大腸癌

🧠 全体像：大腸癌診療は「発癌経路（腺腫・癌連続か、鋸歯状serrated鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状）／MSI経路か）」「遺伝性か散発性か」「病期（TNMTNM, tumor, node, metastasis）」「分子プロファイルpatient-specific molecular profile 分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル） （RAS/BRAF、MSI/MMR）」の4つを積み上げて考える。前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） であるポリープの段階で拾い上げるのが検診の目的であり、癌になった後は病期と分子型で外科治療 surgery外科治療（surgery） surgery（外科治療）・薬物療法・免疫療法の適応が枝分かれする。

疫学・危険因子

大腸癌は先進国で最も頻度の高い癌の一つで、診断のピークは60〜70歳である。大部分は散発性だが、遺伝性・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） 関連の経路も無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない。

⭐ 大腸癌の大部分は腺腫（ポリープ）を前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） として何年もかけて発生する。この「腺腫・癌連続（adenoma-carcinoma sequence）」という時間軸こそが、検診・サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） でポリープの段階で介入する根拠になっている。

病理・発癌経路

ポリープの分類

「絨毛成分があれば常に最も危険」と単純化せず、径10 mm以上、高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）、個数、鋸歯状serrated 鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状） 病変の径・異形成、切除完全性 completeness 完全性（completeness） completeness（完全性） を統合してリスクを判断する。

2つの分子発癌経路

flowchart TD
    A["正常<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonic mucosa'>大腸粘膜</span>"] --> B["APC/WNT経路の異常"]
    B --> C["腺腫（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular'>管状</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='villous'>絨毛状</span>）"]
    C --> D["KRASなどの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative signal'>増殖シグナル</span>変異"]
    D --> E["18q欠失（SMAD2/4・DCC）"]
    E --> F["TP53変異・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chromosomal instability'>染色体不安定性</span>の蓄積"]
    F --> G["浸潤癌（左側優位）"]
    H["MMR遺伝子の生殖細胞系列異常<br>またはMLH1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='promoter methylation'>プロモーターメチル化</span>"] --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mismatch repair deficiency (dMMR)'>ミスマッチ修復欠損</span>（dMMR）"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microsatellite instability, MSI'>マイクロサテライト不安定性</span>（MSI-H）"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sessile serrated lesion'>無茎性鋸歯状病変</span>を経由"]
    K --> L["浸潤癌（右側優位、予後良好）"]

💡 もう一つ、CpG島メチル化形質CpG island methylator phenotype CpG島メチル化形質（CpG island methylator phenotype）CpG island methylator phenotype（CpG島メチル化形質） （CpG island methylator phenotype: CIMP）という第3の経路も知られ、BRAF V600E変異やMLH1メチル化と重なることが多く、鋸歯状serrated 鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状） 病変からMSI-H癌に至る経路と密接に関連する。

⚠️ 「BRAF変異またはKRAS変異 RAS mutation RAS変異（RAS mutation） RAS mutation（RAS変異） があれば抗EGFR薬はすべて禁忌」という歴史的な単純化は不正確である。抗EGFR抗体anti-EGFR antibody 抗EGFR抗体（anti-EGFR antibody）anti-EGFR antibody（抗EGFR抗体） を選ぶには少なくとも拡張RAS extended RAS 拡張RAS（extended RAS） extended RAS（拡張RAS） （KRAS/NRASのエクソン2/3/4）が野生型であることを確認し、BRAF V600E変異例では抗EGFR薬単独ではなくBRAF阻害薬 BRAF inhibitor BRAF阻害薬（BRAF inhibitor） BRAF inhibitor（BRAF阻害薬） との併用という腫瘍学的文脈で検討する。

臨床像

大腸癌は数年間無症状のことが多く、右側と左側で現れ方が大きく異なる。⚠️ 脳転移は集団ベース population-based 集団ベース（population-based） population-based（集団ベース） の解析で1.8%と少ないが¹、肺転移例や長期生存例では問題になる。

⭐ 成人男性・閉経後女性で新規に鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） を認めたら、月経以外の慢性血液喪失として大腸を含む消化管精査を検討する（詳細は鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）を参照）。

合併症として腸閉塞、穿孔、膿瘍・瘻孔、出血があり、進展は直接浸潤 direct invasion 直接浸潤（direct invasion） direct invasion（直接浸潤） ＋リンパ行性 lymphatic リンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性） ＋血行性の順で、転移は所属リンパ節→肝→肺→骨→腹膜という順序をたどりやすい。肝は最も重要な血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） 先である。

検診（スクリーニング）

⭐ 米国USPSTF（2021年改定）は、平均リスク成人に対し45〜75歳で大腸癌検診を推奨する（推奨グレードB）。これは従来の「50歳から」という基準から引き下げられたもので、若年層での罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） 上昇が背景にある。76〜85歳は個別判断（グレードC）、86歳以上は推奨しない。

Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）・FAPなどの遺伝性リスク保有者や、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）・強い家族歴を持つ高リスク群では、平均リスク者向けの上表とは別に、若年からのより頻回な内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） 計画を立てる（下記の表・Mermaidを参照）。

診断・病期分類

flowchart TD
    A["症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal occult blood (FOB)'>便潜血</span>陽性・検診異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full colonoscopy'>全大腸内視鏡</span>＋生検で確定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)'>同時性</span>病変の検索"]
    C --> D["胸腹骨盤造影CT＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoembryonic antigen'>CEA</span>測定"]
    D --> E["すべての大腸癌でMMR蛋白免疫染色またはMSI検査"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal cancer'>直腸癌</span>か？"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution pelvic MRI'>高解像度骨盤MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesorectal fascia'>直腸間膜筋膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extramural vascular invasion'>壁外血管侵襲</span>を評価"]
    F -->|"いいえ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colon cancer'>結腸癌</span>）"| H["部位に応じた腸管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric resection'>腸間膜切除</span>を計画"]
    G --> I["局所リスクを層別化し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>の要否を決定"]
    D --> J{"転移が疑われるか？"}
    J -->|"はい"| K["RAS・BRAF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient-specific molecular profile'>分子プロファイル</span>追加"]
    K --> L["多職種で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を評価"]

• 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） ＋生検が確定診断のゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）である。閉塞で全大腸を観察できなければCTコロノグラフィまたは術後早期内視鏡を計画する。
• CEACEA（carcinoembryonic antigen）は診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではなく、治療前基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の設定、術後再発モニタリング、薬物療法反応の評価に用いる。
• すべての大腸癌でミスマッチ修復 mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR） mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） （MMR）蛋白免疫染色またはMSI検査を行う。これはLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） のスクリーニング、予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） （免疫療法適応）の3つを同時に満たす。

TNM病期分類

⭐ 大腸癌のT・N・M区分は、第9版になっても第8版（2017年発行、2018年施行）から実質的に変わっていない。 UICCUICC（Union for International Cancer Control）のTNM第9版には結腸・直腸の節（4.1 Colon and Rectum）が実在し、そこで新たに取り入れられたのは腫瘍堆積tumor deposit 腫瘍堆積（tumor deposit）tumor deposit（腫瘍堆積） の定義——リンパ節・壁外脈管侵襲 lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲）・神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） とは区別される、結腸周囲・直腸周囲脂肪内の孤立した腫瘍結節——である²。

⚠️ 「大腸には第9版のチャプターがまだ無い」「腫瘍堆積tumor deposit 腫瘍堆積（tumor deposit）tumor deposit（腫瘍堆積） の組み込みはこれから」と覚えない。 腫瘍堆積tumor deposit 腫瘍堆積（tumor deposit）tumor deposit（腫瘍堆積） の定義は既に第9版に入っている。まだ確定していないのは病期分類stage grouping 病期分類（stage grouping）stage grouping（病期分類） の側で、UICCのTNM委員会自身が「結腸・直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） は現在改訂作業中であり、2026年中に公表される予定である」と述べている²。💡 改訂の動機は、T因子T category T因子（T category）T category（T因子） が高くN因子 N category N因子（N category） N category（N因子） が低い病期IIが、リンパ節転移量の少ない病期IIIより予後不良のことがある＝現行のTNMが階層的でないことである。学習上は「T・N・M区分は第8版のまま」「病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） の全面改訂は作業中」と2つに分けて覚える。

💡 術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） を受けた症例は接頭辞 y を付けて yT・yN・y病期と記述し、別個の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） は設けない²。

正確なN0判定には通常12個以上のリンパ節評価が必要とされる。

遺伝性大腸癌症候群

大腸癌の5〜10%は明確な生殖細胞系列異常による遺伝性症候群で説明され、前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） の段階からの介入方針が症候群ごとに異なる。

flowchart TD
    A["FAPを疑う多発腺腫・家族歴"] --> B["遺伝カウンセリング＋APC<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>"]
    B --> C["12歳頃から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower gastrointestinal endoscopy'>下部消化管内視鏡</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>"]
    C --> D{"癌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade dysplasia'>高度異形成</span>・制御不能なポリープ負荷？"}
    D -->|"はい"| E["予防的大腸手術"]
    D -->|"いいえ"| C
    E --> F["直腸負荷が軽い：結腸全摘＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileorectal anastomosis'>回腸直腸吻合</span>"]
    E --> G["直腸負荷が高い：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total colectomy'>大腸全摘</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileal pouch-anal anastomosis, IPAA'>回腸嚢肛門吻合</span>"]
    B --> H["上部消化管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoid (tumor)'>デスモイド</span>など生涯の多臓器<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>"]

💡 Peutz-Jeghers症候群Peutz-Jeghers syndrome Peutz-Jeghers症候群（Peutz-Jeghers syndrome）Peutz-Jeghers syndrome（Peutz-Jeghers症候群） （STK11病的バリアント pathogenic variant病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント））も忘れてはならない。消化管過誤腫性ポリープ hamartomatous polyp 過誤腫性ポリープ（hamartomatous polyp） hamartomatous polyp（過誤腫性ポリープ） と口唇・口腔・指趾digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾） の粘膜皮膚色素沈着 cutaneous hyperpigmentation 皮膚色素沈着（cutaneous hyperpigmentation） cutaneous hyperpigmentation（皮膚色素沈着） を特徴とし、腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）・出血に加え、膵・乳房・婦人科領域・精巣など多臓器癌リスクが上昇するため、消化管だけでなく全身のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 計画が必要になる。

ポリープ切除後のサーベイランス

高品質内視鏡で完全切除された場合の目安であり、地域の検診制度、家族歴、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、遺伝性症候群があれば別の計画に従う。

「3〜10年」という幅を単なる目安にせず、上表の危険因子と切除法を用いて個別に具体化することが重要である。

治療

外科治療

結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） の切除では、腫瘍を破らず腸間膜の完全性 completeness 完全性（completeness） completeness（完全性） を保ち、支配血管と所属リンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） を含めて一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） に切除する（一般に12個以上のリンパ節評価が目安）。直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） では高解像度骨盤MRI high-resolution pelvic MRI 高解像度骨盤MRI（high-resolution pelvic MRI） high-resolution pelvic MRI（高解像度骨盤MRI） で直腸間膜筋膜 mesorectal fascia直腸間膜筋膜（mesorectal fascia） mesorectal fascia（直腸間膜筋膜）・壁外血管侵襲extramural vascular invasion壁外血管侵襲（extramural vascular invasion）extramural vascular invasion（壁外血管侵襲）・側方リンパ節を評価し、局所再発リスクに応じて術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） （短期放射線療法・長期化学放射線療法 chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法）・全術前治療total neoadjuvant therapy, TNT全術前治療（total neoadjuvant therapy, TNT）total neoadjuvant therapy, TNT（全術前治療））の要否を判断する。

⚠️ 「T3/T4またはN陽性なら一律に化学放射線療法 chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法）」という単純な線引きは古い考え方であり、MRIMRI（magnetic resonance imaging）による局所リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に基づいて個別に決める。同様に「全大腸癌へ1 cm断端を一律に当てはめる」という歴史的基準も用いず、腫瘍学的に陰性の縦・環周断端circumferential resection margin (CRM) 環周断端（circumferential resection margin (CRM)）circumferential resection margin (CRM)（環周断端） と適切な腸間膜切除 mesenteric resection 腸間膜切除（mesenteric resection） mesenteric resection（腸間膜切除） を確保する。

閉塞性左側結腸 left colon 左側結腸（left colon） left colon（左側結腸） 癌では、緊急切除、減圧人工肛門 colostomy (artificial anus)人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門）、自己拡張型金属ステントself-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent）self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント） による手術への橋渡しまたは緩和を、穿孔・敗血症・施設経験・根治可能性に応じて選ぶ。

周術期薬物療法（結腸癌）

「stage IIIは全例6か月FOLFOX」「追跡は全例同じ固定日程」という歴史的運用は現在の個別化を反映しない。

転移性大腸癌の薬物療法

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colorectal cancer'>転移性大腸癌</span>"] --> B["RAS・BRAF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>・MSI/MMRを評価"]
    B --> C{"完全切除可能な肝・肺転移か？"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastasectomy'>転移巣切除</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>でMDTが根治を目指す"]
    C -->|"いいえ"| E{"MSI-H／dMMRか？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune checkpoint inhibitor (ICI)'>免疫チェックポイント阻害薬</span>を一次治療とする"]
    E -->|"いいえ（MSS）"| G{"BRAF V600E変異か？"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FOLFOX regimen'>FOLFOX</span>＋エンコラフェニブ＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-EGFR antibody'>抗EGFR抗体</span>を一次治療とする"]
    G -->|"なし"| I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extended RAS'>拡張RAS</span>野生型か？"}
    I -->|"はい・左側原発"| J["化学療法＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-EGFR antibody'>抗EGFR抗体</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cetuximab'>セツキシマブ</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='panitumumab'>パニツムマブ</span>）"]
    I -->|"いいえ、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RAS mutation'>RAS変異</span>あり"| K["化学療法±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bevacizumab'>ベバシズマブ</span>"]
    D --> L["治療後に再評価し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance mechanism'>耐性機序</span>を確認"]

肝・肺転移があっても、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） と全転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） を完全切除・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） できれば治癒を目指せるため、最初から「緩和」と決めつけない。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例はFOLFOX、CAPOX、FOLFIRIFOLFIRI（FOLFIRI regimen）、FOLFOXIRIなどを基盤に、RAS/BRAF、MSI/MMR、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）、原発部位に応じて抗VEGF薬 anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬）・抗EGFR薬・免疫療法・分子標的薬を組み合わせ、治療後に切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を再評価する。

FOLFOX・FOLFIRIなどフルオロピリミジン fluoropyrimidine フルオロピリミジン（fluoropyrimidine） fluoropyrimidine（フルオロピリミジン） を軸とするレジメンでは、活性型葉酸reduced (active) folate 活性型葉酸（reduced (active) folate）reduced (active) folate（活性型葉酸） であるロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）（ホリナートカルシウムcalcium folinateホリナートカルシウム（calcium folinate）calcium folinate（ホリナートカルシウム））を5-フルオロウラシルfluorouracil5-フルオロウラシル（fluorouracil）fluorouracil（5-フルオロウラシル）に併用する。ロイコボリンleucovorin (folinic acid) ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン） は体内で5,10-メチレンテトラヒドロ葉酸 tetrahydrofolate (THF)テトラヒドロ葉酸（tetrahydrofolate (THF)） tetrahydrofolate (THF)（テトラヒドロ葉酸）へ変換され、この代謝物がFdUMPFdUMP（FdUMP (fluorodeoxyuridine monophosphate)）とチミジル酸合成酵素 thymidylate synthase チミジル酸合成酵素（thymidylate synthase） thymidylate synthase（チミジル酸合成酵素） の三者複合体 ternary complex 三者複合体（ternary complex） ternary complex（三者複合体） を安定化させて5-FU5-FU（5-fluorouracil）の阻害を強める。米国では進行大腸癌の緩和的治療 palliative therapy 緩和的治療（palliative therapy） palliative therapy（緩和的治療） において5-FUと併用し生存期間を延長することがロイコボリン leucovorin (folinic acid) ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)） leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン） 注射剤の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） である。⚠️ 増強されるのは効果だけではない。 併用時は5-FUを通常より減量する必要があり、口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）・下痢を中心とする消化管毒性がより高頻度で重篤・遷延しうるため、消化管毒性の症状は程度を問わず完全に消失するまで併用療法を開始・継続してはならない（高齢者・全身状態の不良な患者ではとくにリスクが高い）。ロイコボリンleucovorin (folinic acid) ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン） と5-FUは沈殿 precipitation 沈殿（precipitation） precipitation（沈殿） を生じるため同じ点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 内で混合しない³。

⚠️ 「BRAF変異またはKRAS変異 RAS mutation RAS変異（RAS mutation） RAS mutation（RAS変異） があれば抗EGFR薬はすべて禁忌」という単純化は不正確である。抗EGFR抗体anti-EGFR antibody 抗EGFR抗体（anti-EGFR antibody）anti-EGFR antibody（抗EGFR抗体） を選ぶ際は少なくとも拡張RAS extended RAS 拡張RAS（extended RAS） extended RAS（拡張RAS） 野生型を確認し、BRAF V600E変異例では抗EGFR薬単独ではなくBRAF阻害薬 BRAF inhibitor BRAF阻害薬（BRAF inhibitor） BRAF inhibitor（BRAF阻害薬） 併用という文脈で検討する。またフルオロピリミジン fluoropyrimidine フルオロピリミジン（fluoropyrimidine） fluoropyrimidine（フルオロピリミジン） 系薬剤の開始前にはDPYD遺伝子多型 DPYD gene polymorphism DPYD遺伝子多型（DPYD gene polymorphism） DPYD gene polymorphism（DPYD遺伝子多型） の評価が重篤な毒性リスク toxicity risk 毒性リスク（toxicity risk） toxicity risk（毒性リスク） を減らす選択肢として位置づけられつつある。

⭐ MSI-H/dMMRは免疫療法の適応判断において特に重要である。かつては「進行再発後にペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） を検討」という位置づけだったが、現在はMSI-H/dMMR転移性大腸癌 colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer） colorectal cancer（転移性大腸癌） と判明した時点で一次治療として免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を優先する考え方が標準になっている。

直腸癌の術前治療

局所進行直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） では、MRIによる局所リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に基づき、全術前治療total neoadjuvant therapy, TNT 全術前治療（total neoadjuvant therapy, TNT）total neoadjuvant therapy, TNT（全術前治療） （化学療法＋放射線療法を手術前に完結）、短期放射線療法、長期化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を患者の目標に応じて選ぶ。dMMR/MSI-H直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） では、全術前治療total neoadjuvant therapy, TNT 全術前治療（total neoadjuvant therapy, TNT）total neoadjuvant therapy, TNT（全術前治療） の代わりに免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を術前に用いる集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） も検討される。

予後・サーベイランス

予後を最も強く規定するのはTNM病期で、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、リンパ節評価数、腫瘍分化度tumor differentiation grade腫瘍分化度（tumor differentiation grade）tumor differentiation grade（腫瘍分化度）、脈管・神経侵襲、MMR/MSI状態、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） 反応も影響する。Stage Iは手術単独で治癒可能性が高く、Stage IVでも肝・肺転移を完全切除できる一部の症例は長期無病生存を目指せる。病期別生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は集団・時代・分子型で変わるため、固定値をそのまま個人の予後として用いない。

根治治療curative therapy 根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療） 後のフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） は、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・診察、CEA測定、CT、全大腸内視鏡full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡） を病期・ガイドラインに応じて組み合わせる。「追跡は全例同じ固定日程」という運用は現在の個別化を反映しない。

まとめ

• 大腸癌の大部分は腺腫・癌連続（染色体不安定性chromosomal instability 染色体不安定性（chromosomal instability）chromosomal instability（染色体不安定性） 経路）または鋸歯状 serrated 鋸歯状（serrated） serrated（鋸歯状） 病変からのMSI経路のいずれかで発生し、前者はAPC→KRAS→18q→TP53、後者はMMR遺伝子欠損によるマイクロサテライト不安定性 microsatellite instability, MSI マイクロサテライト不安定性（microsatellite instability, MSI） microsatellite instability, MSI（マイクロサテライト不安定性） を経る。
• 遺伝性ではLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） （MMR遺伝子異常、右側優位）とFAP（APC異常、ほぼ100%の癌リスク）が代表で、それぞれ異なる年齢・間隔でサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を開始する。
• 右側癌は潜在出血・鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、左側癌はナプキンリング様狭窄による排便習慣変化・閉塞として現れやすい。
• USPSTF（2021年改定）は平均リスク成人に45〜75歳での検診を推奨し、大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）・FIT・CTコロノグラフィなど複数モダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） から選べる。
• 診断は大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） ＋生検で確定し、全例でMMR/MSI検査を行う。病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） のT・N・M区分は第9版でも第8版から実質的に変わっていない。第9版の結腸・直腸の節には腫瘍堆積tumor deposit 腫瘍堆積（tumor deposit）tumor deposit（腫瘍堆積） の定義が既に入っており、作業中なのは病期分類stage grouping 病期分類（stage grouping）stage grouping（病期分類） の全面改訂のほうで、2026年中の公表が予定されている。
• 治療は結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） なら腸管・所属リンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） を含む一塊切除 en bloc resection一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除）、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） ならMRIリスクに応じた術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） ＋TMEが軸となる。
• 転移性大腸癌colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer）colorectal cancer（転移性大腸癌） はRAS/BRAF/MSI/HER2を評価し、MSI-H/dMMRなら免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、BRAF V600EならFOLFOX＋エンコラフェニブ＋抗EGFR抗体 anti-EGFR antibody抗EGFR抗体（anti-EGFR antibody） anti-EGFR antibody（抗EGFR抗体）、拡張RASextended RAS 拡張RAS（extended RAS）extended RAS（拡張RAS） 野生型・左側原発なら抗EGFR抗体 anti-EGFR antibody 抗EGFR抗体（anti-EGFR antibody） anti-EGFR antibody（抗EGFR抗体） 併用を一次治療として選ぶ。
• 限局した肝・肺転移は根治切除 curative resection 根治切除（curative resection） curative resection（根治切除） の可能性があり、緩和と決めつけずMDTで再評価する。