アトロピン

🧠 全体像：アトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） は全身のムスカリン受容体 muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体） を非選択的に塞ぐ、抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） すべての「原型」である。同じ抗コリン系の他剤——四級アンモニウム quaternary ammonium 四級アンモニウム（quaternary ammonium） quaternary ammonium（四級アンモニウム） 化して中枢に入れなくした薬、吸入で気道に限定した薬、M3だけを狙う薬——は、いずれも「アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） の全身性・非選択性という副作用を、目的の臓器だけに絞り込むための改造版」と理解すると全体が一枚の地図になる。臨床的には症候性徐脈symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈） の第一選択と有機リンorganophosphates 有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン） （コリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性））中毒の解毒薬 Antidote解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬）という、対照的な2つの顔を持つ。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 試験で問われるのは「なぜアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） だけが全身に効くのか」。 他の抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） の多くは四級アンモニウムquaternary ammonium 四級アンモニウム（quaternary ammonium）quaternary ammonium（四級アンモニウム） 化（電荷を持たせてBBBを越えられなくする）か、投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） の局所化（吸入・点眼）で副作用域を狭めている。アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） にはその工夫がなく、天然型の三級アミン tertiary amine 三級アミン（tertiary amine） tertiary amine（三級アミン） のまま全身・中枢に効くからこそ、逆に「緊急時に全身へ効かせたい」場面（徐脈、中毒）の主役になる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>が心臓の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinoatrial (SA) node'>洞房結節</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrioventricular (AV) node'>房室結節</span>の<br>M2受容体に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='competitive'>競合的</span>に結合"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal tone'>迷走神経緊張</span>が解除される"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinoatrial (SA) node'>洞房結節</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automaticity'>自動能</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction'>房室伝導</span>速度が回復"]
    C --> D["心拍数上昇（徐脈の解除）"]
    E["唾液腺・気道腺の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M3 muscarinic receptor'>M3受容体</span>拮抗"] --> F["分泌抑制（口渇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway secretion'>気道分泌</span>↓）"]
    G["平滑筋（消化管・膀胱）のM3拮抗"] --> H["蠕動低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>弛緩"]
    I["脂溶性でBBBを通過"] --> J["中枢のM受容体拮抗"] --> K["高用量でせん妄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hallucination'>幻覚</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central anticholinergic syndrome'>中枢性抗コリン症候群</span>）"]

M受容体はGqと共役し、通常はACh結合でPLC→IP3/DAG経路を介して標的臓器を興奮させる。アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） はACh非存在下でも受容体に結合し競合的competitive競合的（competitive）competitive（競合的）に拮抗するため、ACh濃度を上げれば作用を追い越せる（=有機リン中毒 organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning） organophosphate poisoning（有機リン中毒） での大量投与が必要な理由）。

💡 有機リン中毒organophosphate poisoning有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒）では「ムスカリン症状muscarinic symptomsムスカリン症状（muscarinic symptoms）muscarinic symptoms（ムスカリン症状）」にしか効かない。 有機リンorganophosphates 有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン） はアセチルコリンエステラーゼ acetylcholinesterase (AChE) アセチルコリンエステラーゼ（acetylcholinesterase (AChE)） acetylcholinesterase (AChE)（アセチルコリンエステラーゼ） を阻害してACh過剰状態（コリン作動性クリーゼcholinergic crisisコリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis）cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ））を起こすが、症状はムスカリン様 muscarinic ムスカリン様（muscarinic） muscarinic（ムスカリン様） （徐脈・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・気道分泌増加increased airway secretions気道分泌増加（increased airway secretions）increased airway secretions（気道分泌増加）・気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） ：SLUDGE）とニコチン nicotine ニコチン（nicotine） nicotine（ニコチン） 様（骨格筋の線維束攣縮 fasciculations線維束攣縮（fasciculations） fasciculations（線維束攣縮）・筋力低下・呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺））に分かれる。アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） が拮抗できるのはムスカリン様 muscarinic ムスカリン様（muscarinic） muscarinic（ムスカリン様） 症状だけで、ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） 様症状（特に呼吸筋麻痺 respiratory muscle paralysis呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis） respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺））にはプラリドキシムpralidoximeプラリドキシム（pralidoxime）pralidoxime（プラリドキシム）のようなコリンエステラーゼ再賦活薬 cholinesterase reactivator コリンエステラーゼ再賦活薬（cholinesterase reactivator） cholinesterase reactivator（コリンエステラーゼ再賦活薬） が必要になる。

薬物動態

適応

用法・用量

用量は適応ごとに桁が違う。徐脈では上限があり、有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） では上限を設けない。

💡 徐脈の用量は版と文書で違う。 2010年のAHAガイドラインは0.5 mgを3〜5分ごととし、0.5 mg未満では逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） に心拍数がさらに遅くなりうるとしていた⁴。現行のAHAアルゴリズムの初回量は1 mgである一方、米国の添付文書には0.5 mgのまま残っているものがある。日本の添付文書も、心臓に対して低用量では通常徐脈があらわれ、高用量で心拍数が増えると記載している²。

⚠️ 徐脈でアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） に頼れない場面がある。 幅の広いQRSを伴うII度・III度房室ブロックは迷走神経の関与が小さく反応しにくい。心移植heart transplantation 心移植（heart transplantation）heart transplantation（心移植） 後の心臓は迷走神経支配がないため効かない¹。どちらも投与を重ねず、ペーシングへ進む。

⭐ 有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） では「倍量」と「上限なし」が要点である。 米国の Fresenius Kabi の添付文書も、1〜6 mgから始めて反応が出るまで毎回倍量にしてよく、総量の上限を設けないとしている¹。倍量方式なら30分未満で最大70 mgまで段階的に入り、速やかに安定化する⁷。⚠️ 終点endpoint 終点（endpoint）endpoint（終点） は瞳孔ではない。 散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） は効果発現が遅れるため初期治療の終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） に使わず、著明な散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） はむしろアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 過量の徴候とみなす⁷。日本の添付文書は重症の初回量を2〜4 mg静注とし、「アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） 飽和の徴候が認められるまで」反復するとしている²。

実際の用量は適応・重症度・年齢・体重で大きく変わるため、施設のプロトコルで確認する。

禁忌・注意

禁忌の置き方は国で大きく違う。同じ病態が、日本では禁忌、米国では警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） になっている。

日本の電子添文²と米国の添付文書¹の比較である。💡 米国の注射剤の適応は「重篤または生命を脅かすムスカリン作用 muscarinic effect ムスカリン作用（muscarinic effect） muscarinic effect（ムスカリン作用） の一時的な遮断」で、緑内障や前立腺肥大 benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大） は投与を止める禁忌ではなく、起こりうる害として警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） に置かれている。米国の添付文書では麻痺性イレウス Paralytic ileus 麻痺性イレウス（Paralytic ileus） Paralytic ileus（麻痺性イレウス） は副作用の一つとして挙がる。

• ⚠️ 心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）：頻脈で心筋酸素需要 myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand） myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） が増え、虚血の悪化や梗塞巣の拡大を招きうる。2010年のAHAガイドラインも急性冠虚血・心筋梗塞では慎重に使うとしている⁴
• 高齢者：中枢性抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） によるせん妄が起こりやすい。抗コリン負荷anticholinergic burden 抗コリン負荷（anticholinergic burden）anticholinergic burden（抗コリン負荷） が既に高い患者では特に注意する
• 妊婦：日本の添付文書は「投与しないことが望ましい」とする²。米国の添付文書は、有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） や症候性徐脈 symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia） symptomatic bradycardia（症候性徐脈） のような生命を脅かす状態では胎児への懸念を理由に治療を控えてはならないとする¹
• ⚠️ 低濃度点眼でも禁忌がある：近視進行抑制 myopia control 近視進行抑制（myopia control） myopia control（近視進行抑制） 用の0.025%点眼液は、緑内障と、狭隅角narrow anterior chamber angle狭隅角（narrow anterior chamber angle）narrow anterior chamber angle（狭隅角）・浅前房shallow anterior chamber 浅前房（shallow anterior chamber）shallow anterior chamber（浅前房） など眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） の素因がある患者を禁忌とする（急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma 急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障） の発作を起こすおそれ）。散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） による羞明 photophobia羞明（photophobia） photophobia（羞明）・霧視blurry vision 霧視（blurry vision）blurry vision（霧視） のため、回復までは自転車や転落 fall 転落（fall） fall（転落） のおそれのある遊具を避けるよう求めている⁶

副作用

日本の電子添文は副作用の頻度をすべて「頻度不明」とし、重大な副作用にショック・アナフィラキシーを挙げる²。

中毒と解毒

アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） 過量・抗コリン中毒anticholinergic toxicity 抗コリン中毒（anticholinergic toxicity）anticholinergic toxicity（抗コリン中毒） の症状は語呂合わせ“hot as a hare, blind as a bat, dry as a bone, red as a beet, mad as a hatter”（熱く・盲目・乾燥・紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱））で覚えられる——発熱（発汗できない）、散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） による羞明 photophobia羞明（photophobia） photophobia（羞明）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）、口渇・皮膚乾燥dry skin (xerosis cutis)皮膚乾燥（dry skin (xerosis cutis)）dry skin (xerosis cutis)（皮膚乾燥）、皮膚紅潮cutaneous flushing皮膚紅潮（cutaneous flushing）cutaneous flushing（皮膚紅潮）、せん妄である（全体像は抗コリン中毒anticholinergic toxicity抗コリン中毒（anticholinergic toxicity）anticholinergic toxicity（抗コリン中毒））。中枢移行した抗コリン中毒 anticholinergic toxicity 抗コリン中毒（anticholinergic toxicity） anticholinergic toxicity（抗コリン中毒） にはフィゾスチグミンphysostigmineフィゾスチグミン（physostigmine）physostigmine（フィゾスチグミン）（BBBを通過する可逆的コリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬））が解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） になり、米国の添付文書は1〜4 mg（小児0.5〜1 mg）の緩徐な静注でせん妄・昏睡が速やかに消えるが、1〜2時間で再び昏睡に戻りうるため反復を要することがあるとする¹。一方、日本の電子添文の過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） の項は、重度の抗コリン症状 anticholinergic symptoms 抗コリン症状（anticholinergic symptoms） anticholinergic symptoms（抗コリン症状） にネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）0.5〜1 mgの筋注を挙げる²。ネオスチグミンneostigmine ネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン） は四級アンモニウム quaternary ammonium 四級アンモニウム（quaternary ammonium） quaternary ammonium（四級アンモニウム） でBBBを通らないため、末梢の抗コリン症状 anticholinergic symptoms 抗コリン症状（anticholinergic symptoms） anticholinergic symptoms（抗コリン症状） には効いても中枢症状（せん妄）には届かない。

⚠️ 方向を混同しないこと。 有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） （コリン作動性cholinergic コリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性） 過剰）にはアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 自身が解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） として働く一方、アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） 自体の過量（抗コリン性中毒）にはフィゾスチグミン physostigmine フィゾスチグミン（physostigmine） physostigmine（フィゾスチグミン） が解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） になる——逆方向の2つの中毒に、逆方向の薬が対応するという構造を意識すると混同しない。

まとめ

• 全身・非選択的にM受容体を拮抗する抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） の原型。他の抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） は「効かせる範囲を狭めた改造版」。
• 心臓のM2拮抗で迷走神経緊張 vagal tone 迷走神経緊張（vagal tone） vagal tone（迷走神経緊張） を解除し徐脈を治療する。AHA 2025の症候性徐脈 symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia） symptomatic bradycardia（症候性徐脈） では初回1 mg、3〜5分ごと、総量上限3 mg。心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止）・PEAのルーチン使用は2010年に心停止アルゴリズムから外れた。
• 有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） のムスカリン様 muscarinic ムスカリン様（muscarinic） muscarinic（ムスカリン様） 症状（SLUDGE）に拮抗するが、ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） 様症状（筋力低下）には無効——プラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） が必要。用量は5分ごとに倍量で、総量の上限はなく、終点endpoint 終点（endpoint）endpoint（終点） は心拍数・血圧・胸部の聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） で決める（瞳孔ではない）。
• 脂溶性でBBBを通過するため、中枢性抗コリン症候群central anticholinergic syndrome 中枢性抗コリン症候群（central anticholinergic syndrome）central anticholinergic syndrome（中枢性抗コリン症候群） （せん妄・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温））を起こしうる。
• 解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） はフィゾスチグミン physostigmineフィゾスチグミン（physostigmine） physostigmine（フィゾスチグミン）。「アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） →有機リン中毒 organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning） organophosphate poisoning（有機リン中毒） の解毒」「フィゾスチグミンphysostigmine フィゾスチグミン（physostigmine）physostigmine（フィゾスチグミン） →アトロピン中毒 atropine poisoning アトロピン中毒（atropine poisoning） atropine poisoning（アトロピン中毒） の解毒」という逆方向の対応を区別する。
• 日本の注射剤の禁忌は閉塞隅角緑内障 angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma） angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）・前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大） による排尿障害 voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害）・麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）・過敏症。潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は禁忌ではなく注意である。米国の注射剤は禁忌を置かず、同じ病態を警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） に置く。
• 日本では0.025%点眼液が小児の近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） の進行抑制に承認されている（緑内障・狭隅角narrow anterior chamber angle 狭隅角（narrow anterior chamber angle）narrow anterior chamber angle（狭隅角） は禁忌）。