直腸腫瘍の疫学・病因・組織・病期・症状・診断

🧠 全体像：直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） は大腸癌と発生要因を共有するが、骨盤内という狭い解剖、肛門機能、環周切除断端circumferential resection margin, CRM 環周切除断端（circumferential resection margin, CRM）circumferential resection margin, CRM（環周切除断端） が治療を左右する。診断は「全大腸の確認と組織診断」、局所病期は高分解能 high resolution, HR 高分解能（high resolution, HR） high resolution, HR（高分解能） MRIMRI（magnetic resonance imaging）、遠隔病期はCTCT（computed tomography）が軸となる。

疫学と病因

多くは50歳以降に発症するが、若年発症大腸癌も増えている。危険因子は大腸腺腫、加齢、家族歴、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、喫煙・飲酒、肥満、運動不足、赤肉red meat赤肉（red meat）red meat（赤肉）・加工肉の多い食事である。リンチ症候群Lynch syndromeリンチ症候群（Lynch syndrome）Lynch syndrome（リンチ症候群）や家族性大腸腺腫症 familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP） familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） では遺伝カウンセリングを考える。身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） はリスク低下と関連する。

組織型

大半は腺癌である。まれに神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）、リンパ腫、消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）、肉腫を認め、組織型により治療体系が異なる。

病期と予後因子

Dukes分類はA（腸壁内 intramural壁内（intramural） intramural（壁内））、B（腸壁外）、C（リンパ節転移）、D（遠隔転移）という歴史的整理であり、現在の治療判断にはTNM分類を用いる。TNMだけでなく、CRM、肛門挙筋levator ani肛門挙筋（levator ani）levator ani（肛門挙筋）・括約筋浸潤、壁外静脈侵襲extramural venous invasion, EMVI壁外静脈侵襲（extramural venous invasion, EMVI）extramural venous invasion, EMVI（壁外静脈侵襲）、組織学的grade、脈管・神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）、腫瘍の肛門縁 anal verge 肛門縁（anal verge） anal verge（肛門縁） からの距離も重要である。¹

症状

• 血便、粘液便mucoid stool粘液便（mucoid stool）mucoid stool（粘液便）
• 便通変化、残便感sensation of incomplete evacuation残便感（sensation of incomplete evacuation）sensation of incomplete evacuation（残便感）、便柱狭小化narrowing of stool caliber (pencil/ribbon stools)便柱狭小化（narrowing of stool caliber (pencil/ribbon stools)）narrowing of stool caliber (pencil/ribbon stools)（便柱狭小化）
• 疼痛、便秘、進行例で腸閉塞
• 貧血、体重減少

痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）は鑑別になるが、出血を痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） だけで説明せず、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状があれば直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） と内視鏡を行う。

診断の流れ

flowchart TD
    A["血便・便通変化・検診異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸指診</span>（DRE）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full colonoscopy'>全大腸内視鏡</span>＋生検"]
    C --> D["腺癌の組織診断"]
    D --> E["骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high resolution, HR'>高分解能</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span><br>局所T/N・CRM・EMVI"]
    D --> F["胸腹部造影CT<br>遠隔転移"]
    E --> G["多職種カンファレンス"]
    F --> G

直腸指診digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） では下部直腸病変 rectal involvement 直腸病変（rectal involvement） rectal involvement（直腸病変） の高さ、可動性、周在性circumferential extent (tumor location around the bowel wall)周在性（circumferential extent (tumor location around the bowel wall)）circumferential extent (tumor location around the bowel wall)（周在性）、括約筋との関係をみる。全大腸内視鏡full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡） で同時性 synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors) 同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)） synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性） 大腸癌を除外し、生検で確定する。骨盤MRIは直腸壁外浸潤、CRM、EMVI、リンパ節、括約筋・肛門挙筋levator ani 肛門挙筋（levator ani）levator ani（肛門挙筋） を評価する中心検査で、標準化した撮像・報告が治療計画に重要である。² 直腸内超音波endorectal ultrasound 直腸内超音波（endorectal ultrasound）endorectal ultrasound（直腸内超音波） は早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） の壁深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） 評価に役立つ。胸腹部CTで遠隔転移を検索し、PET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）は通常の初期病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） に一律には用いない。

まとめ

• 直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の大半は腺癌で、危険因子は大腸癌と共通する。
• 局所治療計画ではTNMに加え、CRM、EMVI、肛門機能に関わる解剖を読む。
• 確定診断は内視鏡生検 endoscopic biopsy内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検）、局所病期は骨盤MRI、遠隔病期は胸腹部CTが基本である。