背部痛

🧠 全体像：背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） は腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）（腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） に限局した痛み）より扱う範囲が広い。頸部から仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） までの脊椎・傍脊柱paravertebral 傍脊柱（paravertebral）paravertebral（傍脊柱） 構造そのものの痛みに加え、後腹膜・胸腔・骨盤内の臓器からの関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） （放散痛radiating pain放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛））として現れる背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）を含む。だから最初の分岐は「脊椎・傍脊柱paravertebral 傍脊柱（paravertebral）paravertebral（傍脊柱） そのものが痛いのか、別の臓器の痛みが背部に投影されているのか」であり、後者では部位・性状・随伴症状が原因臓器を教えてくれる。

脊椎由来か、臓器由来の関連痛かをまず分ける

部位・随伴症状から原因を絞る

⭐ 同じ「背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）」でも、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） から離れた場所に出ることがある。 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） の腰背部痛 back pain 腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛） は後腹膜リンパ節転移 retroperitoneal lymph node metastasis 後腹膜リンパ節転移（retroperitoneal lymph node metastasis） retroperitoneal lymph node metastasis（後腹膜リンパ節転移） によるもので、精巣局所の症状ではない。「痛い場所＝病変の場所」と決めつけない。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>"] --> B{"突然発症で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>が不安定か"}
    B -->|"あり"| C["血管破綻・産科救急を最優先で除外"]
    B -->|"なし"| D{"発熱・尿所見の異常があるか"}
    D -->|"あり"| E["腎・尿路感染を評価"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological deficit'>神経脱落症状</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='numbness'>しびれ</span>・脱力・膀胱直腸障害）があるか"}
    F -->|"あり"| G["脊髄圧迫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic fracture'>病的骨折</span>を評価"]
    F -->|"なし"| H["体重減少・既知の悪性腫瘍の有無を確認し<br>局所浸潤・転移を検討"]

⚠️ 若年・健康な患者の急性背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） の多くは筋骨格由来で自然軽快するが、体重減少、既知の悪性腫瘍の既往、発熱、夜間増悪、神経脱落症状neurological deficit神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状）があれば筋骨格由来と即断しない。

💡 ただし赤旗は「1つ当たれば陽性」という使い方をしない。 赤旗は組み合わせて解釈するもので、複数を統合した予測モデルのほうが単一の所見より尤度比が高い。とくに夜間痛night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛） の単独所見や年齢の一律の閾値は偽陽性を多数生む——悪性腫瘍を拾ううえで実際に効くのは、癌の既往・原因不明の体重減少・改善しない持続痛の組み合わせである¹。

⚠️ 馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）だけは、組み合わせを待たずに動く。 外科的緊急症であり、新規の尿閉・排尿開始困難・排便障害・会陰部／肛門周囲の感覚脱失 sensory loss 感覚脱失（sensory loss） sensory loss（感覚脱失） （サドル型麻痺）が病歴上の要点で、両側の坐骨神経痛 sciatica坐骨神経痛（sciatica） sciatica（坐骨神経痛）・急速に増悪する下肢痛・両下肢の新規の脱力が加われば疑いはさらに強まる。これらが揃う像は巨大な正中型椎間板ヘルニア disc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア） などによる馬尾神経 cauda equina 馬尾神経（cauda equina） cauda equina（馬尾神経） 根の高度圧迫を示し、永続的な神経脱落を防ぐために緊急評価を要する¹。⭐ 背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） の患者では、排尿・排便の状況と会陰部の感覚を必ず聞く。 聞かなければ出てこない症状である。

⚠️ 脊椎感染症は「発熱がない」ことを除外根拠にしない。 発熱・脊椎処置歴・免疫抑制・静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）・椎体の強い限局圧痛のいずれかがあれば、脊椎椎体炎vertebral osteomyelitis (spondylitis)脊椎椎体炎（vertebral osteomyelitis (spondylitis)）vertebral osteomyelitis (spondylitis)（脊椎椎体炎）・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）・脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍）・化膿性仙腸関節炎septic sacroiliitis化膿性仙腸関節炎（septic sacroiliitis）septic sacroiliitis（化膿性仙腸関節炎）・傍脊柱筋paraspinal muscles 傍脊柱筋（paraspinal muscles）paraspinal muscles（傍脊柱筋） 膿瘍を疑って緊急に評価する。背景として挙がるのは過去12か月以内の脊椎手術 spine surgery脊椎手術（spine surgery） spine surgery（脊椎手術）・静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）・免疫抑制で、流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） からの患者では結核性も考える¹。💡 神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） や放散痛 radiating pain 放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛） を伴うときにとくに硬膜外膿瘍 epidural abscess 硬膜外膿瘍（epidural abscess） epidural abscess（硬膜外膿瘍） を疑う——膿瘍は椎体炎 spondylitis 椎体炎（spondylitis） spondylitis（椎体炎） と違い、痛みだけでなく圧迫による麻痺を作る。

⚠️ 「痛い場所を撮る」で足りないことがある。 軟部組織・膿瘍・脊髄の描出にはMRIMRI（magnetic resonance imaging）が選択すべき検査で、単純X線は骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） を、CTCT（computed tomography）は骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） と脊椎安定性を見る役割にとどまる。骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） は骨髄炎・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）・疲労性変化を描出しうるが、これらの評価ではMRIに劣る¹。引き裂かれるような背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） では大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を考え、CTまたはMR血管造影 magnetic resonance angiography MR血管造影（magnetic resonance angiography） magnetic resonance angiography（MR血管造影） を行う¹。

薬剤の有害事象として出ることもある

背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） は薬剤の有害事象としても報告される。喘息の生物学的製剤であるテゼペルマブでは、重症喘息の統合安全性集団（本剤665例・プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 669例）で背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） が本剤群4%・プラセボ群3%、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） の試験（本剤203例・プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 205例）で5%対2%と報告されている²。

💡 どちらもプラセボ群に同程度（あるいは半分程度）出ている点が要点である。 添付文書の副作用一覧に載っていることは「その薬が背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） を起こす」ことを意味しない。薬剤性を疑うのは、投与の開始・増量との時間的関係があり、上に挙げた器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因が除外できるときに限られる。

まとめ

• 背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） は腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） より範囲が広く、脊椎・傍脊柱paravertebral 傍脊柱（paravertebral）paravertebral（傍脊柱） 由来の痛みと、後腹膜・胸腔・骨盤内臓器pelvic organ 骨盤内臓器（pelvic organ）pelvic organ（骨盤内臓器） からの関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） の両方を含む。
• 体動での再現性・圧痛の局在で脊椎由来か関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） かを見分け、部位と随伴症状（発熱・血尿・体重減少・性器出血など）で原因臓器を絞る。
• 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） の腰背部痛 back pain 腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛） のように、痛みの部位が原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） と離れていることがある。
• 突然発症＋循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） 不安定は血管破綻・産科救急を疑い最優先で除外する。
• 神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） を伴う背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） は脊髄圧迫・病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） を疑い、筋骨格由来と即断しない。
• 馬尾症候群cauda equina syndrome 馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群） は外科的緊急症。新規の尿閉・排便障害・サドル型麻痺・両側坐骨神経痛 sciatica坐骨神経痛（sciatica） sciatica（坐骨神経痛）・両下肢の脱力を必ず聞く。
• 脊椎感染症（椎体炎spondylitis椎体炎（spondylitis）spondylitis（椎体炎）・椎間板炎discitis椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎）・硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍））は、脊椎処置歴・静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）・免疫抑制が背景にある。発熱が無いことを除外根拠にしない。
• 赤旗は単独で判定せず組み合わせて解釈する。夜間痛night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛） だけ・年齢だけでは偽陽性が多い。ただし馬尾症候群 cauda equina syndrome 馬尾症候群（cauda equina syndrome） cauda equina syndrome（馬尾症候群） だけは組み合わせを待たない。
• 脊椎腫瘍spinal tumor 脊椎腫瘍（spinal tumor）spinal tumor（脊椎腫瘍） の約97%は転移性である¹。原発を探すより、既知の癌の既往を聞くほうが早い。
• 薬剤の副作用一覧に背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） があっても、プラセボ群と差が無ければ因果を意味しない。