腸間膜虚血（急性・慢性、虚血性大腸炎を含む）

🧠 全体像：急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）は「診察所見に不釣り合いな激痛」を見た時点で疑い、乳酸値の上昇を待たずにCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）（CTA）を行う時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の救急疾患である。腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）が出た時点では腸管壊死の可能性が高く、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）と壊死腸管切除を急ぐ。慢性腸間膜虚血chronic mesenteric ischemia慢性腸間膜虚血（chronic mesenteric ischemia）chronic mesenteric ischemia（慢性腸間膜虚血）は食後痛・摂食恐怖sitophobia摂食恐怖（sitophobia）sitophobia（摂食恐怖）・体重減少を手掛かりに血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）で対応し、虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）は同じ「腸管への血流不足」というテーマの、より軽症で保存的治療が中心となる大腸限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）として位置づけられる。

病型分類

急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）には機序の異なる4つの病型がある。

💡 4病型のうち3つ（塞栓・血栓・NOMI）は動脈側の問題、1つ（静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症））だけが静脈側の問題。治療の軸が「再灌流」か「抗凝固」かで大きく分かれるのはこの違いによる。

臨床像

早期には激しい腹痛の割に圧痛が軽い（診察所見に不釣り合いな痛み）のが特徴で、悪心、嘔吐、下痢、血便を伴う。進行すると持続痛、腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、ショック、敗血症へ移行する。鎮静・人工呼吸中のNOMIでは症状を訴えられないため、腹部膨満、経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）不耐、消化管出血、多臓器障害の悪化だけが手掛かりになることがある。

⚠️ 「痛みの強さと診察所見が釣り合わない」こと自体が危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）である。圧痛が軽いからと軽症と判断してはならない。

診断

• 疑った時点で動脈相arterial phase動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相）・静脈相を含むCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）（CTA）を遅滞なく行う。急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）があっても、見逃しの害が造影剤腎症contrast-induced nephropathy造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症）のリスクを上回る。
• 乳酸、白血球、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、代謝性アシドーシスは補助所見にすぎない。正常値は早期虚血を除外せず、乳酸上昇だけで不可逆的な壊死とも断定できない。
• 単純X線は早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）には推奨されず、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）・門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス）・遊離ガスは進行例の所見にとどまる。
• CTAでは血栓・塞栓、腸壁造影低下、壁肥厚、腸間膜浮腫、腹水、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）、門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス）を評価する。

flowchart TD
    A["不釣り合いな強い腹痛＋高リスク背景"] --> B["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span>（CTA）"]
    B --> C["晶質液、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte correction'>電解質補正</span>、胃管減圧、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>・腸管壊死所見の有無"}
    D -->|"あり"| E["緊急開腹・腹腔鏡評価"]
    E --> F["可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>再血行再建</span>を先行"]
    F --> G["明らかな壊死腸管を切除、疑わしければ再観察"]
    D -->|"なし"| H{"病型は？"}
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial embolism'>動脈塞栓</span>・血栓"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>または外科的再建"]
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thrombosis'>静脈血栓症</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unfractionated heparin (UFH)'>未分画ヘパリン</span>を中心に抗凝固"]
    H -->|"NOMI"| K["低灌流是正・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictor'>血管収縮薬</span>最小化±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilator'>血管拡張薬</span>"]

急性期治療

• 腸管灌流を改善するため輸液を開始するが、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）による腸管浮腫は避け、血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）は必要最小限にとどめる。
• 粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）破綻による細菌移行を想定し、セフトリアキソン＋メトロニダゾールなど広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を早期投与する。
• 明らかな腹膜炎は不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）壊死を強く示すため、手術を遅らせない。
• 動脈閉塞では可能な限り再灌流して生存腸管を温存する。血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）、塞栓除去、血栓除去、バイパスを施設・解剖に応じて選ぶ。
• 静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症）では腹膜炎がなければ未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）を中心とした抗凝固が治療の中心で、その後ワルファリンやアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）などへ移行する。
• 生存性が不明確な腸管では過剰切除を避け、24〜48時間後の二期的観察second-look observation二期的観察（second-look observation）second-look observation（二期的観察）（二期的two-stage二期的（two-stage）two-stage（二期的）手術）を検討する。

⭐ 「乳酸が正常だから否定的」「腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）がないから待てる」という判断は誤りうる。CTAで疑いが晴れなければ、臨床像を優先して治療を進める。

慢性腸間膜虚血

食後15〜60分に増悪する腹痛、摂食恐怖sitophobia摂食恐怖（sitophobia）sitophobia（摂食恐怖）、体重減少が典型像である。腹部血管雑音abdominal bruit腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音）を聴取することがある。従来の「主要3血管（腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）・上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）・下腸間膜動脈inferior mesenteric artery, IMA下腸間膜動脈（inferior mesenteric artery, IMA）inferior mesenteric artery, IMA（下腸間膜動脈））中2血管の狭窄が必要」という説明は絶対条件ではなく、重症の上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）単独病変でも症候性になり得る。

CTAまたはMRAで腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）・上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）・下腸間膜動脈inferior mesenteric artery, IMA下腸間膜動脈（inferior mesenteric artery, IMA）inferior mesenteric artery, IMA（下腸間膜動脈）と側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）を評価し、デュプレックス超音波color-flow duplex USデュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波）はスクリーニング・フォローに用いる。症候性では栄養悪化と急性化を防ぐため血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を行う。

虚血性大腸炎

虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）は、大腸血流が一過性または持続性に不足して粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）を起こす、腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）の中でも大腸に限局し比較的軽症であることが多い病態である。低血圧・脱水、心不全、術後、血栓塞栓、血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）、動脈硬化が原因となり、脾彎曲部splenic flexure脾彎曲部（splenic flexure）splenic flexure（脾彎曲部）・直腸S状部移行部などの分水嶺領域watershed zone分水嶺領域（watershed zone）watershed zone（分水嶺領域）に好発する。

臨床像と診断

• 突然の疝痛性腹痛colicky abdominal pain疝痛性腹痛（colicky abdominal pain）colicky abdominal pain（疝痛性腹痛）、便意、その後24時間以内の鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）・暗赤色便が典型である。
• 右側病変では出血が乏しく強い痛みを呈し、重症化リスクが高い（右側大腸は上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）支配で、より近位の主幹動脈large (trunk) artery主幹動脈（large (trunk) artery）large (trunk) artery（主幹動脈）が絡むため急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）との鑑別も重要になる）。
• 造影CTで壁肥厚、浮腫、周囲脂肪織変化、分布、合併症を評価する。
• 腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）症状や壊死所見がなければ、早期大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）と生検で確定する（空気注入は最小限にする）。
• 痛みが診察所見に比して著しく強い、乳酸上昇、心房細動、広範な小腸虚血を疑う場合は、急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）としてCTAを急ぐ。

治療

軽症の多くは腸管安静、静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）、原因薬中止、循環改善で軽快する。中等症〜重症では腸内細菌移行を考慮して広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を用いる。腹膜炎、壊疽、穿孔、制御不能な出血、臨床悪化があれば緊急手術を行う。

⚠️ 「血性便が止まったから改善」とは限らない。腸管壊死で蠕動が消失すると出血が減ることがあり、持続痛、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）症状、代謝性アシドーシス、ショックは重症徴候として扱う。

まとめ

• 急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）は動脈塞栓arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓）・動脈血栓・NOMI・静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症）の4病型に分かれ、CTAを待たせない時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）救急である。乳酸正常でも否定できない。
• 腹膜炎の出現は腸管壊死を示唆し、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）と壊死腸管切除を急ぐ。動脈閉塞は再灌流、静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症）は抗凝固、NOMIは低灌流の是正が治療の軸となる。
• 慢性腸間膜虚血chronic mesenteric ischemia慢性腸間膜虚血（chronic mesenteric ischemia）chronic mesenteric ischemia（慢性腸間膜虚血）は食後痛・摂食恐怖sitophobia摂食恐怖（sitophobia）sitophobia（摂食恐怖）・体重減少を手掛かりに、症候性なら血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）（血管内ステントstentステント（stent）stent（ステント）が多くの患者で第一選択）を行う。
• 虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）は分水嶺領域watershed zone分水嶺領域（watershed zone）watershed zone（分水嶺領域）に好発する比較的軽症の大腸限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）で、多くは保存的治療で軽快するが、右側病変や不釣り合いな激痛は急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）を疑わせる危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）である。