小腸癌・大腸癌の外科・薬物療法

🧠 全体像：切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な小腸癌 small bowel cancer小腸癌（small bowel cancer） small bowel cancer（小腸癌）・結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） は外科切除が根治の軸である。薬物療法は組織型、病期、再発リスク、RAS/BRAF、MSI/MMRなどで選び、限局転移では全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） と局所治療を組み合わせて根治を狙える場合がある。

小腸癌

• 腺癌：所属リンパ節を含む完全切除を目指し、進行例はフルオロピリミジン fluoropyrimidine フルオロピリミジン（fluoropyrimidine） fluoropyrimidine（フルオロピリミジン） ＋オキサリプラチンoxaliplatinオキサリプラチン（oxaliplatin）oxaliplatin（オキサリプラチン）などを用いる。希少疾患rare diseases 希少疾患（rare diseases）rare diseases（希少疾患） のため、治療根拠には大腸癌からの外挿も含まれる。¹
• GIST：完全切除とKIT/PDGFRA遺伝子型に応じたイマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）などのチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）。
• NET：原発・所属リンパ節切除、ソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）、分子標的薬、PRRTなどを病期・機能性で選ぶ。
• リンパ腫：病型別の全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） が中心で、手術は穿孔・閉塞などに限定されることが多い。

結腸癌の病期別治療

flowchart TD
    A["内視鏡・CT・TNM・MMR/MSI"] --> B["Tis/T1低リスク"]
    A --> C["stage I〜III<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
    A --> D["stage IV"]
    B --> E["内視鏡的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='en bloc resection'>一括切除</span>・病理で追加切除判断"]
    C --> F["結腸切除＋所属リンパ節郭清"]
    F --> G["stage III・選択した高リスクIIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>補助化学療法</span>"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>な限局転移かMDT評価"]
    H --> I["切除／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular typing'>分子型別</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]

手術

• 腫瘍を含む結腸区間と血管茎 vascular pedicle血管茎（vascular pedicle） vascular pedicle（血管茎）・所属リンパ節を一括切除 en bloc resection 一括切除（en bloc resection） en bloc resection（一括切除） し、十分なリンパ節検索（一般に12個以上を病期評価の目安）を行う。
• 右・左半結腸切除left hemicolectomy左半結腸切除（left hemicolectomy）left hemicolectomy（左半結腸切除）、横行結腸transverse colon 横行結腸（transverse colon）transverse colon（横行結腸） 部分切除、S状結腸切除sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除） などを血流とリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） に合わせる。盲腸・上行結腸ascending colon 上行結腸（ascending colon）ascending colon（上行結腸） は右半結腸切除 right hemicolectomy右半結腸切除（right hemicolectomy） right hemicolectomy（右半結腸切除）、肝彎曲 curvature 彎曲（curvature） curvature（彎曲） や横行結腸 transverse colon 横行結腸（transverse colon） transverse colon（横行結腸） 近位は拡大右半結腸切除 extended right hemicolectomy拡大右半結腸切除（extended right hemicolectomy） extended right hemicolectomy（拡大右半結腸切除）、下行結腸descending colon 下行結腸（descending colon）descending colon（下行結腸） は左半結腸切除 left hemicolectomy左半結腸切除（left hemicolectomy） left hemicolectomy（左半結腸切除）、S状結腸はS状結腸切除 sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy） sigmoid colectomy（S状結腸切除） が基本で、多発癌や広範な大腸炎を背景にもつ例では亜全結腸切除 subtotal colectomy亜全結腸切除（subtotal colectomy） subtotal colectomy（亜全結腸切除）・全結腸切除total colectomy 全結腸切除（total colectomy）total colectomy（全結腸切除） を検討する。
• 全結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） へ「1 cm断端」を一律に当てはめる歴史的基準は用いない。腫瘍学的に陰性の縦・環周断端circumferential resection margin (CRM) 環周断端（circumferential resection margin (CRM)）circumferential resection margin (CRM)（環周断端） と適切な腸間膜切除 mesenteric resection 腸間膜切除（mesenteric resection） mesenteric resection（腸間膜切除） を確保する。
• 穿孔、閉塞、出血では緊急切除、ステントstentステント（stent）stent（ステント）、ストーマstoma ストーマ（stoma）stoma（ストーマ） などを全身状態と根治計画に合わせる。

薬物療法

IDEA解析（6つの第3相試験、12,834例）では、3か月治療の6か月治療に対する非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） は全体集団では確認されなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.07、95%CI 1.00〜1.15）。ただしレジメンとリスクで結果が割れ、CAPOXでは非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が示され（0.95）、FOLFOXでは示されなかった（1.16）。T1〜3かつN1の低リスク群では3か月が非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で（3年無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） 83.1%対83.3%）、T4またはN2の高リスク群では6か月が優れていた（64.4%対62.7%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.12、P=0.01）。短縮の動機はオキサリプラチン oxaliplatin オキサリプラチン（oxaliplatin） oxaliplatin（オキサリプラチン） の蓄積性神経毒性 cumulative neurotoxicity 蓄積性神経毒性（cumulative neurotoxicity） cumulative neurotoxicity（蓄積性神経毒性） を減らすことにある。²

「stage IIIは全例6か月FOLFOX」「追跡は全例同じ固定日程」という歴史的運用は現在の個別化を反映しない。術後サーベイランスpostoperative surveillance 術後サーベイランス（postoperative surveillance）postoperative surveillance（術後サーベイランス） は病期・ガイドラインに応じ、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）、CEA、CT、全大腸内視鏡full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡） を組み合わせる。

MSI-H/dMMRは全例で調べる意味が2つある。Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の普遍的スクリーニング universal screening 普遍的スクリーニング（universal screening） universal screening（普遍的スクリーニング） （家族歴だけに頼ると取りこぼす）と、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） である。未治療のMSI-H/dMMR転移性大腸癌 colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer） colorectal cancer（転移性大腸癌） 307例のKEYNOTE-177試験では、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） が化学療法より無増悪生存で優り（中央値16.5か月対8.2か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.60）、グレード3以上の治療関連有害事象 treatment-related adverse event 治療関連有害事象（treatment-related adverse event） treatment-related adverse event（治療関連有害事象） も22%対66%と少なかった。⁵ 効果と忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が同時に得られる組み合わせは化学療法では起きにくく、病理から先に治療が決まる。

まとめ

• 小腸は組織型別、結腸は病期・分子型別molecular typing 分子型別（molecular typing）molecular typing（分子型別） に治療を分ける。
• 転移例でも肝・肺などが完全切除可能ならMDTで根治戦略を検討する。