たさないことを挙げている⁹。💡 Jansson基準の大項目には「多発」「無菌性の骨生検 bone biopsy骨生検（bone biopsy） bone biopsy（骨生検）」のように鑑別疾患でも満たしうる項目が並ぶ一方、EULAR/ACR基準は血小板・LDH・抗菌薬反応性という除外の関門を先に置いている——この構造の違いが、特異度の差として現れているとみられる（⚠️ 差の理由を原著が分析しているわけではない）。

⚠️ 分類基準と診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を混同しない。 分類基準は「研究に組み入れる集団を均質にそろえる」ための道具 tool 道具（tool） tool（道具） で、特異度を高く取る代わりに非典型例を落とすことを許容する。目の前の患児を診断する道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。実際、2026年のGKJR推奨は「診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は無く、CNOは除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） のままである」と述べている⁴。💡 この2つが並び立つことに矛盾は無い——研究の入口をそろえる基準ができたことと、臨床で使える診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ができたことは別の到達点である。

治療

flowchart TD
    A["CNO/CRMOの診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>を第一選択<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='naproxen'>ナプロキセン</span>10 mg/kg・1回最大500 mg・1日2回など）"]
    B --> C["最低1か月は継続してから反応を評価する"]
    C --> D{"3か月経っても<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>や<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>が残るか"}
    D -->|"残らない（12か月以内に50%超が改善）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>を継続"]
    D -->|"残る・難治"| F["症状制御のために短期の<br>グルココルチコイドを併用しうる<br>（長期使用はしない）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='second-line therapy'>二次治療</span>を選ぶ"]
    G --> H["メトトレキサート<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfasalazine'>スルファサラジン</span>"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor necrosis factor-alpha'>TNF-α</span>阻害薬<br>（メトトレキサート併用は任意）"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span>静注<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pamidronic acid'>パミドロン酸</span>）"]
    A --> K{"椎体病変があるか"}
    K -->|"ある"| L["⚠️ はしごを待たず<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span>および/または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumour necrosis factor'>TNF</span>阻害薬で速やかに治療"]

治療はNSAIDs（ナプロキセンnaproxen ナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン） 10 mg/kg・1回最大500 mgを1日2回など）を第一選択とし、最初の12か月以内に患者の50%超が症状のコントロールまたは臨床的寛解 clinical remission 臨床的寛解（clinical remission） clinical remission（臨床的寛解） に至る¹。

⭐ 「効かない」と判定するまでの時間の目安が2つある。 ①反応を評価する前に少なくとも1か月はNSAIDsを継続する、②3か月を経てもなお骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） または全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） が持続するなら二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） を検討する¹。💡 CNOの骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） は臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） の改善より画像の改善が遅れるので、早すぎる「無効」の判定は不要な二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） を招く。

NSAIDsで症状を制御できないときは、他疾患を除外したうえで短期のグルココルチコイドを用いてよい。⚠️ 既知の副作用のため長期使用は推奨されない¹。

二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） の選択肢は、メトトレキサートなどの従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） DMARDDMARD（disease-modifying antirheumatic drug）・TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）阻害薬・ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）である¹⁴。北米のCARRAは、NSAIDs単剤に抵抗性および/または活動性の脊椎病変を有するCNOについて、治療開始から12か月間を対象とする3つの合意治療計画（CTP）を作っている——①メトトレキサートまたはスルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、②TNF-α阻害薬（メトトレキサートの併用は任意）、③ビスホスホネート bisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート）。⭐ 短期のグルココルチコイドとNSAIDsの継続は、3つのいずれのレジメンでも許容される¹⁵。💡 CTPは「どれが優れるか」を述べたものではない——比較効果研究を回せるように選択肢を3つに標準化した枠組みであり、優劣はこれから測る、というのがその趣旨である。

用量の目安として、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） 静注はパミドロン酸 pamidronic acid パミドロン酸（pamidronic acid） pamidronic acid（パミドロン酸） を通常1 mg/kg/回（1回最大60 mg）で毎月、または1 mg/kg/回を3日連続で3か月ごとに投与する。奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） はビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） で69.4〜91%、TNF-α阻害薬（インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）・アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）など）で50〜90.9%と報告されている¹。

⚠️ 脊椎病変があるときは、はしごを下から順に登らない。 脊椎病変を伴うCNOではNSAIDsの効果が中等度にとどまり、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） のほうがTNF-α阻害薬より有効との報告がある¹。2026年のGKJR推奨も、椎体病変のある患者にはビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） および/またはTNFTNF（tumour necrosis factor）阻害薬による速やかな治療を推奨している⁴。💡 理由は不可逆性 Irreversibility 不可逆性（Irreversibility） Irreversibility（不可逆性） である——椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）は後から取り返せない。

⭐ CNOは慢性疾患であり、治療中止後の追跡を含む長期のモニタリングが推奨される⁴。

予後

長期予後は総じて良好とされ、発症後1〜5年の経過観察で40%が寛解に至る。一方で再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） は50〜83%と高頻度にみられ、寛解までの経過は平坦ではない¹。

💡 寛解率は追跡が長いほど高くなる。 下の合併症33.3%の出どころである小児と成人の比較研究（追跡期間の中央値4.8年）では、小児の最終受診時の寛解が62.5%だった¹。「1〜5年で40%」と「4.8年で62.5%」は矛盾ではなく、観察期間と判定時点が違う数字である——⚠️ どちらか一方だけを「CNOの寛解率」として覚えない。

💡 経過の型は一様ではない。 最大の小児レジストリでは、持続型42%・再発型52%・持続かつ再発5%と報告されている¹。

⚠️ 合併症は、小児と成人を比較したある研究（追跡期間の中央値4.8年）で小児の33.3%にみられ、椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）・骨変形bone deformity骨変形（bone deformity）bone deformity（骨変形）・慢性疼痛が含まれる。 ⚠️ 脊椎病変は重要な予後因子である——椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） という不可逆な合併症に至りうる部位であるうえ、末梢病変・単巣性unifocal 単巣性（unifocal）unifocal（単巣性） 病変・鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 病変に比べてNSAIDsへの反応性も劣る¹。

SAPHO症候群との関係

小児期に好発するCRMOと、皮膚病変（掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）・重症痤瘡severe acne重症痤瘡（severe acne）severe acne（重症痤瘡））を伴い相対的に年長者に多いSAPHO症候群SAPHO syndromeSAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群）は、同一スペクトラム上の病態と考えられている²。CRMOは皮膚病変を欠くか軽微なことが多い小児期の表現型、SAPHO症候群SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群） は皮膚病変を伴う表現型という理解で整理するとよい。両者に共通するのは、骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） が無菌性であること、NSAIDsを第一選択とし、難治例にビスホスホネート bisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート）・TNF阻害薬を用いるという治療のはしごである。

まとめ

• CRMOは小児の無菌性・自己炎症性骨疾患で、慢性非細菌性骨髄炎chronic nonbacterial osteomyelitis 慢性非細菌性骨髄炎（chronic nonbacterial osteomyelitis）chronic nonbacterial osteomyelitis（慢性非細菌性骨髄炎） （CNO）というスペクトラムの中の多発性・再発性の重症型である。培養陰性・抗菌薬無効という点が細菌性骨髄炎との本質的な違いになる。
• 好発部位は長管骨骨幹端 metaphysis of a long bone 長管骨骨幹端（metaphysis of a long bone） metaphysis of a long bone（長管骨骨幹端） （33〜66%）・鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） （単巣性unifocal 単巣性（unifocal）unifocal（単巣性） にとどまることが多い）・脊椎（20〜46%、予後に関わる）で、頭蓋骨はほとんど侵されない。多巣性でも約60%は非対称で、左右対称は分類基準が最も高く評価するパターンだが多数派ではない。
• 診断時年齢の中央値は10歳（発症から診断まで平均12か月の遅れがあるのが普通）で、朝・夜間に増悪する潜行性 insidious (onset) 潜行性（insidious (onset)） insidious (onset)（潜行性） の骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） が特徴的。関節炎を約40%に、発熱・倦怠感などの全身症状を17〜20%に合併しうる。炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー） の上昇は軽度〜中等度にとどまり、疾患経過を予測しない。
• 全身MRIwhole-body MRI 全身MRI（whole-body MRI）whole-body MRI（全身MRI） が診断のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） で、CNO/CRMOは除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） は感染・悪性腫瘍の除外目的で、とくに単巣性 unifocal単巣性（unifocal） unifocal（単巣性）・非典型部位の病変、2歳未満の発症、治療下での非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な経過のときに考慮する。
• 提案されている診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）はJansson基準（2007年。大項目2・または大項目1＋小項目3）とBristol基準（典型的な臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と画像所見が必須で、加えて「2骨以上または鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 単独でCRPが高くない」か「単巣性unifocal単巣性（unifocal）unifocal（単巣性）・高CRPなら無菌性の骨生検 bone biopsy骨生検（bone biopsy） bone biopsy（骨生検）」）だが、⚠️ どちらも前向き研究で検証されていない。⚠️ 項目の一覧はいずれも総説が転記したもので、原著の全文は取得できておらず、⚠️ 判定規 scale 定規（scale） scale（定規） 則（小項目2つか3つか）も大項目の数も転記によって割れている。 後ろ向きの比較では、Jansson基準は感度88.5%・特異度72.7%、Bristol基準は感度96.2%・特異度97.0%だった。
• これとは別に、同じグループのJanssonの臨床スコア（2009年）がある。CNO 102例・細菌性骨髄炎22例・骨腫瘍100例の計224例から作られ、血算正常・左右対称の病変・辺縁硬化marginal sclerosis辺縁硬化（marginal sclerosis）marginal sclerosis（辺縁硬化）・体温正常・椎体／鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）／胸骨の病変・病変2つ以上・CRP 1 mg/dL以上の7項目で0〜63点、39点以上で陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） 97%・感度68%。⚠️ 高得点は生検を省く方向に強く働くが、低得点はCNOを否定しない。配点そのものは抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） に無い。
• ⚠️ EULAR/ACRの分類基準（初出は2025年。印刷版が2026年なので「2026年の基準」とも呼ばれる）ができたが、これは研究用の分類基準であって診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。2026年のGKJR推奨も「診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） もバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） も無く除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） のまま」としている。
• 分類基準の構造は3段階——①入口基準3つ（骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） または運動器の機能制限が6週間以上／発症18歳未満／関節炎所見を伴わない骨での画像異常）がすべて必要、②除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） 4つ（鑑別疾患の確定的証拠／血小板10万/mm³未満／悪性腫瘍を疑うLDH高値／抗菌薬単独での完全かつ持続的な反応）が1つもないこと、③9領域の加点で55点以上。原著の検証コホート（514例）では感度82%・特異度98%、2025年の検証研究では感度92.7%・特異度97.9%（⚠️ この検証研究は「外部検証」ではなく、総説が挙げる「著者ら自身のコホート」の数字と同一の研究である）。
• ⭐ 配点の要点は、骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） （炎症＋線維化）17点・発症3歳以上17点・鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） か下顎の病変16点の3領域で50点になること、そしてヘモグロビン・発熱・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPの4領域は正常側が8点で異常側が0点であること（「危険信号red flags 危険信号（red flags）red flags（危険信号） が無いことに加点する」設計）。9領域の最高点を合計すると満点100点で、これは独立した2つの転記が一致している。⚠️ 配点表は総説による転記で、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・下顎が16点か17点かだけが未決である。⚠️ 骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） を施行していない児の採点は、転記からは読めない。
• 治療はNSAIDs（ナプロキセンnaproxen ナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン） 10 mg/kg・1回最大500 mg・1日2回など）を第一選択とし、評価まで最低1か月、3か月で無効なら二次治療 second-line therapy二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療）。短期のグルココルチコイドは併用可・長期は不可。二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） はメトトレキサート／スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、TNF-α阻害薬、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） （CARRAの3つの合意治療計画）。⚠️ 椎体病変があるときははしごを待たず、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） および/またはTNF阻害薬で速やかに治療する。
• 長期予後は総じて良好で1〜5年の経過観察で40%が寛解し、追跡期間の中央値4.8年の研究では最終受診時の寛解が62.5%（⚠️ 追跡期間と判定時点が違う数字なので、片方だけを「寛解率」として覚えない）。再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） は50〜83%と高頻度。合併症（椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）・骨変形bone deformity骨変形（bone deformity）bone deformity（骨変形）・慢性疼痛）は33.3%にみられ、⚠️ 脊椎病変は重要な予後因子である。
• 小児期に多いCRMOと、皮膚病変を伴い相対的に年長者に多いSAPHO症候群 SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome） SAPHO syndrome（SAPHO症候群） は、同一スペクトラム上の病態と考えられている。