消化管出血

🧠 全体像：このノートは消化管出血という所見を「どう局在化するか」に絞る。蘇生・輸血戦略・内視鏡のタイミングといった治療プロトコルの詳細は、同名homonymous同名（homonymous）homonymous（同名）の疾患ノート消化管出血（上部・下部）に譲る。局在の起点は解剖学的な境界であるTreitz靱帯ligament of TreitzTreitz靱帯（ligament of Treitz）ligament of Treitz（Treitz靱帯）であり、そこから口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）を上部、肛門側の大腸・直腸を主とする下部に分け、両者の内視鏡で原因不明ならさらに小腸を疑うという順序で絞り込む。

解剖学的な境界——Treitz靱帯

十二指腸空腸曲duodenojejunal flexure十二指腸空腸曲（duodenojejunal flexure）duodenojejunal flexure（十二指腸空腸曲）を固定するTreitz靱帯ligament of TreitzTreitz靱帯（ligament of Treitz）ligament of Treitz（Treitz靱帯）は、上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）と下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）を分ける解剖学的な境界である。口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）（食道・胃・十二指腸）からの出血が上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）、大腸・直腸を主とする出血が下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）であり、上部・下部内視鏡のいずれでも原因が同定できない持続・反復出血は、便宜的に小腸からの出血として被膜内視鏡capsule endoscopy被膜内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（被膜内視鏡）などで評価する。

症状の性状から上部・下部を絞る

⚠️ この対比は目安であり、症状の性状だけで部位を確定できない。循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、既往（肝硬変、NSAIDs使用、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）内服）などの病歴と合わせて判断する。

症状以外の局在の手がかり

• 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で血液の性状（鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）か黒色タール状tarryタール状（tarry）tarry（タール状）か）を直接確認することは、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）だけに頼るより解釈の精度を上げる簡便な手段である。
• BUN/クレアチニン比の上昇は上部出血を支持する所見だが、腎機能や脱水の影響を受けるため、単独で部位を確定する根拠にはしない。
• 慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）・アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）の既往があれば、上部出血の中でも静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）を念頭に置く。機序は静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）に譲る。

局在を絞る評価の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>下血</span>・血便"] --> B["気道・循環を安定化（詳細は疾患ノートに委ねる）"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal bleeding'>上部消化管出血</span>を示唆する所見か"}
    C -->|"はい"| D["上部内視鏡で評価"]
    C -->|"いいえ（血便が主体）"| E{"循環不安定・活動性大量出血か"}
    E -->|"はい"| F["大量上部出血を除外しつつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>後の非緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]
    D --> H["原因が同定できなければ小腸を検索"]
    G --> H

⭐ 鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）でショックを伴う患者を「下部出血だから軽症」と判断しない。大量の上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）が急速に通過して鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）に見えることがあるため、循環不安定を伴う血便では上部消化管の評価も並行して進める。

まとめ

• 消化管出血はTreitz靱帯ligament of TreitzTreitz靱帯（ligament of Treitz）ligament of Treitz（Treitz靱帯）を境に上部・下部に局在化し、両者の内視鏡で原因不明の持続出血は小腸出血として評価する。
• 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・下血melena下血（melena）melena（下血）は上部を、血便は下部を示唆するが、いずれも決定的ではない。循環不安定な血便では大量の上部出血を必ず除外する。
• 蘇生・輸血戦略・内視鏡のタイミングなど治療の詳細は消化管出血（上部・下部）に譲る。
• 症状の性状に加えて循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）と病歴を合わせて判断することが、局在推定の精度を上げる。