脊髄硬膜外膿瘍

🧠 全体像：脊髄硬膜外膿瘍 spinal epidural abscess 脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess） spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍） （SEA）は、硬膜外腔epidural space 硬膜外腔（epidural space）epidural space（硬膜外腔） に生じる化膿性感染で、放置すれば数時間〜数日で不可逆な麻痺に至りうる神経救急疾患である。発熱・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） の「古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）」が揃うのは8〜15%にすぎず、初発症状としては背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） が最も多い。三徴を待たずに危険因子（静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）、糖尿病、菌血症の原発巣 primary tumor原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣）、脊椎処置歴）から疑い、診断目的の腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を避けてMRIMRI（magnetic resonance imaging）へ進むことが診断遅延を防ぐ鍵になる。

位置づけ

SEAは圧迫性脊髄症compressive myelopathy圧迫性脊髄症（compressive myelopathy）compressive myelopathy（圧迫性脊髄症）のうち、時間〜日単位で進行する急性〜亜急性型の代表であり、転移性硬膜外脊髄圧迫metastatic epidural spinal cord compression 転移性硬膜外脊髄圧迫（metastatic epidural spinal cord compression）metastatic epidural spinal cord compression（転移性硬膜外脊髄圧迫） （MSCC）・外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 脊椎骨折 vertebral fracture脊椎骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（脊椎骨折）・椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） の急性脱出と並んで挙げられる。悪性腫瘍の既往なしに発熱・炎症所見・易感染性を背景として急性の脊髄圧迫症状が進行する場合、まず本症を疑う。

疫学・危険因子

発症頻度は入院10,000件当たり2〜8例とされ、平均発症年齢は57.2歳、男女比は1.66:1で男性に多い¹。915例の国際文献メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、好発年齢は30〜60歳（生後10日〜87歳まで報告あり）で、男女比は1:0.56（男性に多い）であった²。

危険因子としては、静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） （22%）が最も頻度の高い関連危険因子であり、糖尿病（27%）は最も頻度の高い併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） として報告される¹。一方、915例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では最多の危険因子は糖尿病とされ、外傷・静注薬物intravenous drug 静注薬物（intravenous drug）intravenous drug（静注薬物） 乱用・アルコール依存alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存） がこれに続く——この解析は危険因子と併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） を区別しておらず、順位づけは報告によって異なる²。感染源としては皮膚膿瘍 cutaneous abscess皮膚膿瘍（cutaneous abscess） cutaneous abscess（皮膚膿瘍）・せつfuruncle せつ（furuncle）furuncle（せつ） が最多であり、脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）・硬膜外麻酔epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔） などの脊椎処置後の発症は全体の5.5%を占めた²。免疫抑制状態、血管内カテーテルintravascular catheter 血管内カテーテル（intravascular catheter）intravascular catheter（血管内カテーテル） 留置も危険因子として関与する¹。

起因菌

黄色ブドウ球菌が起因菌の63.6%を占め、圧倒的多数を占める¹。915例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でもグラム陽性の黄色ブドウ球菌が最多の起因菌であり、これは脊椎処置後に発症した例でも同様であった²。皮膚・軟部組織感染skin and soft tissue infection 皮膚・軟部組織感染（skin and soft tissue infection）skin and soft tissue infection（皮膚・軟部組織感染） 巣からの血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） が主要な感染経路である。

病期分類と臨床像

flowchart TD
    A["第1期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal tenderness'>脊椎圧痛</span>"] --> B["第2期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radicular pain'>根性痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>"]
    B --> C["第3期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurologic deficit'>神経学的欠損</span>（筋力低下・感覚障害）"]
    C --> D["第4期：麻痺"]

⚠️ 発熱・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） の「古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）」を待たない。 この三徴が揃うのは8〜15%にすぎない¹。初発症状としては背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）が最も多い（統計により67〜71%）¹²。発熱は66%にみられ²、運動衰弱motor weakness 運動衰弱（motor weakness）motor weakness（運動衰弱） は52%にみられる¹。これらは背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） と併存しうる所見であり、進行すれば筋力低下・感覚障害・膀胱直腸障害へ進む。第4病期の麻痺に至るのは全体の約34%である²。

検査

915例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、平均白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） 15,700/μL（範囲1,500〜42,000/μL）と高値を示すことが多いが、正常域の報告例も含まれ、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） の正常化だけで本症を除外できない²。

MRIが診断精度の最も高い検査であり第一選択である。 ガドリニウム造影MRIgadolinium-enhanced MRI ガドリニウム造影MRI（gadolinium-enhanced MRI）gadolinium-enhanced MRI（ガドリニウム造影MRI） の感度は90%超とされる一方、非造影unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影） MRIでは脊椎周囲の浮腫所見が感度97%と最も高い、と別個の所見として報告されている¹。ミエログラフィーmyelography ミエログラフィー（myelography）myelography（ミエログラフィー） （脊髄造影myelography脊髄造影（myelography）myelography（脊髄造影））はかつて用いられたが、現在は推奨されない²。

⚠️ 診断目的の腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） は行わない。 穿刺により細菌をくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） に播種させ、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を来す危険があるため、時期を問わず推奨されない²。

治療

⭐ 早期の外科的排膿 surgical drainage 外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿） （椎弓切除術laminectomy椎弓切除術（laminectomy）laminectomy（椎弓切除術））と全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） の併用が治療の第一選択である²¹。第1〜2病期での手術は90%超で神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 改善をもたらし、麻痺出現後の例でも受診から36時間以内の手術で機能がある程度回復しうる¹。保存治療（抗菌薬単独）は特定の適応に限って正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） され、小児ではラミノトミー laminotomy ラミノトミー（laminotomy） laminotomy（ラミノトミー） （椎弓切開術laminotomy椎弓切開術（laminotomy）laminotomy（椎弓切開術））が代替術式となる²。

💡 診断の遅れが最大の問題である。 死亡率は1954〜1960年の34%から1991〜1997年には15%まで低下したが、これは治療手段 therapeutic tools 治療手段（therapeutic tools） therapeutic tools（治療手段） そのものよりも早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） の進歩による部分が大きい²。初診時に11〜75%が誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されるとの報告もあり¹、危険因子（静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）、糖尿病、菌血症巣、脊椎処置歴）を伴う原因不明の背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）・発熱では、三徴が揃うのを待たずに評価を進める。

まとめ

• SEAは硬膜外腔 epidural space 硬膜外腔（epidural space） epidural space（硬膜外腔） の化膿性感染で、黄色ブドウ球菌が起因菌の過半数を占め、静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） が最多の関連危険因子、糖尿病が最多の併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） である。
• 古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） （発熱・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・神経脱落症状neurological deficit神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状））が揃うのは8〜15%にすぎず、背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） が最も多い初発症状である。
• 病期は背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） →根性痛 radicular pain 根性痛（radicular pain） radicular pain（根性痛） →神経学的欠損 neurologic deficit 神経学的欠損（neurologic deficit） neurologic deficit（神経学的欠損） →麻痺（約34%）の順に進行する。
• MRI（造影90%超、非造影unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影） の脊椎周囲浮腫所見97%）が診断に最も有用で、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） は時期を問わず髄膜炎の危険から避ける。
• 早期の外科的排膿 surgical drainage 外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿） ＋抗菌薬が第一選択であり、診断の遅れが予後を左右する最大の要因である。