小腸・大腸の腫瘍

🧠 全体像：大腸腫瘍 colorectal tumor 大腸腫瘍（colorectal tumor） colorectal tumor（大腸腫瘍） は2つの軸で整理できる。発癌経路はAPC/β-カテニン（腺腫–癌シーケンス Adenoma-carcinoma sequence癌シーケンス（Adenoma-carcinoma sequence） Adenoma-carcinoma sequence（癌シーケンス）、左側優位）とDNADNA（deoxyribonucleic acid）ミスマッチ修復 mismatch repair, MMRミスマッチ修復（mismatch repair, MMR） mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復）/MSI（散発例sporadic case 散発例（sporadic case）sporadic case（散発例） は無茎性鋸歯状病変 sessile serrated lesion 無茎性鋸歯状病変（sessile serrated lesion） sessile serrated lesion（無茎性鋸歯状病変） からの鋸歯状経路 serrated pathway鋸歯状経路（serrated pathway） serrated pathway（鋸歯状経路）、右側優位、MSI-highは病期を揃えると予後良好）の2系統に分かれ、臨床像は病変の左右差（右＝潜在性出血 occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding） occult bleeding（潜在性出血） による貧血、左＝閉塞症状）で説明できる。

ポリープの用語

• ポリープ ＝ 腸管腔intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔） へ突出する粘膜上皮 mucosal epithelium 粘膜上皮（mucosal epithelium） mucosal epithelium（粘膜上皮） 病変。
• 形状：有茎性pedunculated有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性）（細い茎）または無茎性sessile無茎性（sessile）sessile（無茎性）（茎なし）。
• 由来：
  • 異常成熟・炎症 → 非腫瘍性ポリープ
  • 上皮増殖epithelial ingrowth 上皮増殖（epithelial ingrowth）epithelial ingrowth（上皮増殖） ＋異形成 → 腺腫（腫瘍性、前腫瘍性）
• 過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ） ＝ 結腸・直腸で最も多いポリープ。

小腸腫瘍

💡 小腸は消化管の大半を占めるのに、腫瘍は大腸よりずっと少ない。 小腸は消化管の長さの75%・粘膜表面積mucosal surface area 粘膜表面積（mucosal surface area）mucosal surface area（粘膜表面積） の90%を占めるが、小腸癌small bowel cancer 小腸癌（small bowel cancer）small bowel cancer（小腸癌） は消化管癌 gastrointestinal cancer 消化管癌（gastrointestinal cancer） gastrointestinal cancer（消化管癌） 全体の約3%にとどまる。この差の仮説として、大腸に比べ通過時間 Transit time 通過時間（Transit time） Transit time（通過時間） が短く発癌物質 carcinogen 発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質） との接触時間が短いこと、好気性グラム陽性菌aerobic gram-positive bacteria 好気性グラム陽性菌（aerobic gram-positive bacteria）aerobic gram-positive bacteria（好気性グラム陽性菌） の濃度や活性酸素種 reactive oxygen species (ROS) 活性酸素種（reactive oxygen species (ROS)） reactive oxygen species (ROS)（活性酸素種） の基礎レベルが低いこと、発癌物質carcinogen 発癌物質（carcinogen）carcinogen（発癌物質） を分解する酵素（ベンゾピレン水酸化酵素benzopyrene hydroxylase ベンゾピレン水酸化酵素（benzopyrene hydroxylase）benzopyrene hydroxylase（ベンゾピレン水酸化酵素） など）を上皮細胞が備えることが挙げられている¹。

A）Peutz-Jeghersポリープ（非腫瘍性、過誤腫性）

• AD疾患：多発性の消化管過誤腫性ポリープhamartomatous polyp過誤腫性ポリープ（hamartomatous polyp）hamartomatous polyp（過誤腫性ポリープ）＋皮膚粘膜のメラニン斑 Mucocutaneous melanin pigmentationメラニン斑（Mucocutaneous melanin pigmentation） Mucocutaneous melanin pigmentation（メラニン斑）（口唇、頬粘膜buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜）、手掌）。
• 合併症：腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）。
• 遺伝・がんリスク・サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） はポリポーシス症候群Polyposis syndromesポリポーシス症候群（Polyposis syndromes）Polyposis syndromes（ポリポーシス症候群）の項も参照。
• 乳房、肺、膵癌のリスク増加。

B）良性間葉系腫瘍

• 平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）、脂肪腫lipoma脂肪腫（lipoma）lipoma（脂肪腫）、線維腫。

C）腺癌

• 小腸腺癌small bowel adenocarcinoma小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma）small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌）はナプキンリング状 ring-shapedリング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状）の全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） 病変、またはポリープ状の隆起腫瘤として増殖。
• 多くは十二指腸に生じる → 閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）・膵炎。
• 危険因子：慢性炎症（例：クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病））。
• 組織像：腺房性、髄様medullary髄様（medullary）medullary（髄様）、未分化。
• 症状（後期）：差し込むような痛み、悪心・嘔吐、体重減少。
• 診断時には通常進行（壁貫通、腸間膜、領域リンパ節regional lymph node領域リンパ節（regional lymph node）regional lymph node（領域リンパ節）、肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移））— 根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） 後の5年生存は約46%で、リンパ節転移の有無で65%対21%と大きく分かれる²。

D）カルチノイド・神経内分泌腫瘍

• 腸の神経内分泌細胞 neuroendocrine cell神経内分泌細胞（neuroendocrine cell） neuroendocrine cell（神経内分泌細胞）から生じる、すべて潜在的に悪性（攻撃性は起源部位に依存）。
• 虫垂 ＝ 腸カルチノイド carcinoid tumor カルチノイド（carcinoid tumor） carcinoid tumor（カルチノイド） の最多部位。
• 大量のセロトニン分泌 → カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）：下痢、紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、チアノーゼ、皮膚毛細血管拡張 telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張）。
• ⭐ カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） は通常、肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） が生じて初めて出現する。 セロトニンは通常、門脈血portal venous blood 門脈血（portal venous blood）portal venous blood（門脈血） を介して肝臓で5-ヒドロキシインドール酢酸 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) 5-ヒドロキシインドール酢酸（5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)） 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)（5-ヒドロキシインドール酢酸） （5-HIAA5-HIAA, 5-hydroxyindoleacetic acid）へ不活化されるため、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） が腸管に限局する段階では全身循環 systemic circulation 全身循環（systemic circulation） systemic circulation（全身循環） に届きにくい。肝（または肺）転移があり門脈系 portal system 門脈系（portal system） portal system（門脈系） を介さず直接全身循環 systemic circulation 全身循環（systemic circulation） systemic circulation（全身循環） へセロトニンが分泌されるようになって初めて、カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） の症状が前景に立つ³。
• 主要産物で命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） されることも（例：ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）、インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ））。

E）消化管リンパ腫

• 最も多い腸リンパ腫、B細胞、辺縁帯 ＝ 節外辺縁帯リンパ腫extranodal marginal zone lymphoma節外辺縁帯リンパ腫（extranodal marginal zone lymphoma）extranodal marginal zone lymphoma（節外辺縁帯リンパ腫）。
• 診断時に肝・脾・骨髄病変bone marrow involvement 骨髄病変（bone marrow involvement）bone marrow involvement（骨髄病変） なし（領域リンパ節regional lymph node 領域リンパ節（regional lymph node）regional lymph node（領域リンパ節） は関与しうる）。
• 胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫）：H. pylori → 慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎） → 萎縮 → B/T細胞活性化 → 変異 → リンパ腫。
• 緩徐、H. pylori除菌 → 退縮。
• 他の原発性消化管腫瘍より一般に予後良好。

大腸腫瘍

A）非腫瘍性ポリープ

• 異常成熟・炎症・構築により形成 → 悪性化能なし（下記の1例外を除く）。
• 過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ）：最多、小さく乳頭状 papillary乳頭状（papillary） papillary（乳頭状）、直腸S状結腸、しばしば多発。
  • 例外 — 無茎性鋸歯状腺腫sessile serrated adenoma (SSA)無茎性鋸歯状腺腫（sessile serrated adenoma (SSA)）sessile serrated adenoma (SSA)（無茎性鋸歯状腺腫）：右結腸、大腸癌の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） となりうる（MSI経路）。
  • 💡 現行の名称は「無茎性鋸歯状病変sessile serrated lesion無茎性鋸歯状病変（sessile serrated lesion）sessile serrated lesion（無茎性鋸歯状病変）」である。 WHOWHO（World Health Organization）消化器腫瘍分類第5版（2019）は、この病変が隆起せず平坦なことがあるため「ポリープ／腺腫」から「病変」へ改称し、BRAF変異とKRAS変異 RAS mutation RAS変異（RAS mutation） RAS mutation（RAS変異） との関連が2つの別々の腫瘍性経路を分けるとした⁴。過形成性ポリープhyperplastic polyp 過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ） と同じ鋸歯状 serrated 鋸歯状（serrated） serrated（鋸歯状） の見た目をもつが、非腫瘍性ポリープではなく前癌性Precancerous 前癌性（Precancerous）Precancerous（前癌性） の鋸歯状 serrated 鋸歯状（serrated） serrated（鋸歯状） 病変として扱う。
  • ⭐ 鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路） は、腺腫–癌シーケンス Adenoma-carcinoma sequence 癌シーケンス（Adenoma-carcinoma sequence） Adenoma-carcinoma sequence（癌シーケンス） とは別の発癌経路である。 大腸癌の約15〜30%はこの経路を介して生じ、過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ）・無茎性鋸歯状腺腫sessile serrated adenoma (SSA)無茎性鋸歯状腺腫（sessile serrated adenoma (SSA)）sessile serrated adenoma (SSA)（無茎性鋸歯状腺腫）・伝統的鋸歯状腺腫traditional serrated adenoma 伝統的鋸歯状腺腫（traditional serrated adenoma）traditional serrated adenoma（伝統的鋸歯状腺腫） という3つの組織形態を経る。BRAFまたはKRAS変異 RAS mutation RAS変異（RAS mutation） RAS mutation（RAS変異） という遺伝的異常 genetic abnormality 遺伝的異常（genetic abnormality） genetic abnormality（遺伝的異常） と、CpGアイランドCpG island CpGアイランド（CpG island）CpG island（CpGアイランド） メチル化表現型（CIMP）という後成的異常が特徴で、両者が協調して悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） を駆動する⁵。
• 若年性ポリープjuvenile polyp若年性ポリープ（juvenile polyp）juvenile polyp（若年性ポリープ）：過誤腫性 hamartomatous過誤腫性（hamartomatous） hamartomatous（過誤腫性）、粘膜固有層lamina propria粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層）、5歳未満の小児、直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）・有痛性梗塞を来す、悪性化なし。

B）腺腫（腫瘍性、前腫瘍性）

• 大腸腺腫は有茎性 pedunculated 有茎性（pedunculated） pedunculated（有茎性） （小）または無茎性 sessile 無茎性（sessile） sessile（無茎性） （大）、ピーク60歳超。
• すべて上皮増殖epithelial ingrowth 上皮増殖（epithelial ingrowth）epithelial ingrowth（上皮増殖） ＋異形成から生じる：腺腫 → 異形成 → 腺癌。
• 亜型：
  • 管状tubular管状（tubular）tubular（管状） — 主に管状 tubular 管状（tubular） tubular（管状） 腺、最多
  • 絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状） — 絨毛状villous 絨毛状（villous）villous（絨毛状） 突起、出血が多い・有症状
  • 管状絨毛状Tubulovillous管状絨毛状（Tubulovillous）Tubulovillous（管状絨毛状） — 混合
  • 無茎性鋸歯状sessile serrated無茎性鋸歯状（sessile serrated）sessile serrated（無茎性鋸歯状）（現行名は無茎性鋸歯状病変 sessile serrated lesion無茎性鋸歯状病変（sessile serrated lesion） sessile serrated lesion（無茎性鋸歯状病変））— 鋸歯状serrated 鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状） 陰窩（MSI経路）。通常型の腺腫とは別系統の鋸歯状 serrated 鋸歯状（serrated） serrated（鋸歯状） 病変として扱われる
• 悪性リスクはサイズ、絨毛状villous 絨毛状（villous）villous（絨毛状） 構築、異形成の程度で増加。National Polyp Studyの多変量解析 multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis） multivariable analysis（多変量解析） （腺腫3371個・1867例）では、高異型度異形成high-grade dysplasia 高異型度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高異型度異形成） の調整オッズ比 adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio） adjusted odds ratio（調整オッズ比） は小型腺腫を基準に中型腺腫で3.3・大型腺腫で7.7、管状腺腫tubular adenoma 管状腺腫（tubular adenoma）tubular adenoma（管状腺腫） を基準に絨毛成分の少ない腺腫で2.7・中等度で3.4・多い腺腫で8.1であり、絨毛成分が多いほど・サイズが大きいほど段階的にリスクが上昇する⁶。
• すべての腺腫は発見時に切除。

C）家族性大腸腺腫症（FAP）

• AD遺伝、APC変異（5q21）。
• 思春期：<100ポリープ → 30歳：粘膜を覆う500〜2500ポリープ。
• 中年までに大腸癌リスク ≈ 100% → 予防的結腸切除prophylactic colectomy予防的結腸切除（prophylactic colectomy）prophylactic colectomy（予防的結腸切除）が必要。

D）大腸癌

• 大腸癌は結腸・直腸の腺癌 — 先進国で最も多い癌の一つ、ピーク60〜70歳。
• 危険因子：
  • 遺伝性（稀）：FAP
  • 腺腫性ポリープAdenomatous polyp腺腫性ポリープ（Adenomatous polyp）Adenomatous polyp（腺腫性ポリープ）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）
  • 食事：野菜繊維の減少、精製purification 精製（purification）purification（精製） 炭水化物の増加、ビタミンAvitamin AビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA）/C/Eの減少

発癌 — 2つの経路

💡 MSIの大腸癌は2つの入口から生じる。 MSIを示す大腸癌のおよそ8割は、MLH1遺伝子のプロモーターが後成的に高メチル化 hypermethylation 高メチル化（hypermethylation） hypermethylation（高メチル化） されて働かなくなった散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） である。鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路） では、無茎性鋸歯状病変sessile serrated lesion 無茎性鋸歯状病変（sessile serrated lesion）sessile serrated lesion（無茎性鋸歯状病変） そのものは多くがBRAF変異・CIMP-highでもMLH1はメチル化されていない（MSS）が、異形成を伴う段階になるとMLH1の高メチル化 hypermethylation 高メチル化（hypermethylation） hypermethylation（高メチル化） によってMSIを示すようになる。逆に、鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路） から生じる癌がすべてMSIになるわけではなく、MSSのままのBRAF変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） やKRAS変異 RAS mutation RAS変異（RAS mutation） RAS mutation（RAS変異） 型の亜型もある。残りのおよそ2割はMMR遺伝子の生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） によるLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） （遺伝性非ポリポーシス大腸癌hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)遺伝性非ポリポーシス大腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)）hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)（遺伝性非ポリポーシス大腸癌））で、こちらはMLH1の高メチル化 hypermethylation 高メチル化（hypermethylation） hypermethylation（高メチル化） を特徴としない。このため、腫瘍にMSIを見つけたら、MLH1のメチル化とBRAF変異を調べて散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） と遺伝性を振り分ける⁵。

⚠️ この「予後」は発癌経路（分子サブタイプmolecular subtype分子サブタイプ（molecular subtype）molecular subtype（分子サブタイプ））単位で見た場合の傾向で、解剖学的な左右差そのものとは向きが逆転しうる。 MSI-highの腫瘍は病期を揃えて比較すると予後良好という報告が積み重なっている一方、66研究・約144万例のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、右側結腸right colon 右側結腸（right colon）right colon（右側結腸） 癌は左側結腸 left colon 左側結腸（left colon） left colon（左側結腸） 癌に比べ集団レベルの死亡リスクがむしろ有意に高かった（左側のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.82、95%CI 0.79-0.84）。右側にはBRAF変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型）・低分化・粘液癌mucinous carcinoma 粘液癌（mucinous carcinoma）mucinous carcinoma（粘液癌） などMSSでも予後不良な形質を伴う腫瘍も多く含まれるため、「右側＝MSI-high＝予後良好」と単純化しないほうがよい⁷。分子サブタイプmolecular subtype 分子サブタイプ（molecular subtype）molecular subtype（分子サブタイプ） の違いは、抗EGFR抗体anti-EGFR antibody 抗EGFR抗体（anti-EGFR antibody）anti-EGFR antibody（抗EGFR抗体） などの薬剤感受性が左右で異なることにも関わる。

形態

• 近位（右）結腸：盲腸・上行結腸ascending colon 上行結腸（ascending colon）ascending colon（上行結腸） に沿ったポリープ状・隆起状腫瘤。
• 遠位（左）結腸：全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） の「ナプキンリング」狭窄、内腔狭小化。
• いずれも腸壁を貫通する。

臨床像

• 数年間無症状。
• 右側：緩徐な潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血） → 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、呼吸困難。
• 左側：閉塞（便秘/下痢/膨満、腹痛）、鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血） の下血 melena下血（melena） melena（下血）（直腸S状結腸）。
• 進展：直接＋リンパ行性 lymphatic リンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性） ＋血行性。転移の順序：領域リンパ節regional lymph node領域リンパ節（regional lymph node）regional lymph node（領域リンパ節） → 肝 → 肺 → 骨 → 腹膜（癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎））。

診断

• 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）、便潜血fecal occult blood (FOB)便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血）、バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） 注腸。
• 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） ＋生検 ＝ ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）。
• 転移の病期にCTCT（computed tomography）・画像。

検診（無症状の平均リスク者）

症状のある人の診断と、無症状の人を拾い上げる検診は別の話である。現行の検診の枠組みは国によって違う。

⚠️ 便潜血fecal occult blood (FOB) 便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血） が陽性だったのに「もう一度便潜血 fecal occult blood (FOB) 便潜血（fecal occult blood (FOB)） fecal occult blood (FOB)（便潜血） を出して陰性だったから大丈夫」とするのは誤り。 日本の指針は、便潜血検査fecal occult blood test 便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査） のみによる精密検査は大腸癌の見落としを増やすとして行わないと明記している⁸。

💡 ポイント： 過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ） ＝ 最多（直腸S状結腸、良性）。SSA（現行名は無茎性鋸歯状病変 sessile serrated lesion無茎性鋸歯状病変（sessile serrated lesion） sessile serrated lesion（無茎性鋸歯状病変））＝ 右結腸、大腸癌のMSI前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変）。腺腫–癌シーケンス Adenoma-carcinoma sequence 癌シーケンス（Adenoma-carcinoma sequence） Adenoma-carcinoma sequence（癌シーケンス） ：APC → KRAS → 18q（SMAD/DCC）→ p53。FAP（AD、APC、約100%の癌リスク）→ 予防的結腸切除prophylactic colectomy予防的結腸切除（prophylactic colectomy）prophylactic colectomy（予防的結腸切除）。CRCの病態：右 ＝ 貧血（ポリープ状）、左 ＝ 閉塞（ナプキンリング）。虫垂 ＝ 腸カルチノイド carcinoid tumor カルチノイド（carcinoid tumor） carcinoid tumor（カルチノイド） の第1部位、カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） には初回通過 first-pass 初回通過（first-pass） first-pass（初回通過） を回避する肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） が必要。胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫）はH. pylori除菌で退縮。

まとめ

• ポリープは形状（有茎性pedunculated有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性）/無茎性sessile無茎性（sessile）sessile（無茎性））と由来（非腫瘍性/腺腫性adenomatous腺腫性（adenomatous）adenomatous（腺腫性））で分類し、腺腫はすべて上皮増殖 epithelial ingrowth 上皮増殖（epithelial ingrowth） epithelial ingrowth（上皮増殖） ＋異形成から生じる前腫瘍性病変である。
• 小腸腺癌small bowel adenocarcinoma 小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma）small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌） の多くは十二指腸に発生し閉塞性黄疸 obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸）・膵炎を呈し、診断時には進行していることが多い。根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） 後の5年生存は約46%で、リンパ節転移の有無で65%対21%と大きく分かれる。
• カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）（神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍））はすべて潜在的悪性で、虫垂が腸カルチノイド carcinoid tumor カルチノイド（carcinoid tumor） carcinoid tumor（カルチノイド） の最多部位。カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） には肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） （初回通過first-pass 初回通過（first-pass）first-pass（初回通過） の回避）が必要。
• 大腸の過形成性ポリープ hyperplastic polyp 過形成性ポリープ（hyperplastic polyp） hyperplastic polyp（過形成性ポリープ） は最多だが悪性化能はない。例外は無茎性鋸歯状腺腫 sessile serrated adenoma (SSA) 無茎性鋸歯状腺腫（sessile serrated adenoma (SSA)） sessile serrated adenoma (SSA)（無茎性鋸歯状腺腫） （現行名は無茎性鋸歯状病変 sessile serrated lesion無茎性鋸歯状病変（sessile serrated lesion） sessile serrated lesion（無茎性鋸歯状病変））で、右結腸に生じ、鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路） （MLH1のメチル化によるMSIを含む）で大腸癌の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） となる。
• FAPはAPC変異（AD）による大腸腺腫症で、中年までの大腸癌リスクは約100%のため予防的結腸切除 prophylactic colectomy 予防的結腸切除（prophylactic colectomy） prophylactic colectomy（予防的結腸切除） を要する。
• 大腸癌の発癌経路はAPC/β-カテニン（腺腫–癌シーケンス Adenoma-carcinoma sequence癌シーケンス（Adenoma-carcinoma sequence） Adenoma-carcinoma sequence（癌シーケンス）、左側優位）とMMR/MSI（右側優位。散発例sporadic case 散発例（sporadic case）sporadic case（散発例） はMLH1の高メチル化 hypermethylation高メチル化（hypermethylation） hypermethylation（高メチル化）、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） は生殖細胞系列変異 germline mutation生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異））の2系統で、臨床像は右側＝潜在性出血 occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding） occult bleeding（潜在性出血） による鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、左側＝閉塞症状と鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） の下血 melena 下血（melena） melena（下血） という左右差で説明できる。
• 無症状の人の検診は国で枠組みが違う。日本の対策型検診 population-based screening 対策型検診（population-based screening） population-based screening（対策型検診） は40歳以上に免疫便潜血検査 fecal occult blood test 便潜血検査（fecal occult blood test） fecal occult blood test（便潜血検査） 2日法を年1回で、陽性なら全大腸内視鏡 full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy） full colonoscopy（全大腸内視鏡） へ進む。米国USPSTFは45〜75歳に便検査 stool examination便検査（stool examination） stool examination（便検査）・内視鏡などから選ぶ方式を推奨する。
• 胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma 胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫） はH. pylori除菌で退縮しうる、予後良好な原発性消化管腫瘍である。