腎生検

🧠 全体像：腎生検は単一の数値を返す検査ではなく、採取した腎組織を光学顕微鏡light microscopy, LM光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡）・蛍光抗体法immunofluorescence蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法）・電子顕微鏡electron microscopy, EM電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡）という3つの独立した手法で読み、揃って初めて病型が決まる検査である。中心にあるのは蛍光抗体法immunofluorescence蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法）の線状・顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）・無沈着pauci-immune無沈着（pauci-immune）pauci-immune（無沈着）という3パターンで、これがRPGNのI〜III型分類にそのまま対応する。電子顕微鏡electron microscopy, EM電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡）の沈着部位site of deposition沈着部位（site of deposition）site of deposition（沈着部位）（上皮下・内皮下・メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム））はRPGN以外の緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）の糸球体疾患も鑑別する。出血が最大の合併症で、コントロール不良の高血圧や是正できない出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）は禁忌に直結する。

何を測っているか

腎生検は3本柱それぞれが異なる情報を出す。1つだけでは病型を決められないことが多く、光顕・蛍光抗体法immunofluorescence蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法）・電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）を揃えて初めて診断になる。

検体は超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）の針生検needle biopsy針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）で採取し、皮質を含み糸球体が少なくとも10個含まれることが最適な診断の目安とされる¹。採取した組織はこの3手法に分割して割り当てるため、総量が少ないとどれか1手法だけが判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能）になりうる。

flowchart TD
    A["適応を確認し腎生検を施行"] --> B["超音波<span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle biopsy'>針生検</span><br>皮質を含む組織を採取"]
    B --> C["検体を3手法へ分割"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light microscopy, LM'>光学顕微鏡</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunofluorescence'>蛍光抗体法</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electron microscopy, EM'>電子顕微鏡</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent'>半月体</span>の有無・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phase'>時相</span><br>分布・硬化度を評価"]
    E --> H["線状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular'>顆粒状</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pauci-immune'>無沈着</span>の<br>沈着パターンを判定"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='site of deposition'>沈着部位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrastructure'>超微形態</span>を確認"]
    G --> J["3手法を統合し病型を診断"]
    H --> J
    I --> J

適応と検体の要件

腎生検は「基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）」を持たない検査で、代わりにどの臨床像で行うかが問われる。

行わない場合もある。抗PLA2R抗体anti-PLA2R antibody抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody）anti-PLA2R antibody（抗PLA2R抗体）陽性の典型的なネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）では、生検を省略して膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）と診断できる²。血清学だけで診断が確定し治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が変わらない場面では、出血リスクに見合う追加情報が得られない。

所見の読み方

3本柱それぞれが見るものは異なる。

蛍光抗体法immunofluorescence蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法）の3パターンは、RPGNの病因型分類とそのまま対応する。

型と機序の詳細は病理 C/61：急速進行性糸球体腎炎RPGN急速進行性糸球体腎炎（RPGN）RPGN（急速進行性糸球体腎炎）、蛍光パターンimmunofluorescence pattern蛍光パターン（immunofluorescence pattern）immunofluorescence pattern（蛍光パターン）と免疫機序の対応は病理 C/58：糸球体疾患の発症機序pathogenesis (mechanism of onset)発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)）pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序）を参照。

電子顕微鏡electron microscopy, EM電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡）の沈着部位site of deposition沈着部位（site of deposition）site of deposition（沈着部位）は、RPGN以外の緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）の糸球体疾患を鑑別する手掛かりでもある。

ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）は光顕・蛍光抗体法immunofluorescence蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法）・電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）を組み合わせてISN/RPS分類ISN/RPS classificationISN/RPS分類（ISN/RPS classification）ISN/RPS classification（ISN/RPS分類）のclass I〜VIに割り付ける代表例で、3本柱を1病名の中で使い分ける典型を示す組織病理histopathology組織病理（histopathology）histopathology（組織病理） H1-063：ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）。

⚠️ 合併症と禁忌（測定上の注意）

出血が最大の合併症である。 肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）2〜16%、輸血を要する出血2%未満、腎周囲血腫perirenal hematoma腎周囲血腫（perirenal hematoma）perirenal hematoma（腎周囲血腫）11〜33%、動静脈瘻arteriovenous fistula動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻）0.5〜10%、死亡0.03〜0.06%と報告される²。

⚠️ 経皮的アプローチpercutaneous approach経皮的アプローチ（percutaneous approach）percutaneous approach（経皮的アプローチ）が取れないときは経頸静脈的腎生検transjugular renal biopsy経頸静脈的腎生検（transjugular renal biopsy）transjugular renal biopsy（経頸静脈的腎生検）を選ぶ。 出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を是正できない緊急例などが対象で、被膜を介さず腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）系へ出血をドレナージできる利点がある²。

⚠️ 検体不足による判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能）も測定上の限界である。 診断には10個以上の糸球体が望ましく、10個未満は採取不十分とされる¹。巣状focal巣状（focal）focal（巣状）の病変ほど、採れた糸球体に病変が含まれず見逃される可能性が高くなる。3手法へ検体を分割する都合上、光顕には十分でも免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）・電顕electron microscopy, EM電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕）用の組織が不足し、一部の手法だけ判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能）になることもある。

経時変化とモニタリング

腎生検は一時点の形態評価であり、クレアチニンのように値の推移を追う検査ではない。同じ患者を繰り返し生検する場面は限られる。

• ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）のクラス変化：治療反応不良や再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）時、病型がIII/IV型からV型へ、あるいは活動性優位から慢性化優位へ移った疑いがあるときに再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）を検討する。2018年改訂のISN/RPS分類ISN/RPS classificationISN/RPS分類（ISN/RPS classification）ISN/RPS classification（ISN/RPS分類）は活動性・慢性化指標chronicity index慢性化指標（chronicity index）chronicity index（慢性化指標）の定義を明確化しており、版を確認して評価する³。
• 移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）のプロトコル生検protocol biopsyプロトコル生検（protocol biopsy）protocol biopsy（プロトコル生検）：拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）を示唆する症状がなくても、一定間隔で生検し無症候性の拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）を早期に拾う施設があり、拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）の有無・程度はBanff分類で評価する。

まとめ

• 腎生検は光学顕微鏡light microscopy, LM光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡）・蛍光抗体法immunofluorescence蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法）・電子顕微鏡electron microscopy, EM電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡）の3本柱で読む検査で、揃って初めて病型が決まる。
• 蛍光抗体法immunofluorescence蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法）の線状・顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）・無沈着pauci-immune無沈着（pauci-immune）pauci-immune（無沈着）はRPGNのI〜III型にそのまま対応し、代表疾患と治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を左右する。
• 電子顕微鏡electron microscopy, EM電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡）の沈着部位site of deposition沈着部位（site of deposition）site of deposition（沈着部位）（上皮下・内皮下・メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム））は膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）・ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）/MPGN・IgA腎症の鑑別に使う。
• 出血が最大の合併症で、コントロール不良の高血圧・是正できない出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）は絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）、単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）・嚢胞腎は相対禁忌relative contraindication相対禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対禁忌）にあたる。経皮的アプローチpercutaneous approach経皮的アプローチ（percutaneous approach）percutaneous approach（経皮的アプローチ）が取れなければ経頸静脈的腎生検transjugular renal biopsy経頸静脈的腎生検（transjugular renal biopsy）transjugular renal biopsy（経頸静脈的腎生検）を検討する。
• 糸球体数が不足すると判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能）になりうる。ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）のクラス変化や移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）の拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）評価では再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）・プロトコル生検protocol biopsyプロトコル生検（protocol biopsy）protocol biopsy（プロトコル生検）を行う。