消化管出血

🧠 全体像：このノートは消化管出血という所見を「どう局在化するか」と「どれだけ急ぐか」に絞る。蘇生・輸血戦略・止血法といった治療プロトコルの詳細は、同名homonymous 同名（homonymous）homonymous（同名） の疾患ノート消化管出血（上部・下部）に譲る。局在の起点は解剖学的な境界であるTreitz靱帯 ligament of Treitz Treitz靱帯（ligament of Treitz） ligament of Treitz（Treitz靱帯） であり、そこから口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） を上部、肛門側の大腸・直腸を主とする下部に分け、両者の内視鏡で原因不明ならさらに小腸を疑うという順序で絞り込む。

解剖学的な境界——Treitz靱帯

十二指腸空腸曲duodenojejunal flexure 十二指腸空腸曲（duodenojejunal flexure）duodenojejunal flexure（十二指腸空腸曲） を固定するTreitz靱帯 ligament of Treitz Treitz靱帯（ligament of Treitz） ligament of Treitz（Treitz靱帯） は、上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） と下部消化管出血 lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding） lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） を分ける解剖学的な境界である。口側oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側） （食道・胃・十二指腸）からの出血が上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）、大腸・直腸を主とする出血が下部消化管出血 lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding） lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） であり、上部・下部内視鏡のいずれでも原因が同定できない持続・反復出血は、便宜的に小腸からの出血としてカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡） などで評価する。

症状の性状から上部・下部を絞る

⚠️ この対比は目安であり、症状の性状だけで部位を確定できない。循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、既往（肝硬変、NSAIDs使用、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 内服）などの病歴と合わせて判断する。

症状以外の局在の手がかり

• 直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で血液の性状（鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血） か黒色タール状 tarry タール状（tarry） tarry（タール状） か）を直接確認することは、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） だけに頼るより解釈の精度を上げる簡便な手段である。
• BUN/クレアチニン比の上昇（30超）は上部出血を示唆する所見として挙げられているが²、腎機能や脱水の影響を受けるため、単独で部位を確定する根拠にはしない。門脈圧亢進・消化性潰瘍・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） の既往も上部出血を疑う手がかりになる²。
• 慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）・アルコール多飲heavy alcohol consumption アルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲） の既往があれば、上部出血の中でも静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） を念頭に置く。機序は静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）に譲る。

緊急度の判断——誰を入院させ、いつ内視鏡をするか

部位の推定と並行して、「入院と早期の処置が要るか」をリスクスコアで見積もる。スコアは臨床判断を補助するもので、置き換えるものではない。

💡 Glasgow-BlatchfordスコアGlasgow-Blatchford score Glasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score）Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア） 1点以下を外来管理の閾値とすると、院内介入を要するか30日以内に死亡した患者の98.6%は2点以上に入り、1点以下に紛れ込むのはごく一部である（感度98.6%）。一方、介入を要さなかった患者のうち1点以下に入るのは約3分の1にとどまり（特異度34.6%）、該当するのは上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） 患者の約2割、その死亡は0.4%だった⁶。低リスクを安全に帰すための道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、高リスク例の予後を細かく予測する道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。

輸血の閾値、静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） での血管作動薬 vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬）・抗菌薬、内視鏡的止血endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） の方法は消化管出血（上部・下部）に譲る。

局在を絞る評価の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>下血</span>・血便"] --> B["気道・循環を安定化（詳細は疾患ノートに委ねる）"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal bleeding'>上部消化管出血</span>を示唆する所見か"}
    C -->|"はい"| D["上部内視鏡で評価"]
    C -->|"いいえ（血便が主体）"| E{"循環不安定・活動性大量出血か"}
    E -->|"はい"| F["蘇生と並行して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span><br>出血源が無ければ直ちに上部内視鏡"]
    E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretreatment / conditioning / preparation'>前処置</span>後の非緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]
    D --> H["原因が同定できなければ小腸を検索"]
    G --> H

⭐ 鮮血便hematochezia 鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便） でショックを伴う患者を「下部出血だから軽症」と判断しない。下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） として来院した患者の8〜9%は出血源が上部にあり、循環不安定を伴う重症の血便では最大15%に達する²。大量の上部出血は急速に通過すると鮮血便 hematochezia鮮血便（hematochezia） hematochezia（鮮血便）・暗赤色便として現れるため、循環不安定を伴う血便では上部消化管の評価も並行して進める。

まとめ

• 消化管出血はTreitz靱帯 ligament of Treitz Treitz靱帯（ligament of Treitz） ligament of Treitz（Treitz靱帯） を境に上部・下部に局在化し、両者の内視鏡で原因不明の持続出血は小腸出血として評価する。
• 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・下血melena 下血（melena）melena（下血） は上部を、血便は下部を示唆するが、いずれも決定的ではない。循環不安定な血便では大量の上部出血を必ず除外する（重症の血便の最大15%は上部由来）。
• 緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） はショック指数 shock index, SIショック指数（shock index, SI） shock index, SI（ショック指数）、上部ならGlasgow-Blatchfordスコア Glasgow-Blatchford score Glasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score） Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア） （1点以下は外来管理可）、下部ならOaklandスコア（8点以下は外来精査可）で見積もる。入院を要する上部出血は蘇生後24時間以内に内視鏡を行う。
• 蘇生・輸血戦略・止血法など治療の詳細は消化管出血（上部・下部）に譲る。
• 症状の性状に加えて循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） と病歴を合わせて判断することが、局在推定の精度を上げる。