小腸癌・大腸癌の疫学・病因・組織・病期・症状・診断

🧠 全体像：小腸腫瘍 small intestine tumors 小腸腫瘍（small intestine tumors） small intestine tumors（小腸腫瘍） は稀で組織型が多様、大腸癌は多くが腺腫または鋸歯状病変 serrated lesion 鋸歯状病変（serrated lesion） serrated lesion（鋸歯状病変） から分子異常を蓄積して生じる。大腸癌では全例でMMR/MSI評価を行い、遺伝性腫瘍と免疫療法適応の両方へつなげる。

小腸悪性腫瘍

間欠的腹痛、貧血・消化管出血、体重減少、嘔気nausea嘔気（nausea）nausea（嘔気）、腸閉塞を来す。小腸腺癌small bowel adenocarcinoma小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma）small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌）は稀で進行して発見されやすく、Crohn病、Celiac病、FAPなどがリスクとなる。¹ 造影CT／CT enterography、上下部内視鏡、カプセル内視鏡capsule endoscopyカプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡）、バルーン内視鏡balloon-assisted enteroscopy バルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy）balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡） を部位と閉塞リスクに応じて選ぶ。閉塞疑いでのカプセル滞留 capsule retention カプセル滞留（capsule retention） capsule retention（カプセル滞留） に注意する。

大腸癌の発癌経路

flowchart TD
    A["正常粘膜"] --> B["APC/WNT異常"]
    B --> C["腺腫"]
    C --> D["KRASなどの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative signal'>増殖シグナル</span>"]
    D --> E["TP53・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chromosomal instability'>染色体不安定性</span>の蓄積"]
    E --> F["浸潤癌"]
    G["MMR欠損またはMLH1メチル化"] --> H["MSI-H経路"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serrated'>鋸歯状</span>／高変異腫瘍"]

• 大腸癌は染色体不安定性 chromosomal instability染色体不安定性（chromosomal instability） chromosomal instability（染色体不安定性）、MSI、鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路） など複数の重なり合う経路で生じる。鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路） ではBRAFまたはKRAS、CpGアイランドCpG island CpGアイランド（CpG island）CpG island（CpGアイランド） メチル化が関与し、散発性MSI-HではMLH1プロモーターメチル化 promoter methylation プロモーターメチル化（promoter methylation） promoter methylation（プロモーターメチル化） が重要である。²
• 家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） （FAP）は生殖細胞系列APC病的バリアント pathogenic variant病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント）、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）はMMR遺伝子異常が中心である。
• BRAF V600E、RAS、HER2、MSI/MMRは進行癌の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に重要である。
• 「BRAFまたはKRAS変異 RAS mutation RAS変異（RAS mutation） RAS mutation（RAS変異） なら抗EGFR薬はすべて禁忌」という歴史的な単純化は不正確である。抗EGFR抗体anti-EGFR antibody 抗EGFR抗体（anti-EGFR antibody）anti-EGFR antibody（抗EGFR抗体） 選択では少なくとも拡張RAS extended RAS 拡張RAS（extended RAS） extended RAS（拡張RAS） 野生型を確認し、BRAF V600EではBRAF＋EGFR阻害など腫瘍学的文脈を考慮する。

症状・診断・病期

血便、便通変化、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、腹痛、膨満、体重減少、閉塞が主症状である。右側結腸癌right-sided colon cancer 右側結腸癌（right-sided colon cancer）right-sided colon cancer（右側結腸癌） は潜在出血と鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、左側結腸癌left-sided colon cancer 左側結腸癌（left-sided colon cancer）left-sided colon cancer（左側結腸癌） は便通変化・狭窄・疝痛、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） は血便・しぶり腹tenesmus しぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹） を来しやすく、閉塞、穿孔、体重減少、肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） で発見されることもある。右側と左側は症状だけでなく予後も異なる。66研究・約144万例のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、左側結腸癌left-sided colon cancer 左側結腸癌（left-sided colon cancer）left-sided colon cancer（左側結腸癌） は右側に比べ死亡リスクが有意に低く（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.82、95%CI 0.79〜0.84）、この差は病期、人種、補助化学療法adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（補助化学療法）、研究の質から独立していた。³ 背景には発生経路の違いがあり、右側にMSI-high、BRAF変異、鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路） が多い。Streptococcus gallolyticusによる菌血症・心内膜炎では大腸腫瘍 colorectal tumor 大腸腫瘍（colorectal tumor） colorectal tumor（大腸腫瘍） を検索するが、心内膜炎一般が大腸癌の危険因子という意味ではない。大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） 生検で確定し、胸腹骨盤CTで病期評価する。直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） では骨盤MRIを追加する。CEAは治療前のベースラインと術後の再発監視に用いるが、感度・特異度が不十分でスクリーニングには用いない。全大腸癌でMMR蛋白免疫染色またはMSI検査 microsatellite instability testing MSI検査（microsatellite instability testing） microsatellite instability testing（MSI検査） を行い、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の拾い上げと免疫療法適応へつなげる。RAS・BRAFなどは進行癌の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に応じて検査する。⁴

まとめ

• 小腸では組織型を先に、大腸では腺癌の病期と分子型を同時に考える。
• 大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）、CT、MMR/MSI検査microsatellite instability testing MSI検査（microsatellite instability testing）microsatellite instability testing（MSI検査） が大腸癌診療の基本セットである。