小腸癌・大腸癌の疫学・病因・組織・病期・症状・診断

🧠 全体像：小腸腫瘍 small intestine tumors 小腸腫瘍（small intestine tumors） small intestine tumors（小腸腫瘍） は稀で組織型が多様、大腸癌は多くが腺腫または鋸歯状 serrated 鋸歯状（serrated） serrated（鋸歯状） 病変から分子異常を蓄積して生じる。大腸癌では全例でMMR/MSI評価を行い、遺伝性腫瘍と免疫療法適応の両方へつなげる。

小腸悪性腫瘍

間欠的腹痛、貧血・消化管出血、体重減少、嘔気nausea嘔気（nausea）nausea（嘔気）、腸閉塞を来す。小腸腺癌small bowel adenocarcinoma小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma）small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌）は稀で進行して発見されやすく、Crohn病、Celiac病、FAPなどがリスクとなる。¹ 造影CT／CTCT（computed tomography） enterography、上下部内視鏡、カプセル内視鏡capsule endoscopyカプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡）、バルーン内視鏡balloon-assisted enteroscopy バルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy）balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡） を部位と閉塞リスクに応じて選ぶ。閉塞疑いでのカプセル滞留 capsule retention カプセル滞留（capsule retention） capsule retention（カプセル滞留） に注意する。

大腸癌の発癌経路

flowchart TD
    A["正常粘膜"] --> B["APC/WNT異常"]
    B --> C["腺腫"]
    C --> D["KRASなどの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative signal'>増殖シグナル</span>"]
    D --> E["TP53・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chromosomal instability'>染色体不安定性</span>の蓄積"]
    E --> F["浸潤癌"]
    G["MMR欠損またはMLH1メチル化"] --> H["MSI-H経路"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serrated'>鋸歯状</span>／高変異腫瘍"]

• 大腸癌は染色体不安定性 chromosomal instability染色体不安定性（chromosomal instability） chromosomal instability（染色体不安定性）、MSI、鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路） など複数の重なり合う経路で生じる。鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路） ではBRAFまたはKRAS、CpGアイランドCpG island CpGアイランド（CpG island）CpG island（CpGアイランド） メチル化が関与し、散発性MSI-HではMLH1プロモーターメチル化 promoter methylation プロモーターメチル化（promoter methylation） promoter methylation（プロモーターメチル化） が重要である。²
• 家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） （FAP）は生殖細胞系列APC病的バリアント pathogenic variant病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント）、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）はMMR遺伝子異常が中心である。
• BRAF V600E、RAS、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）、MSI/MMRは進行癌の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に重要である。
• 「BRAFまたはKRAS変異 RAS mutation RAS変異（RAS mutation） RAS mutation（RAS変異） なら抗EGFR薬はすべて禁忌」という歴史的な単純化は不正確である。抗EGFR抗体anti-EGFR antibody 抗EGFR抗体（anti-EGFR antibody）anti-EGFR antibody（抗EGFR抗体） 選択では少なくとも拡張RAS extended RAS 拡張RAS（extended RAS） extended RAS（拡張RAS） 野生型を確認し、BRAF V600EではBRAF＋EGFR阻害など腫瘍学的文脈を考慮する。

症状・診断・病期

血便、便通変化、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、腹痛、膨満、体重減少、閉塞が主症状である。大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） 生検で確定し、胸腹骨盤CTで病期評価する。直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） では骨盤MRIMRI（magnetic resonance imaging）を追加する。全大腸癌でMMR蛋白免疫染色またはMSI検査を行い、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の拾い上げと免疫療法適応へつなげる。RAS・BRAFなどは進行癌の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に応じて検査する。³

まとめ

• 小腸では組織型を先に、大腸では腺癌の病期と分子型を同時に考える。
• 大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）、CT、MMR/MSI検査が大腸癌診療の基本セットである。