神経救急

🧠 全体像：神経救急では、意識、呼吸・循環、けいれんのいずれかが破綻すると他も短時間で悪化する。診断名を確定する前にABC、血糖、発症時刻、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）、迅速画像を並行させる。

直ちに対応する病態

神経救急となる三つの経路

神経救急は、意識障害、呼吸不全、循環不全、てんかん性活動を伴う場合に成立する。これらは相互に悪化させ合う。すなわち、神経系病変が中枢性/末梢性呼吸不全を来す場合、神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） が感染・血栓など生命を脅かす合併症を来す場合、代謝異常、全脳虚血global cerebral ischemia全脳虚血（global cerebral ischemia）global cerebral ischemia（全脳虚血）、低酸素、中毒といった神経系外の異常が脳機能障害を来す場合である。

病態別の確認事項と治療

脳卒中・くも膜下出血

虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） は脳動脈閉塞による脳組織虚血 tissue ischemia組織虚血（tissue ischemia） tissue ischemia（組織虚血）、出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke 出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中） は血管破綻による脳内出血 intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH） intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） である。突然の片側脱力/しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）・構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）/複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、めまい・失調、出血性なら強い頭痛を確認する。非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） を基本に、発症/最終健常時刻、血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）、画像上の適格性から静注血栓溶解 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解） と血管内血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） を判断する。⚠️ 血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） の時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） は6時間で打ち切りではない。 最終健常確認から6〜24時間でも、臨床的な脱落症状の重症度に比べて梗塞体積が小さい「不釣り合い」がある症例では血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） が有効で、90日時点の機能的自立は血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） 群49%対標準治療群13%だった（206例の無作為化試験）¹。発症時刻不明例では画像上のミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） （DWIDWI（diffusion-weighted imaging）-FLAIRFLAIR（fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)）など）で適格性を判断する運用が広がっている。出血では血圧、抗凝固作用の是正、血腫除去または減圧術 decompression surgery 減圧術（decompression surgery） decompression surgery（減圧術） を病型に応じて検討する。

くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） は動脈瘤破裂 aneurysm rupture 動脈瘤破裂（aneurysm rupture） aneurysm rupture（動脈瘤破裂） が代表で、雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、悪心/嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、意識障害を呈する。緊急CTを行い、陰性でも疑いが高い場合は時期・施設の診断経路により髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） または血管画像を追加し、動脈瘤をクリッピング Clippingクリッピング（Clipping） Clipping（クリッピング）/コイリングCoiling コイリング（Coiling）Coiling（コイリング） で治療する。

けいれん重積状態

5分を超えて持続する発作、または意識が十分回復しない反復発作を重積と扱う²。強直間代tonic-clonic 強直間代（tonic-clonic）tonic-clonic（強直間代） 性運動だけでなく、混乱、昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）、昏睡として現れる非けいれん性重積 nonconvulsive status (epilepticus) 非けいれん性重積（nonconvulsive status (epilepticus)） nonconvulsive status (epilepticus)（非けいれん性重積） を見逃さない。ABC、血糖、体温、電解質、薬物/中毒を評価し、速やかにベンゾジアゼピン、持続時にはレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）やホスフェニトイン fosphenytoin ホスフェニトイン（fosphenytoin） fosphenytoin（ホスフェニトイン） 等の第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） へ進む。💡 この3剤に優劣は無い。 ベンゾジアゼピン不応例を対象にした無作為化試験では、レベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）・ホスフェニトインfosphenytoinホスフェニトイン（fosphenytoin）fosphenytoin（ホスフェニトイン）・バルプロ酸の発作停止率はいずれも約50%で差が無かった³。難治例は気道管理、持続脳波continuous electroencephalography持続脳波（continuous electroencephalography）continuous electroencephalography（持続脳波）、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を要する。

頭部外傷・感染・髄液循環障害

頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） では意識消失 loss of consciousness意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失）/混乱、強い頭痛、嘔吐、けいれん、局在性脱力、瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） を確認し、ABC安定化と頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） を行う。硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）/硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）、頭蓋骨骨折、ICP亢進では脳外科的血腫除去/減圧を急ぐ。マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）または高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） は脳浮腫・切迫ヘルニアimpending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア） での橋渡しである。

髄膜炎は発熱、激しい頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） を、脳炎は混乱、意識障害、けいれんを前景にする。血液培養・髄液検査CSF analysis 髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査） は重要だが、強く疑う細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） では抗菌薬を遅らせず、脳炎では単純ヘルペスウイルス herpes simplex virus, HSV 単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV） herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） を想定したアシクロビルを早期に検討する。急性水頭症では頭痛、悪心/嘔吐、傾眠、うっ血乳頭papilledemaうっ血乳頭（papilledema）papilledema（うっ血乳頭）、昏睡を認め、CTで閉塞性水頭症 obstructive hydrocephalus 閉塞性水頭症（obstructive hydrocephalus） obstructive hydrocephalus（閉塞性水頭症） を確認して脳室ドレナージ external ventricular drainage脳室ドレナージ（external ventricular drainage） external ventricular drainage（脳室ドレナージ）/脳室腹腔シャントventriculoperitoneal shunt 脳室腹腔シャント（ventriculoperitoneal shunt）ventriculoperitoneal shunt（脳室腹腔シャント） を行う。

脊髄・末梢神経筋接合部・中毒

急性脊髄圧迫は外傷、転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）、膿瘍、椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） で起こり、背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） （下肢への放散痛 radiating pain 放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛） を含む）、進行性筋力/感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、膀胱直腸障害を来す。緊急脊椎MRIで病変レベルと原因を示し、腫瘍性圧迫ではデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を検討しつつ、外科的減圧surgical decompression 外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧） や感染治療 treatment of infection 感染治療（treatment of infection） treatment of infection（感染治療） を原因別に行う。

ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） （Guillain–Barré syndrome：GBS）は下肢から上肢へ進む脱力・腱反射低下hyporeflexia 腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下） と呼吸筋麻痺 respiratory muscle paralysis呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis） respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺）、筋無力症クリーゼmyasthenic crisis 筋無力症クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力症クリーゼ） は急速な呼吸筋・球筋bulbar muscles 球筋（bulbar muscles）bulbar muscles（球筋） 脱力、構音/嚥下障害を特徴とする。いずれも肺活量 vital capacity肺活量（vital capacity） vital capacity（肺活量）・咳嗽・球麻痺bulbar palsy 球麻痺（bulbar palsy）bulbar palsy（球麻痺） を連続評価し、必要なら換気を開始し、IVIGまたは血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を行う。

一酸化炭素carbon monoxide, CO一酸化炭素（carbon monoxide, CO）carbon monoxide, CO（一酸化炭素）、有機リンorganophosphates有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン）、重金属heavy metals 重金属（heavy metals）heavy metals（重金属） 等の神経毒 neurotoxin 神経毒（neurotoxin） neurotoxin（神経毒） では混乱、けいれん、呼吸抑制、昏睡を来す。⚠️ CO中毒の高気圧酸素療法 hyperbaric oxygen therapy (HBOT) 高気圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy (HBOT)） hyperbaric oxygen therapy (HBOT)（高気圧酸素療法） は「常に」有益とは言えない。重症度とHBO利用可能性に応じて選択される治療であり、常圧酸素に対する長期神経認知転帰 neurocognitive outcome 神経認知転帰（neurocognitive outcome） neurocognitive outcome（神経認知転帰） の優越を示す高い確実性の根拠はない⁴。有機リンorganophosphates 有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン） では流涎 drooling流涎（drooling） drooling（流涎）、流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）、排尿、排便、消化器症状、嘔吐というコリン作動性 cholinergic コリン作動性（cholinergic） cholinergic（コリン作動性） 徴候を認め、気道分泌airway secretion 気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌） を含む支持療法とアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）等の拮抗薬を用いる。活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） や胃洗浄 gastric lavage 胃洗浄（gastric lavage） gastric lavage（胃洗浄） は、摂取物・時刻・誤嚥リスク・気道保護airway protection 気道保護（airway protection）airway protection（気道保護） を毒物専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と評価して選ぶ。

高血圧性脳症

悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）/高血圧性脳症hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症（hypertensive encephalopathy）hypertensive encephalopathy（高血圧性脳症） は急激な高度血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） による脳浮腫と機能障害で、激しい頭痛、混乱、けいれん、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、悪心/嘔吐を来す。脳卒中・出血を並行して評価し、静注薬で過度にならない制御された降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を行う。

初動

flowchart TD
    A["神経救急を認識"] --> B["ABC・酸素化/換気・循環・血糖"]
    B --> C["発症時刻、抗凝固薬、外傷、毒物、感染を確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>・瞳孔・局在徴候・発作を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>、EEG、髄液などを適応別に選択"]
    E --> F["脳卒中・発作・感染・圧迫を時間依存で治療"]

⚠️ 旧資料の「全例に高用量ステロイド」「全例に胃洗浄 gastric lavage胃洗浄（gastric lavage） gastric lavage（胃洗浄）」は不適切である。脊髄圧迫の治療は原因で異なり、消化管除染gastrointestinal decontamination 消化管除染（gastrointestinal decontamination）gastrointestinal decontamination（消化管除染） は毒物・摂取時刻・気道保護airway protection 気道保護（airway protection）airway protection（気道保護） を踏まえ毒物専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の指示で行う。

まとめ

• 意識低下、呼吸不全、循環不全、持続発作は神経救急の最優先サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。
• 治療可能な時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） を守るため、検査と安定化を同時進行する。