コレステロール塞栓症

🧠 全体像：コレステロール塞栓症 cholesterol embolism コレステロール塞栓症（cholesterol embolism） cholesterol embolism（コレステロール塞栓症） は、大動脈などの大型動脈のアテローム斑 atherosclerotic plaque アテローム斑（atherosclerotic plaque） atherosclerotic plaque（アテローム斑） が破綻し、コレステロール結晶cholesterol crystals コレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶） を含む破片が末梢の細動脈へシャワー状に飛散して機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） と炎症反応を起こす多臓器疾患 multisystem disease 多臓器疾患（multisystem disease） multisystem disease（多臓器疾患） である。⚠️ 血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）・心臓カテーテルcardiac catheterization心臓カテーテル（cardiac catheterization）cardiac catheterization（心臓カテーテル）・大血管手術・抗凝固／血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） の後、数日〜数週間の遅れをおいて発症する点が、同じ状況で起こる造影剤腎症 contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy） contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） との最大の違いであり、鑑別の軸になる。三徴（網状皮斑livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis）livedo reticularis（網状皮斑）・blue toe・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害））と好酸球増多・一過性の低補体血症 hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia） hypocomplementemia（低補体血症） を手掛かりに疑い、確定診断は生検でのコレステロール裂隙 cholesterol clefts コレステロール裂隙（cholesterol clefts） cholesterol clefts（コレステロール裂隙） の証明による。

病態

大動脈などの大型動脈にできたアテローム斑 atherosclerotic plaque アテローム斑（atherosclerotic plaque） atherosclerotic plaque（アテローム斑） が破綻すると、コレステロール結晶cholesterol crystalsコレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶）・フィブリン・血小板・石灰化片からなる破片が血流に乗って末梢の細動脈（多くは直径100〜200 µm程度）へ飛散する¹。これらが動脈内腔に嵌頓すると、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） に加えて異物反応 foreign body reaction 異物反応（foreign body reaction） foreign body reaction（異物反応） としての白血球浸潤 leukocyte infiltration白血球浸潤（leukocyte infiltration） leukocyte infiltration（白血球浸潤）・補体活性化complement activation 補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化） が生じ、組織虚血tissue ischemia 組織虚血（tissue ischemia）tissue ischemia（組織虚血） と炎症の両方が進行する²。⭐ 最も重要な素因は動脈硬化そのもので、その重症度が塞栓形成の起こりやすさに直結する（ほかに挙げられている素因は男性・高血圧・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・糖尿病・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・大動脈腸骨動脈 iliac artery 腸骨動脈（iliac artery） iliac artery（腸骨動脈） 病変・腎不全・60歳超・僧帽弁輪石灰化mitral annular calcification (MAC)僧帽弁輪石灰化（mitral annular calcification (MAC)）mitral annular calcification (MAC)（僧帽弁輪石灰化）・脳血管疾患cerebrovascular disease 脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患） の10項目）²。腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤）は重要な塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） で、腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） 660例を平均15か月追跡した研究ではCESが2.9%に診断されている¹。

flowchart TD
    A["大型動脈の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic plaque'>アテローム斑</span>破綻"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholesterol crystals'>コレステロール結晶</span>・フィブリン・血小板の破片が飛散"]
    B --> C["末梢細動脈への塞栓"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foreign body reaction'>異物反応</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocyte infiltration'>白血球浸潤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue ischemia'>組織虚血</span>"]
    E --> F
    F --> G["数日〜数週の遅れで多臓器症状が顕在化"]

⚠️ 頻度の数字は分母を確かめてから読む。 本症では「症例のうち何%か」「処置を受けた人のうち何%か」「剖検例のうち何%か」の3つがどれも「〜%」と書かれるため、並べると矛盾して見える。

• CES症例を分母にすると、大半が医原性である。 動脈内手技のあとに生じたものが約80%を占め、自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） は5%未満とされる²。医原性の内訳では血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） が最も多く、医原性症例の80%を占める¹。⚠️ ただし自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） の割合は資料により開きがある——上記は5%未満とするが、Ozkokの総説は「CESの70%は血管内治療 endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療）・心血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科手術のあとに医原性に生じるが、自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） もありうる」と書くだけで、自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） の割合そのものは示していない¹。⚠️ 100から医原性の割合を引いて自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） の割合を作らない——医原性には血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） のほかに線溶療法 fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法）・抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） も含まれるので、残余がそのまま自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） になるわけではない（実際、動脈内手技後が約80%・自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） が5%未満とする資料では、両者を足しても100%にならない）。誘因の無い症例は疑われにくく拾い上げ方が分母を左右するため、どちらか一方を確定値として覚えない。
• ハイリスク集団を追跡すると、臨床的に顕在化する頻度は低い。 臨床的に明らかなCESの頻度は報告により0.09〜2.9%だが、この幅は研究ごとに分母が違う値を並べたものである——血管処置を受けた16,223例では0.09%、胸部大動脈にプラークを認めた519例の3年超の追跡では1%、腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） の660例を平均15か月追跡した研究では2.9%であった¹。臨床的に明らかなコレステロール塞栓 cholesterol embolus コレステロール塞栓（cholesterol embolus） cholesterol embolus（コレステロール塞栓） の報告頻度は一般に3.5%未満ともされる（この値には分母の記載が無い）²。
• 剖検例を分母にすると、頻度は跳ね上がる。 一般集団の剖検では0.31〜2.4%だが、動脈内手技後に死亡した高齢者の剖検では10〜77%に所見を認める²。自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） CESに限った3つの剖検研究では0.79〜3.4%¹、Ramirezらの剖検研究では自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） 4%に対し冠動脈造影 coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影）・大動脈造影後 postcontrast 造影後（postcontrast） postcontrast（造影後） 6か月以内の死亡例が25〜30%であった¹。臨床的に診断される数より、実際に起きている数のほうがはるかに多い。

臨床像

⭐ 頻度の3つの数字（31.5%・15.5%・13.4%）はCESと診断された症例を分母とする臓器別の侵襲頻度であり、処置を受けた集団での発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） ではない²。

⚠️ 心臓カテーテルcardiac catheterization 心臓カテーテル（cardiac catheterization）cardiac catheterization（心臓カテーテル） など動脈内手技のあと数日〜数週してから症状が出る点が最大の手掛かりである。 同じ処置のあとに生じる造影剤腎症contrast-induced nephropathy造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症）は一般に処置直後〜数日以内に立ち上がるのに対し、本症は数日〜数週の遅れをおいて現れるため、発症までの時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） がこの2つを分ける。腎障害の立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） 方は3通りあり、大量の塞栓では1週間以内の急性経過をとるが、最も多いのは数週かけて腎機能が進行性に低下する亜急性型で、ある研究では血管処置から腎障害の診断までの平均が5.3週であった¹。第3の型として、緩徐に進行し臓器外症状を欠くため見逃されやすい慢性型がある¹。

検査所見

確定診断は生検（腎に限らず皮膚・筋肉・消化管など罹患臓器）でコレステロール裂隙 cholesterol clefts コレステロール裂隙（cholesterol clefts） cholesterol clefts（コレステロール裂隙） （cholesterol clefts：結晶が溶け出したあとに残る針状〜紡錘状 fusiform 紡錘状（fusiform） fusiform（紡錘状） の空隙）と、それを取り囲む巨細胞反応 giant cell reaction 巨細胞反応（giant cell reaction） giant cell reaction（巨細胞反応） を証明することによる。非腎生検での陽性率は約80%である²。

診断の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac catheterization'>心臓カテーテル</span>・大血管手術・抗凝固/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombolytic therapy'>血栓溶解療法</span>の既往"] --> B["数日〜数週の遅れで皮膚・腎・消化管・眼などの症状"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='livedo reticularis'>網状皮斑</span>・blue toe・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>の組み合わせを確認"]
    C --> D["好酸球増多・一過性補体低下があれば支持的"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-induced nephropathy'>造影剤腎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antineutrophil cytoplasmic antibody'>ANCA</span>関連血管炎など<br>他の原因を除外できるか"}
    E -->|"発症までの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>・血清学で除外可能"| F["臨床診断としてCESを考慮"]
    E -->|"診断が不確実"| G["罹患臓器の生検で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholesterol clefts'>コレステロール裂隙</span>を証明"]

ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連血管炎は、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・好酸球増多・皮膚病変が揃いうる点でコレステロール塞栓症 cholesterol embolism コレステロール塞栓症（cholesterol embolism） cholesterol embolism（コレステロール塞栓症） と紛らわしい鑑別に挙がる。ANCA関連血管炎は補体が正常であることが多く、ANCA血清学と腎生検所見（半月体形成性糸球体腎炎crescentic glomerulonephritis半月体形成性糸球体腎炎（crescentic glomerulonephritis）crescentic glomerulonephritis（半月体形成性糸球体腎炎））で区別する。

治療

⚠️ 確立された特異的治療法はなく、罹患臓器に応じた支持療法が中心である。 疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） では、他に強い適応がない限り抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を中止する——抗凝固の継続がさらなるプラーク破綻 plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture） plaque rupture（プラーク破綻）・塞栓化embolization 塞栓化（embolization）embolization（塞栓化） を招き病態を悪化させうるためである²。

⚠️ 不要な血管内手技を重ねないことも治療の一部である。 追加の心血管処置はそれ自体が既知の誘因であり、可能な限り避ける²。

動脈硬化そのものに対しては、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） とスタチン（アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）など）によるプラーク安定化 plaque stabilization プラーク安定化（plaque stabilization） plaque stabilization（プラーク安定化） を行う。腎機能悪化例への低用量ステロイドやLDLLDL（low-density lipoprotein）アフェレーシス apheresis アフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス） が腎機能回復に寄与したとする報告もあるが、いずれも限られた研究に基づく治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢であり、ステロイドは感染・代謝合併症・創傷治癒遅延のリスクを伴う点も踏まえて個別に判断する²。末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） が最も多い致命的合併症であるため、血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理） を積極的に行い腎機能を定期評価する²。腎予後renal prognosis 腎予後（renal prognosis）renal prognosis（腎予後） は一様ではなく、透析を要した割合は28〜61%と報告され、そのうち20〜30%は数回の透析ののちに腎機能が部分的に回復する¹——導入時点で不可逆と決めつけない。

💡 抗炎症治療anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy）anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） の位置づけが変わりつつある。 コレステロール結晶cholesterol crystals コレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶） がNLRP3インフラマソーム NLRP3 inflammasomeNLRP3インフラマソーム（NLRP3 inflammasome） NLRP3 inflammasome（NLRP3インフラマソーム）・IL-1経路を活性化することが近年示され、CESを自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） の一種として捉える見方が出てきた。この理解を踏まえ、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）やIL-1阻害薬 IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） （カナキヌマブcanakinumabカナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ））が病初期に有益かもしれないと提案されている段階であり、無作為化試験は行われていない¹。同じ総説は、従来から用いられてきた副腎皮質ステロイド・シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） についても、複数の研究で結果が一致せず副作用と無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 研究の欠如が使用を制限すると述べている¹。

予後

報告された生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は1年で87%、2年で75%、4年で52%であり、慢性の経過をたどりながら生命予後にも影響しうる疾患である²。予後不良の主因は塞栓そのものよりも、背景にある進行した動脈硬化と心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） である¹。

⚠️ 「死亡率63〜81%」という数字は、母集団を確かめないと読み違える。 文献上は死亡率63〜81%と引用されるが²、この幅を作っているのは別々の集団の値である——医原性CES 648例のレビューでは死亡率63%であるのに対し、組織学的に証明された221例のレビューでは、剖検で初めて診断された例を含めたために死亡率が最大80%になっている¹。後者は「死亡した人ほど診断がつく」という選択が入った数字であり、生前に診断された患者の予後を表さない。左心カテーテル施行例を追った研究では、CES群の院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） は16%（4例）で非CES群の0.5%より有意に高かった¹。

💡 生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） の値も研究により振れる。 上記の1年87%・2年75%に対し、腎障害を来した354例を追った研究では1年83%・2年75%であり、2年で30%超が末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） へ進行し28%が死亡していた¹。どちらか一方を「本症の生存率 survival生存率（survival） survival（生存率）」として覚えず、腎障害の有無で予後が変わることのほうを覚える。

まとめ

• 大型動脈のアテローム斑 atherosclerotic plaque アテローム斑（atherosclerotic plaque） atherosclerotic plaque（アテローム斑） 破綻によるコレステロール結晶 cholesterol crystals コレステロール結晶（cholesterol crystals） cholesterol crystals（コレステロール結晶） の末梢細動脈への塞栓で、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） と炎症反応の両方が組織虚血 tissue ischemia 組織虚血（tissue ischemia） tissue ischemia（組織虚血） を起こす。
• CES症例を分母にすると約80%は血管内治療 endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療）・心臓カテーテルcardiac catheterization心臓カテーテル（cardiac catheterization）cardiac catheterization（心臓カテーテル）・大血管手術・抗凝固／血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） のあとに生じる（自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） の割合は5%未満とする資料がある一方、割合を示していない資料もある）。一方ハイリスク集団を追跡したときに臨床的に顕在化する頻度は0.09〜2.9%（研究ごとに分母が違う）、剖検例を分母にすると一般集団で0.31〜2.4%・動脈内手技後の死亡例で10〜77%であり、同じ「〜%」でも分母が違う。
• 誘因から数日〜数週遅れて発症する点が、処置直後〜数日で立ち上がる造影剤腎症 contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy） contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） との鑑別点である。
• 三徴（網状皮斑livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis）livedo reticularis（網状皮斑）・blue toe・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害））に好酸球増多・一過性低補体血症 hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia） hypocomplementemia（低補体血症） を伴うことがあるが、尿中好酸球eosinophiluria 尿中好酸球（eosinophiluria）eosinophiluria（尿中好酸球） は感度・特異度とも低い補助所見にとどまる。
• 確定診断は罹患臓器の生検でコレステロール裂隙 cholesterol clefts コレステロール裂隙（cholesterol clefts） cholesterol clefts（コレステロール裂隙） を証明することによる。
• 特異的治療はなく、抗凝固の中止、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・スタチンによるプラーク安定化 plaque stabilizationプラーク安定化（plaque stabilization） plaque stabilization（プラーク安定化）、罹患臓器への支持療法が軸となる。