腸重積症

🧠 全体像：腸重積症 intussusception 腸重積症（intussusception） intussusception（腸重積症） は、口側oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側） の腸管（多くは回腸末端 terminal ileum回腸末端（terminal ileum） terminal ileum（回腸末端））が肛門側の腸管へ「望遠鏡telescope 望遠鏡（telescope）telescope（望遠鏡） のように」入り込み、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） と血流障害を同時に起こす疾患である。理解の幹は先進部lead point 先進部（lead point）lead point（先進部） （陥入のきっかけとなる病変）の有無——乳幼児の大半は先行するウイルス感染後のリンパ組織腫大を背景とした特発性だが、2歳以降・年長児・成人ではMeckel憩室やポリープ、腫瘍などの器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） を必ず探すという年齢による対比にある。診断は腹部超音波が中心、治療は禁忌がなければ非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 整復（空気整復pneumatic reduction空気整復（pneumatic reduction）pneumatic reduction（空気整復）・水圧整復hydrostatic reduction水圧整復（hydrostatic reduction）hydrostatic reduction（水圧整復））が第一選択で、乳幼児の腸閉塞の原因として最も頻度が高いという位置づけが臨床的重要性 clinical importance 臨床的重要性（clinical importance） clinical importance（臨床的重要性） を支える。

概要・疫学

腸重積症intussusception 腸重積症（intussusception）intussusception（腸重積症） は、近位（口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側））腸管の一分節が隣接する遠位（肛門側）腸管の内腔へ陥入する疾患である。陥入した腸管とそれを受け入れる腸管、さらにその腸間膜までが一緒に引き込まれるため、単なる内腔の遮断にとどまらず腸間膜血流の障害を伴う点が、癒着やヘルニアによる腸閉塞と機序上異なる。

• 好発年齢は生後3か月〜3歳で、生後6〜9か月にピークを持つ。男児にやや多い。
• 乳幼児における腸閉塞の原因として最も頻度が高い。
• 陥入部位は多様だが、回腸末端terminal ileum 回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端） が回盲弁 Ileocecal valve 回盲弁（Ileocecal valve） Ileocecal valve（回盲弁） を越えて結腸へ陥入する回腸結腸型ileocolic type回腸結腸型（ileocolic type）ileocolic type（回腸結腸型）が大半を占める。回腸同士が陥入する回腸回腸型 ileoileal type回腸回腸型（ileoileal type） ileoileal type（回腸回腸型）、盲腸を含む回結腸型などの亜型もある。

病態：先進部の有無で理解する

腸重積症intussusception 腸重積症（intussusception）intussusception（腸重積症） を理解する幹は、陥入のきっかけとなる先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） が存在するかどうかである。

⚠️ 2歳以降で発症した例、年長児、成人の腸重積症 intussusception 腸重積症（intussusception） intussusception（腸重積症） では、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） の検索を省略しない。 特に成人では悪性腫瘍（大腸癌など）が先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） であることが多く、非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 整復ではなく原則として外科的切除が選択される——特発性が大半を占める乳幼児との対比が診療方針の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral side (proximal, toward the mouth)'>口側</span>腸管（多くは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>）が肛門側腸管へ陥入"]
    A --> B["陥入部の腸間膜が一緒に引き込まれる"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired venous return'>静脈還流障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic stasis'>リンパうっ滞</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel wall edema'>腸管壁浮腫</span>"]
    D --> E["動脈血流障害"]
    E --> F["粘膜虚血・脱落"]
    F --> G["粘液と血液の混合<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='currant jelly stool'>いちごゼリー状便</span>（遅い所見）"]
    E --> H["進行すると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural necrosis'>全層性壊死</span>"]
    H --> I["穿孔・腹膜炎"]

💡 陥入した腸管は腸間膜に引かれながら奥へ進むため、閉塞そのものより先に静脈・リンパのうっ滞が起こる。動脈血流が保たれている間は可逆的で、この時間の余地こそが非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 整復が成立する理由である。

臨床像

• 古典的な間欠的な激しい疝痛様腹痛 cramping abdominal pain疝痛様腹痛（cramping abdominal pain） cramping abdominal pain（疝痛様腹痛）（発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） に膝を抱えて泣き、間欠期はぐったりする）、嘔吐、血便の三徴がそろうのは少数にとどまる。
• ⭐ いちごゼリー状便currant jelly stool いちごゼリー状便（currant jelly stool）currant jelly stool（いちごゼリー状便） と右上腹部のソーセージ様腫瘤 sausage-shaped mass ソーセージ様腫瘤（sausage-shaped mass） sausage-shaped mass（ソーセージ様腫瘤） は遅い所見である。 これらが出そろうのを待って診断すると、腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） が進行した状態で発見することになる。
• 乳児では腹痛が前面に出ず、嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）・意識変容だけが主訴 chief complaint主訴（chief complaint） chief complaint（主訴）になる非典型例があり、敗血症や神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。
• 進行すると腹膜刺激症状 peritoneal signs腹膜刺激症状（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激症状）、頻脈、循環不全などショックの徴候が出現する。

診断

• 腹部超音波が第一選択である。
  • 横断像axial image 横断像（axial image）axial image（横断像） ：陥入した腸管が同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の輪に見える標的徴候target sign標的徴候（target sign）target sign（標的徴候）
  • 縦断像：陥入部先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） が腎臓のように見える偽腎徴候pseudokidney sign偽腎徴候（pseudokidney sign）pseudokidney sign（偽腎徴候）
• 単純X線は特異的所見に乏しく補助的な位置づけで、腸閉塞像や右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） の含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） 消失を示すことがある。穿孔を疑う場合は腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）の有無を確認する。
• 超音波で先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） として腫瘤性病変が疑われれば、年齢を問わず器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因の検索を進める。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intussusception'>腸重積症</span>を疑う・超音波で確定"]
    A --> B{"腹膜炎・穿孔・ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pneumoperitoneum'>気腹</span>の徴候"}
    B -->|"あり"| C["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical'>手術的</span>整復は禁忌<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid resuscitation'>輸液蘇生</span>のうえ緊急手術"]
    B -->|"なし"| D["輸液・外科バックアップ確保のうえ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumatic reduction'>空気整復</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrostatic reduction'>水圧整復</span>"]
    D --> E{"整復成功か"}
    E -->|"成功"| F["経過観察、再発に注意"]
    E -->|"不成功・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (structural, as opposed to functional)'>器質的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead point'>先進部</span>疑い・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal necrosis'>腸管壊死</span>"| G["手術（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual reduction'>用手整復</span>、必要なら腸切除）"]

• 非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 整復（空気整復pneumatic reduction空気整復（pneumatic reduction）pneumatic reduction（空気整復）、または生理食塩水 saline生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）・造影剤による水圧整復 hydrostatic reduction水圧整復（hydrostatic reduction） hydrostatic reduction（水圧整復））が第一選択である。超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） または透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） 下で施行し、整復前に輸液蘇生 fluid resuscitation 輸液蘇生（fluid resuscitation） fluid resuscitation（輸液蘇生） と外科バックアップの確保を済ませておく。
• 整復成功率はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の統合値で空気整復pneumatic reduction 空気整復（pneumatic reduction）pneumatic reduction（空気整復） 82.7%、液体（水圧・造影）整復69.6%と空気整復 pneumatic reduction 空気整復（pneumatic reduction） pneumatic reduction（空気整復） が優る¹。個々の施設・施行者の報告値は70〜95%程度まで幅がある。⚠️ 穿孔率は空気整復 pneumatic reduction 空気整復（pneumatic reduction） pneumatic reduction（空気整復） 0.39%・液体整復0.43%で、両者に差はなく、いずれも1%を大きく下回る——「1%前後」と語られることが多いが、統合値はその半分以下である。¹
• ⚠️ 禁忌：腹膜炎、穿孔、ショック、気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）の徴候がある場合は非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 整復を行わず、直ちに外科的評価に進む。
• 整復不能irreducible 整復不能（irreducible）irreducible（整復不能） 例、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） が疑われる例、腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） が疑われる例では手術を行う。術式は用手整復 manual reduction 用手整復（manual reduction） manual reduction（用手整復） が基本で、壊死・穿孔があれば腸切除を追加する。壊死・穿孔から腹膜炎・敗血症に進行した例では、嫌気性菌・グラム陰性桿菌を広くカバーする周術期抗菌薬（セフトリアキソン＋メトロニダゾールやピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）など）を投与する。

ロタウイルスワクチンとの関連

腸重積症intussusception 腸重積症（intussusception）intussusception（腸重積症） は、ロタウイルスワクチンrotavirus vaccine ロタウイルスワクチン（rotavirus vaccine）rotavirus vaccine（ロタウイルスワクチン） の安全性を語るうえで避けて通れない歴史を持つ。初代の経口生ワクチン oral live vaccine 経口生ワクチン（oral live vaccine） oral live vaccine（経口生ワクチン） RotaShield（RRV-TV）は1998年に米国ACIPACIP（Advisory Committee on Immunization Practices）が定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） として勧告したが、市販後調査post-market surveillance 市販後調査（post-market surveillance）post-market surveillance（市販後調査） で腸重積 intussusception 腸重積（intussusception） intussusception（腸重積） との関連が判明し、導入から1年以内に市場から撤退した。初回接種に伴うリスクは接種児1万人あたり約1例、接種後3〜14日に20倍超の上昇と推定された。² 現行のロタウイルスrotavirusロタウイルス（rotavirus）rotavirus（ロタウイルス）ワクチン（RotaTeq・Rotarix）にもごくわずかな上昇が残り、米国の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） データベース研究ではRotaTeq初回接種10万回あたり過剰1.1例（接種後7日以内）〜1.5例（21日以内）、2回目・3回目では上昇なしと推定されている。³ それでも重症胃腸炎による死亡を防ぐ便益がこのリスクを大きく上回る——米国のモデル研究では、死亡に対する便益対リスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） は71対1と見積もられた。⁴ この教訓を踏まえ、腸重積intussusception 腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） の自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） 率が月齢とともに高まることを考慮して、初回接種は生後14週6日までに行い（15週0日以降は開始できない）、全接種は生後8か月0日までに完了するという厳格な年齢上限が設けられている。²

再発

• 非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 整復後の再発率は、69研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で造影整復12.7%、超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） 非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影） 整復7.5%、透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） 下空気整復 pneumatic reduction 空気整復（pneumatic reduction） pneumatic reduction（空気整復） 8.5%であった。⭐ 一方で48時間以内の再発は絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） として低く（2.7〜6.6%）——ただし原著は再発時期を詳細に報告した研究がほとんど無いと断っており、再発が早期に集中するのか後期に多いのかまでは分からない。早期再発の絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） が低いことから、状態の良い児を長時間入院で観察し続ける根拠は乏しく、外来管理が考慮されるようになっている。⁵
• 再発を繰り返す例、初回から器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） が疑われる例では、画像・内視鏡による先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） の検索を進める。
• 再発それ自体は非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 整復の適応を妨げない。腹膜炎・穿孔などの禁忌がなければ、再度整復を試みてよい。

鑑別

まとめ

• 腸重積症intussusception 腸重積症（intussusception）intussusception（腸重積症） は口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 腸管が肛門側腸管へ陥入する疾患で、回腸結腸型ileocolic type 回腸結腸型（ileocolic type）ileocolic type（回腸結腸型） が最多、乳幼児の腸閉塞の原因として最も頻度が高い。
• 理解の幹は先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） の有無——乳幼児は先行するウイルス感染を背景とした特発性が大半だが、2歳以降・年長児・成人では器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） （Meckel憩室、ポリープ、リンパ腫、IgA血管炎の腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） 血腫など、成人では悪性腫瘍が多い）を必ず探す。
• 古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） （疝痛・嘔吐・血便）がそろうのは少数で、いちごゼリー状便currant jelly stool いちごゼリー状便（currant jelly stool）currant jelly stool（いちごゼリー状便） とソーセージ様腫瘤 sausage-shaped mass ソーセージ様腫瘤（sausage-shaped mass） sausage-shaped mass（ソーセージ様腫瘤） は遅い所見。乳児では意識変容だけが前面に出ることがある。
• 診断は腹部超音波（標的徴候target sign標的徴候（target sign）target sign（標的徴候）・偽腎徴候pseudokidney sign偽腎徴候（pseudokidney sign）pseudokidney sign（偽腎徴候））が第一選択、治療は禁忌がなければ空気整復 pneumatic reduction空気整復（pneumatic reduction） pneumatic reduction（空気整復）・水圧整復hydrostatic reduction 水圧整復（hydrostatic reduction）hydrostatic reduction（水圧整復） が第一選択で、腹膜炎・穿孔・ショック・気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） があれば禁忌として手術へ進む。成功率は空気整復 pneumatic reduction 空気整復（pneumatic reduction） pneumatic reduction（空気整復） が高く（統合値82.7%対69.6%）、穿孔率は両者とも0.4%程度である。¹
• ロタウイルスワクチンrotavirus vaccine ロタウイルスワクチン（rotavirus vaccine）rotavirus vaccine（ロタウイルスワクチン） は初代の販売中止という歴史を持つが、現行ワクチンはわずかな残余リスク residual risk 残余リスク（residual risk） residual risk（残余リスク） を上回る便益から、年齢制限つきで推奨されている。