Drug Atlas · A3 Anticholinergics / 抗コリン薬 · 必修
アトロピン
atropine
- 分類
- Anticholinergics / 抗コリン薬
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- A3: Muscarinic receptor blocking drugsA15: Intravenous anesthetics. Perioperative medication
- 禁忌疾患
- 潰瘍性大腸炎イレウス・腸閉塞閉塞隅角緑内障
- 副作用
- 便秘錯乱散瞳乏汗症動悸
- 解毒薬
- フィゾスチグミン
- 対象疾患
- Ogilvie症候群コリン作動性クリーゼ弱視徐脈性不整脈（洞不全症候群・房室ブロック）神経原性ショック毛様体解離有機リン中毒
- 原因となる疾患
- 抗コリン薬中毒緑内障
- 対象薬
- ベタネコール
🧠 全体像：アトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） は全身のムスカリン受容体 muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体） を非選択的に塞ぐ、抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） すべての「原型」である。同じ抗コリン系の他剤——四級アンモニウム quaternary ammonium 四級アンモニウム（quaternary ammonium） quaternary ammonium（四級アンモニウム） 化して中枢に入れなくした薬、吸入で気道に限定した薬、M3だけを狙う薬——は、いずれも「アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） の全身性・非選択性という副作用を、目的の臓器だけに絞り込むための改造版」と理解すると全体が一枚の地図になる。臨床的には症候性徐脈symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈） の第一選択と有機リンorganophosphates 有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン） （コリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性））中毒の解毒薬 Antidote解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬）という、対照的な2つの顔を持つ。
薬効群の中での位置づけ
| 型 | 代表薬 | 分布・選択性 | 使いどころ |
|---|---|---|---|
| 全身・非選択的（プロトタイプ） | アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン） | M1〜M5すべてに結合、脂溶性でBBBを通過（中枢移行あり） | 徐脈、有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） の解毒、術前の分泌抑制 |
| 四級アンモニウムquaternary ammonium四級アンモニウム（quaternary ammonium）quaternary ammonium（四級アンモニウム）・末梢限定 | ブチルスコポラミンbutylscopolamineブチルスコポラミン（butylscopolamine）butylscopolamine（ブチルスコポラミン）、グリコピロニウムglycopyrroniumグリコピロニウム（glycopyrronium）glycopyrronium（グリコピロニウム） | 中枢移行なし | 腹部疝痛abdominal colic腹部疝痛（abdominal colic）abdominal colic（腹部疝痛）、周術期の分泌抑制 |
| 中枢移行型・鎮吐 | スコポラミンscopolamineスコポラミン（scopolamine）scopolamine（スコポラミン） | 中枢移行あり、前庭系vestibular system 前庭系（vestibular system）vestibular system（前庭系） を抑制 | 乗り物酔いmotion sickness乗り物酔い（motion sickness）motion sickness（乗り物酔い）、術後悪心嘔吐postoperative nausea and vomiting, PONV術後悪心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）postoperative nausea and vomiting, PONV（術後悪心嘔吐） |
| 吸入・気道局所 | イプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）、チオトロピウムtiotropium チオトロピウム（tiotropium）tiotropium（チオトロピウム） など | 気道に限定 | COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）・喘息 |
| 膀胱選択（M3中心） | ソリフェナシンsolifenacinソリフェナシン（solifenacin）solifenacin（ソリフェナシン）、ダリフェナシンdarifenacin ダリフェナシン（darifenacin）darifenacin（ダリフェナシン） など | 排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） | 過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱） |
| 眼局所 | トロピカミドtropicamideトロピカミド（tropicamide）tropicamide（トロピカミド）、シクロペントラートcyclopentolateシクロペントラート（cyclopentolate）cyclopentolate（シクロペントラート） | 点眼 | 散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）・調節麻痺cycloplegia調節麻痺（cycloplegia）cycloplegia（調節麻痺） |
| 中枢限定（線条体） | ビペリデンbiperidenビペリデン（biperiden）biperiden（ビペリデン）、プロシクリジンprocyclidineプロシクリジン（procyclidine）procyclidine（プロシクリジン） | 中枢のM受容体 | パーキンソン病・薬剤性錐体外路症状drug-induced extrapyramidal symptoms (EPS)薬剤性錐体外路症状（drug-induced extrapyramidal symptoms (EPS)）drug-induced extrapyramidal symptoms (EPS)（薬剤性錐体外路症状） |
⭐ 試験で問われるのは「なぜアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） だけが全身に効くのか」。 他の抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） の多くは四級アンモニウムquaternary ammonium 四級アンモニウム（quaternary ammonium）quaternary ammonium（四級アンモニウム） 化（電荷を持たせてBBBを越えられなくする）か、投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） の局所化（吸入・点眼）で副作用域を狭めている。アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） にはその工夫がなく、天然型の三級アミン tertiary amine 三級アミン（tertiary amine） tertiary amine（三級アミン） のまま全身・中枢に効くからこそ、逆に「緊急時に全身へ効かせたい」場面（徐脈、中毒）の主役になる。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>が心臓の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinoatrial (SA) node'>洞房結節</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrioventricular (AV) node'>房室結節</span>の<br>M2受容体に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='competitive'>競合的</span>に結合"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal tone'>迷走神経緊張</span>が解除される"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinoatrial (SA) node'>洞房結節</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automaticity'>自動能</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction'>房室伝導</span>速度が回復"]
C --> D["心拍数上昇（徐脈の解除）"]
E["唾液腺・気道腺の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M3 muscarinic receptor'>M3受容体</span>拮抗"] --> F["分泌抑制（口渇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway secretion'>気道分泌</span>↓）"]
G["平滑筋（消化管・膀胱）のM3拮抗"] --> H["蠕動低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>弛緩"]
I["脂溶性でBBBを通過"] --> J["中枢のM受容体拮抗"] --> K["高用量でせん妄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hallucination'>幻覚</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central anticholinergic syndrome'>中枢性抗コリン症候群</span>）"]M受容体はGqと共役し、通常はACh結合でPLC→IP3IP3（inositol 1,4,5-trisphosphate）/DAGDAG（diacylglycerol）経路を介して標的臓器を興奮させる。アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） はACh非存在下でも受容体に結合し競合的competitive競合的（competitive）competitive（競合的）に拮抗するため、ACh濃度を上げれば作用を追い越せる（=有機リン中毒 organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning） organophosphate poisoning（有機リン中毒） での大量投与が必要な理由）。
💡 有機リン中毒organophosphate poisoning有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒）では「ムスカリン症状muscarinic symptomsムスカリン症状（muscarinic symptoms）muscarinic symptoms（ムスカリン症状）」にしか効かない。 有機リンorganophosphates 有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン） はアセチルコリンエステラーゼ acetylcholinesterase (AChE) アセチルコリンエステラーゼ（acetylcholinesterase (AChE)） acetylcholinesterase (AChE)（アセチルコリンエステラーゼ） を阻害してACh過剰状態（コリン作動性クリーゼcholinergic crisisコリン作動性クリーゼ（cholinergic crisis）cholinergic crisis（コリン作動性クリーゼ））を起こすが、症状はムスカリン様 muscarinic ムスカリン様（muscarinic） muscarinic（ムスカリン様） （徐脈・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・気道分泌増加increased airway secretions気道分泌増加（increased airway secretions）increased airway secretions（気道分泌増加）・気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） ：SLUDGE）とニコチン nicotine ニコチン（nicotine） nicotine（ニコチン） 様（骨格筋の線維束攣縮 fasciculations線維束攣縮（fasciculations） fasciculations（線維束攣縮）・筋力低下・呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺））に分かれる。アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） が拮抗できるのはムスカリン様 muscarinic ムスカリン様（muscarinic） muscarinic（ムスカリン様） 症状だけで、ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） 様症状（特に呼吸筋麻痺 respiratory muscle paralysis呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis） respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺））にはプラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） のようなコリンエステラーゼ再賦活薬 cholinesterase reactivator コリンエステラーゼ再賦活薬（cholinesterase reactivator） cholinesterase reactivator（コリンエステラーゼ再賦活薬） が必要になる。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経路 | IV/IM/PO。緊急時はIVが中心 |
| 分布 | 脂溶性の三級アミン tertiary amine 三級アミン（tertiary amine） tertiary amine（三級アミン） で血液脳関門を通過する（中枢移行あり） |
| 代謝 | 一部が肝で代謝される |
| 排泄 | 主に腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） （未変化体＋代謝物） |
| 半減期 | 約2〜3時間（ただし瞳孔への散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） 作用は数日〜1週間以上持続する） |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 循環器・蘇生 | 症候性徐脈symptomatic bradycardia症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈）の第一選択。⚠️2020年AHA ACLSガイドライン以降、心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止）・無脈性電気活動pulseless electrical activity, PEA 無脈性電気活動（pulseless electrical activity, PEA）pulseless electrical activity, PEA（無脈性電気活動） （PEA）のルーチン治療からは外れており、脈のある徐脈に限って使う |
| 中毒学toxicology中毒学（toxicology）toxicology（中毒学） | 有機リンorganophosphates 有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン） （コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬））・カーバメート系中毒の解毒。ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） 様症状（筋力低下）にはプラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） を併用する |
| 周術期 | 前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） としての分泌抑制、眼球心臓反射oculocardiac reflex 眼球心臓反射（oculocardiac reflex）oculocardiac reflex（眼球心臓反射） など迷走神経反射 vagal reflex 迷走神経反射（vagal reflex） vagal reflex（迷走神経反射） の予防・治療 |
| 眼科 | ぶどう膜炎での強力な調節麻痺 cycloplegia調節麻痺（cycloplegia） cycloplegia（調節麻痺）（虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の癒着予防）。作用が長いため日常の散瞳検査 dilated eye examination 散瞳検査（dilated eye examination） dilated eye examination（散瞳検査） には使わない |
用法・用量
症候性徐脈symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈） にはIV 1 mgを3〜5分ごとに反復（総投与量cumulative dose 総投与量（cumulative dose）cumulative dose（総投与量） の目安は3 mg）。有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） では初期にIV 2〜4 mgを投与し、気道分泌airway secretion 気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌） が乾くまで（atropinization）用量を倍量ずつ漸増する——重症例では総投与量 cumulative dose 総投与量（cumulative dose） cumulative dose（総投与量） が数十mgに達することもある。周術期の分泌抑制はIV/IM 0.5 mg前後が目安。実際の用量は適応・重症度・年齢・体重で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）の重症例、イレウス・腸閉塞、閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）、尿閉
- 心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）：頻脈により心筋酸素需要 myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand） myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） が増えるため、虚血が疑われる場面での投与は慎重に
- 高齢者：中枢性抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） によるせん妄リスクが高い（抗コリン負荷anticholinergic burden 抗コリン負荷（anticholinergic burden）anticholinergic burden（抗コリン負荷） が既に高い患者では特に注意）
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 口渇、霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）、便秘 |
| 注意 | 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・頻脈、尿閉、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明） |
| 重篤・まれ | 中枢性抗コリン症候群central anticholinergic syndrome 中枢性抗コリン症候群（central anticholinergic syndrome）central anticholinergic syndrome（中枢性抗コリン症候群） （錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温））、閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） の急性発作 |
中毒と解毒
アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） 過量・抗コリン中毒anticholinergic toxicity 抗コリン中毒（anticholinergic toxicity）anticholinergic toxicity（抗コリン中毒） の症状は語呂合わせ“hot as a hare, blind as a bat, dry as a bone, red as a beet, mad as a hatter”（熱く・盲目・乾燥・紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱））で覚えられる——発熱（発汗できない）、散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） による羞明 photophobia羞明（photophobia） photophobia（羞明）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）、口渇・皮膚乾燥dry skin (xerosis cutis)皮膚乾燥（dry skin (xerosis cutis)）dry skin (xerosis cutis)（皮膚乾燥）、皮膚紅潮cutaneous flushing皮膚紅潮（cutaneous flushing）cutaneous flushing（皮膚紅潮）、せん妄である。中枢移行した抗コリン中毒 anticholinergic toxicity 抗コリン中毒（anticholinergic toxicity） anticholinergic toxicity（抗コリン中毒） にはフィゾスチグミンphysostigmineフィゾスチグミン（physostigmine）physostigmine（フィゾスチグミン）（BBBを通過する可逆的コリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬））が解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） になる。
⚠️ 方向を混同しないこと。 有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） （コリン作動性cholinergic コリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性） 過剰）にはアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 自身が解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） として働く一方、アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） 自体の過量（抗コリン性中毒）にはフィゾスチグミン physostigmine フィゾスチグミン（physostigmine） physostigmine（フィゾスチグミン） が解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） になる——逆方向の2つの中毒に、逆方向の薬が対応するという構造を意識すると混同しない。
まとめ
- 全身・非選択的にM受容体を拮抗する抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） の原型。他の抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） は「効かせる範囲を狭めた改造版」。
- 心臓のM2拮抗で迷走神経緊張 vagal tone 迷走神経緊張（vagal tone） vagal tone（迷走神経緊張） を解除し徐脈を治療する。ACLSでは症候性徐脈 symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia） symptomatic bradycardia（症候性徐脈） が適応で、心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止）・PEAのルーチン使用からは外れている（2020年改訂）。
- 有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） のムスカリン様 muscarinic ムスカリン様（muscarinic） muscarinic（ムスカリン様） 症状（SLUDGE）に拮抗するが、ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） 様症状（筋力低下）には無効——プラリドキシム pralidoxime プラリドキシム（pralidoxime） pralidoxime（プラリドキシム） が必要。
- 脂溶性でBBBを通過するため、中枢性抗コリン症候群central anticholinergic syndrome 中枢性抗コリン症候群（central anticholinergic syndrome）central anticholinergic syndrome（中枢性抗コリン症候群） （せん妄・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温））を起こしうる。
- 解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） はフィゾスチグミン physostigmineフィゾスチグミン（physostigmine） physostigmine（フィゾスチグミン）。「アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） →有機リン中毒 organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning） organophosphate poisoning（有機リン中毒） の解毒」「フィゾスチグミンphysostigmine フィゾスチグミン（physostigmine）physostigmine（フィゾスチグミン） →アトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 中毒の解毒」という逆方向の対応を区別する。
- 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の重症例・イレウス・閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）・尿閉が禁忌。