イレウス・腸閉塞

🧠 全体像：腸の通過障害はまず「詰まっている（機械性）」か「動いていない（麻痺性）」かを区別する。機械性は内腔圧上昇→静脈・リンパ管圧迫→浮腫→動脈圧迫→虚血→壊死・穿孔という一本道で進みうる怖いタイプで、麻痺性は基本的に保存的治療でよい。病型が決まったら「部分か完全か」「絞扼はあるか」を追加で詰めるのが診断の流れであり、絞扼を示唆する古典的な臨床徴候は感度・特異度が低いため、造影CTと乳酸値を軸に総合判断する。

定義と分類

• 腸閉塞：腸管内容物の通常の流れが遮断された状態の総称。
• 麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）：機械的な閉塞がないのに腸管運動が低下・停止した状態。
• 機械性イレウスmechanical ileus機械性イレウス（mechanical ileus）mechanical ileus（機械性イレウス）（機械性腸閉塞）：腫瘤・癒着・ヘルニアなどの物理的障害物によって腸内容物の流れが遮断された状態。

⚠️ 英語の “ileus” は本来「麻痺性」を指すことが多いが、文脈によっては腸閉塞全般を意味することもあり、用語が紛らわしい。本ノートでは機械性と麻痺性を明確に区別して記載する。

閉塞部位による分類

• 大腸閉塞LBO大腸閉塞（LBO）LBO（大腸閉塞）：盲腸・結腸・直腸レベルでの閉塞
• 小腸閉塞SBO小腸閉塞（SBO）SBO（小腸閉塞）：十二指腸・空腸・回腸レベルでの閉塞
• 胃出口部閉塞GOO胃出口部閉塞（GOO）GOO（胃出口部閉塞）：幽門管または十二指腸レベルでの閉塞

機械性 vs 麻痺性の比較

腹部膨満、悪心・嘔吐、排便・排ガス停止absence of flatus排ガス停止（absence of flatus）absence of flatus（排ガス停止）、鼓音tympany鼓音（tympany）tympany（鼓音）を認める。近位小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）では早期から嘔吐が頻回で膨満は目立たず、遠位閉塞では膨満が強く嘔吐は遅れて便臭を伴うことがある。

病態生理（機械性イレウス）

flowchart TD
    O["腸閉塞（機械性）"] --> S["閉塞近位側での内容物・ガスの停滞"]
    S --> P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intraluminal pressure'>管腔内圧上昇</span>"]
    P --> D["ガスによる腹部膨満"]
    D --> T["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third space'>サードスペース</span>への移行<br>（拡張腸管への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid retention'>体液貯留</span>）"]
    T --> H["脱水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>"]
    P --> V["嘔吐"]
    V --> E["体液・電解質喪失"]
    E --> HK["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypokalemia'>低カリウム血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic alkalosis'>代謝性アルカローシス</span>"]
    P --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric vein'>腸間膜静脈</span>・リンパ管の圧迫"]
    C --> W["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel wall edema'>腸管壁浮腫</span>"]
    W --> A["腸間膜動脈・毛細血管の圧迫"]
    A --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel ischemia'>腸管虚血</span>"]
    I --> PM["透過性亢進 → 細菌の腹腔内移行 → 敗血症"]
    I --> N["壊死・穿孔 → 腹膜炎"]
    I --> LA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic metabolism'>嫌気性代謝</span>・虚血細胞の崩壊 → 乳酸蓄積 + 細胞内K+放出"]
    LA --> MA["代謝性アシドーシス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperkalemia'>高カリウム血症</span>"]

💡 機械性イレウスmechanical ileus機械性イレウス（mechanical ileus）mechanical ileus（機械性イレウス）の怖さは「圧上昇→静脈・リンパ管の圧迫が先に起こる→うっ血・浮腫→動脈まで圧迫されて初めて虚血」という順番にある。動脈が先に潰れるわけではないため、進行するまで気づきにくい。

麻痺性イレウス

• 病因：開腹手術後（特に長時間手術）、腹膜炎、腹部外傷、不動化immobilization不動化（immobilization）immobilization（不動化）、電解質異常、遷延する低血圧・低酸素。
• 臨床像：悪心・嘔吐、しゃっくりhiccupsしゃっくり（hiccups）hiccups（しゃっくり）、腹部膨満、鼓音tympany鼓音（tympany）tympany（鼓音）〜濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）の打診percussion打診（percussion）percussion（打診）音。
• 治療：原因（感染・電解質異常）を治療し、オピオイド・抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）を減量する。嘔吐・高度膨満では経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）で減圧するが、無症候の全例に定型的routine定型的（routine）routine（定型的）には留置しない。輸液・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、適切な鎮痛、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）の回避、選択例のチューインガムなどの回復促進策を行う。

機械性イレウス

原因（部位別）

部分閉塞 vs 完全閉塞

絞扼性イレウス

腸管への外部からの圧迫閉塞により腸間膜動脈の血流が障害され、虚血と蠕動消失をきたす病態である。詳細な病型・診断は腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）と共通する部分が多い。

⚠️ 絞扼の古典的4徴候（発熱、頻脈、限局した腹部圧痛、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多））は絞扼例で高頻度にみられるが、単独でも組み合わせても感度・特異度は低く、4徴候がそろわなくても絞扼を否定できない。緊急手術の判断は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけに頼らず、造影CT所見（腸壁造影不良、閉鎖係蹄closed loop obstruction閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄）、腸間膜浮腫・渦巻whirl / whorl渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻）き、腹水、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）・門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス））や乳酸値・代謝性アシドーシスと総合して行う。乳酸が正常でも早期虚血は除外できない。

診断

診断で決めるべき4つのポイント：①機械性か麻痺性か、②閉塞の原因、③部分閉塞partial部分閉塞（partial）partial（部分閉塞）か完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）か、④絞扼（組織破壊）の有無。

病歴・身体診察

• 既往手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）（癒着の可能性）、既知の腹腔内疾患（腫瘍、IBD）、小児での異物誤飲accidental ingestion (of a foreign body)誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)）accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲）の可能性を確認する。
• ヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）（鼠径・大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）は肥満患者で見落としやすい）を必ず診察する。
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）：早期は蠕動亢進・金属音様腸雑音、後期は蠕動低下〜無音、振水音succussion splash振水音（succussion splash）succussion splash（振水音）。
• 触診・打診percussion打診（percussion）percussion（打診）：腸捻転Volvulus腸捻転（Volvulus）Volvulus（腸捻転）（S状結腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型））は触知できることがある、腹部膨満、鼓音tympany鼓音（tympany）tympany（鼓音）。
• 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）は必須——直腸内が空か、Douglas窩の異常、血便の有無を確認する。

画像診断

flowchart TD
    A["膨満・嘔吐・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absence of flatus'>排ガス停止</span>"] --> B["絶飲食、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路確保</span>、晶質液、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte correction'>電解質補正</span>"]
    B --> C["造影CTと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hernial gate'>ヘルニア門</span>診察"]
    C --> D{"腹膜炎・絞扼・虚血・穿孔の徴候"}
    D -->|"あり"| E["緊急手術＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>"]
    D -->|"なし"| F{"麻痺性か機械性か"}
    F -->|"麻痺性"| G["原因治療、オピオイド減量、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>"]
    F -->|"単純癒着性閉塞"| H["選択例で非手術管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water-soluble contrast'>水溶性造影</span>剤評価"]
    H --> I{"48時間で改善または結腸到達"}
    I -->|"あり"| J["段階的に経口再開"]
    I -->|"なし・悪化"| E

治療

一般療法

• 輸液・電解質・酸塩基平衡acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡）の補正が中心となる。拡張腸管壁gut wall腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁）と管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）へ大量の体液・電解質がサードスペースthird spaceサードスペース（third space）third space（サードスペース）として失われるため、必要量＝欠乏量deficit欠乏量（deficit）deficit（欠乏量）＋維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）＋進行中の喪失量ongoing losses喪失量（ongoing losses）ongoing losses（喪失量）の式で考える。
  • 近位閉塞：嘔吐が早期に出現し、脱水・低クロール血症hypochloremia低クロール血症（hypochloremia）hypochloremia（低クロール血症）・アルカローシスを来しやすい。
  • 遠位閉塞：膨満が強く嘔吐は遅れ、脱水は高度だが電解質異常は少ない傾向がある。
• 消化管減圧のための経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）。
• 抗菌薬（セフトリアキソン＋メトロニダゾールやピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）など）はルーチンでは使用せず、虚血・壊死・穿孔の徴候があるときのみ投与する。
• 尿量などによる厳重なモニタリングを行う。

手術適応

完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）、大腸閉塞large bowel obstruction大腸閉塞（large bowel obstruction）large bowel obstruction（大腸閉塞）、嵌頓・絞扼ヘルニア、腹膜炎、気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）（腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス））、絞扼が疑われる場合、閉鎖腔型閉塞closed loop obstruction閉鎖腔型閉塞（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖腔型閉塞）は手術適応である。

⭐ 開腹歴のない腹部（過去に腹部手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）が一切ない）での閉塞は、癒着が原因として成立しにくいため他の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）原因（腫瘍など）を積極的に疑い、手術適応が高まる。

保存的治療でよい場合

• 麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）。
• 絞扼の徴候がない場合。
• 癒着が疑われる単純小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）（過去の腹部手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）があることが前提）。危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）がなければ厳密な観察下で非手術管理を試み、水溶性造影water-soluble contrast水溶性造影（water-soluble contrast）water-soluble contrast（水溶性造影）剤が24時間以内に結腸へ到達するかを改善予測の目安にする。改善しない完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）、臨床悪化、原因が腫瘍・腸捻転Volvulus腸捻転（Volvulus）Volvulus（腸捻転）など自然解除しにくい場合は手術する。

まとめ

• まず「機械性 vs 麻痺性」を区別する。機械性は構造的障害物、麻痺性は蠕動麻痺で機序が異なり、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）も異なる。
• 機械性イレウスmechanical ileus機械性イレウス（mechanical ileus）mechanical ileus（機械性イレウス）の病態生理は「管腔内圧上昇increased intraluminal pressure管腔内圧上昇（increased intraluminal pressure）increased intraluminal pressure（管腔内圧上昇）→膨満・サードスペースthird spaceサードスペース（third space）third space（サードスペース）への移行・嘔吐→静脈/リンパ管圧迫→浮腫→動脈圧迫→虚血→壊死・穿孔（腹膜炎）or 透過性亢進（敗血症）」の一直線で理解する。
• 絞扼の古典的4徴候は手掛かりにはなるが感度・特異度が低く、単独で緊急手術を決めず造影CT・乳酸値と併せて判断する。
• 画像診断の中心は造影CTで、閉塞部位・原因・移行点transition point移行点（transition point）transition point（移行点）・腸管生存性を評価する。
• 治療の骨格は「輸液＋消化管減圧＋必要時抗菌薬」で、完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）・大腸閉塞large bowel obstruction大腸閉塞（large bowel obstruction）large bowel obstruction（大腸閉塞）・絞扼疑い・腹膜炎・開腹歴のない腹部は手術適応、危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）のない単純癒着性小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）は観察下の非手術管理が可能である。