疝痛

🧠 全体像：疝痛は、管腔臓器の平滑筋が閉塞や攣縮を越えようと強く収縮するたびに壁が引き伸ばされて生じる痛みで、収縮の波に合わせて強まっては和らぐ（間欠的）ことが本質である。腸管と尿管が代表で、患者はじっとしていられず身をよじる——動くと痛む腹膜炎との対比は腹痛に譲る。このノートでは、①波が消えて持続痛に変わる・所見に不釣り合いな激痛という危険な変化を先に押さえ、②閉塞の原因は機械的とは限らない（血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）・血管炎による腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） の腫脹でも同じ波が生じる）という軸で鑑別を整理する。

疝痛とは何か

• 間欠的とは、平滑筋の収縮の周期に一致して痛みが強まり、収縮が緩むと和らぐことを指す。波の合間に痛みがほぼ消えることもあれば、弱い痛みが残ることもある。
• 小腸閉塞small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞） の古典的な症状は、間欠的な疝痛・腹部膨満・悪心（嘔吐）と排便・排ガスpassage of flatus 排ガス（passage of flatus）passage of flatus（排ガス） の停止である¹。
• 内臓痛なので部位ははっきりせず、小腸由来なら臍周囲に感じやすい。
• 臓器によって痛み方と放散が違う。

💡 胆道の痛みは名前に反して間欠的ではない。「波がないから胆石ではない」と考えない。

機序で分ける

見逃してはいけない変化

⚠️ 疝痛が持続痛に変わったら、閉塞から絞扼・虚血・壊死への進行を疑う。 波の消失は「よくなった」のではなく、腸管の血流が途絶えた、あるいは蠕動そのものが止まった可能性がある。

⚠️ ただし絞扼は診察だけでは見抜けない。 経験を積んだ医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） でも、身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） による絞扼の検出感度は48%にすぎない。閉塞の原因が不確かなときや、絞扼・虚血・腹膜炎が疑われるときは、CTで評価する（CT は絞扼と緊急手術の必要性を約90%の正確さで予測する）¹。高齢者では痛みそのものが目立たないことがある¹。

⚠️ 身体所見に不釣り合いな激しい腹痛は、否定されるまで急性腸間膜虚血 acute mesenteric ischemia 急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia） acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血） として扱う。 心房細動などの塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） や動脈硬化の危険因子があれば疑いはさらに強まる。乳酸・白血球・DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） は補助にとどまり、正常でも虚血を否定できない。疑った時点で遅滞なくCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影） を行う²。

⚠️ 腸閉塞を疑ったら、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿部・腹壁のヘルニアを必ず診察する¹。嵌頓ヘルニアincarcerated hernia 嵌頓ヘルニア（incarcerated hernia）incarcerated hernia（嵌頓ヘルニア） は、診察しなければ画像を撮るまで気づかれないことがある。

⭐ IgA血管炎の小児で疝痛が急に強まる・持続する場合は、紫斑や関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状だけでなく腸重積intussusception 腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） の合併を考え、腹部超音波で評価する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["波のある腹痛"] --> B{"ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span><br>所見に不釣り合いな激痛<br>持続痛への変化はあるか"}
    B -->|"あり"| C["絞扼・虚血・穿孔を疑う<br>蘇生と並行して造影CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span>"]
    B -->|"なし"| D{"痛みの部位と放散"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar region (flank)'>側腹部</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>へ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal colic'>腎仙痛</span>を評価<br>尿検査と画像"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right hypochondrium'>右季肋部</span>から右背部・右肩へ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span>を評価<br>腹部超音波"]
    D -->|"臍周囲・腹部全体"| G{"嘔吐・腹部膨満・排便<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absence of flatus'>排ガス停止</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>・ヘルニアはあるか"}
    G -->|"あり"| H["腸閉塞を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>を診察し造影CT"]
    G -->|"なし"| I{"紫斑・関節痛<br>または浮腫発作の反復・家族歴"}
    I -->|"紫斑・関節痛"| J["IgA血管炎を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intussusception'>腸重積</span>を超音波で確認"]
    I -->|"浮腫発作・家族歴"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hereditary angioedema (HAE)'>遺伝性血管性浮腫</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='C1 inhibitor'>C1インヒビター</span>の機能と量・C4"]

💡 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） の腹部発作は、病歴を聞かなければ手掛かりが「腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） の浮腫」しか残らない。 皮膚・顔面の浮腫発作の既往、家族歴、誘因（外傷・ストレス・エストロゲン）、前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） の輪状紅斑 erythema marginatum 輪状紅斑（erythema marginatum） erythema marginatum（輪状紅斑） を尋ねる。診断がつかないまま最初の発作が腹部に起こると不要な手術につながりうる³。疑ったら C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） の機能・C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） 蛋白量・C4 をまとめて測る。C4 だけでは確定も除外もできない³。小児では腹痛がありふれているため、腹部発作が見過ごされやすい³。

まとめ

• 疝痛は管腔臓器の平滑筋が閉塞・攣縮を越えようと収縮するたびに生じ、収縮の波に合わせて強まっては和らぐ（間欠的）。
• 腸管と尿管が代表で、胆道の痛みは名前に反して一定の強さで続く。
• 疝痛が持続痛に変わったら絞扼・虚血を疑う。絞扼は診察では半分ほどしか見抜けないので、疑えば造影CTへ進む。
• 身体所見に不釣り合いな激痛は、否定されるまで急性腸間膜虚血 acute mesenteric ischemia 急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia） acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血） として扱い、遅滞なくCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影） を行う。乳酸が正常でも否定しない。
• 腸閉塞を疑ったら鼠径部 groin鼠径部（groin） groin（鼠径部）・腹壁のヘルニアを必ず診察する。
• 閉塞の原因は機械的とは限らず、遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） や IgA血管炎による腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） の腫脹でも同じ波が生じる。IgA血管炎の疝痛の急な増悪は腸重積 intussusception 腸重積（intussusception） intussusception（腸重積） を考える。