顕微鏡的多発血管炎

🧠 全体像：顕微鏡的多発血管炎MPA顕微鏡的多発血管炎（MPA）MPA（顕微鏡的多発血管炎）は、ANCA関連血管炎のなかで壊死性小血管炎はあるが肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫を作らないという一点で多発血管炎性肉芽腫症GPA多発血管炎性肉芽腫症（GPA）GPA（多発血管炎性肉芽腫症）と分かれる病型である。血清学はMPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）（p-ANCAパターン）陽性が大半を占め、臨床像は急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎）を中心にびまん性肺胞出血diffuse alveolar hemorrhageびまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage）diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血）・間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）・多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）が組み合わさる一方、GPAの特徴である上気道の破壊性病変には乏しい。日本ではANCA関連血管炎のうちMPAが最多を占め、GPAが優勢な欧州とは疫学が対照的である点も臨床上おさえておく。

病態

MPAはANCA関連血管炎の一亜型で、細動脈・毛細血管・細静脈venule細静脈（venule）venule（細静脈）という小血管を、免疫沈着をほとんど残さずに（pauci-immune）壊死させる点は総論common features総論（common features）common features（総論）と共通する。MPAに固有なのは、この壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）に肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫を伴わない点で、壊死性肉芽腫性炎症granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）を来すGPAと組織像で明確に対比される。

flowchart TD
    A["MPOに対するANCA（p-ANCAパターン）"] --> B["好中球が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='priming'>プライミング</span>され活性化"]
    B --> C["好中球が血管内皮を直接傷害<br>（pauci-immune、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>腫を形成しない）"]
    C --> D["小血管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing vasculitis'>壊死性血管炎</span>"]
    D --> E["腎：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent formation'>半月体形成</span>性糸球体腎炎<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN'>急速進行性糸球体腎炎</span>）"]
    D --> F["肺：肺胞出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial pneumonia'>間質性肺炎</span>"]
    D --> G["末梢神経：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononeuritis multiplex'>多発性単神経炎</span>"]

⭐ MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）（p-ANCAパターン）陽性が大半を占める。 MPA症例の約70%で陽性、PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）陽性は約20%にとどまり、ANCA陰性は約10%である¹。

⭐ 日本ではANCA関連血管炎のなかでMPAが最多である。 2005〜2009年に日本（宮崎県）と英国（ノーフォーク）で行われた人口ベース調査では、年間発症率自体は日本100万人あたり22.6例・英国21.8例とほぼ同等だったが、病型の内訳は対照的で、日本ではMPAが83%を占めたのに対し英国ではGPAが66%を占めた。血清学も日本患者の80%超がMPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）陽性だったのに対し、英国患者の3分の2はPR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）陽性だった²。欧州でGPAが優勢なのとは対照的な地域差であり、遺伝的背景genetic background遺伝的背景（genetic background）genetic background（遺伝的背景）の違いが一因と考えられている。

臨床像

⚠️ 上気道病変に乏しい点がGPAとの対比の核心である。 GPAで特徴的な副鼻腔炎・鞍鼻saddle nose鞍鼻（saddle nose）saddle nose（鞍鼻）変形・声門下狭窄subglottic stenosis声門下狭窄（subglottic stenosis）subglottic stenosis（声門下狭窄）のような破壊性の上気道病変は、MPAでは稀である¹。上気道所見が乏しいことをもってANCA関連血管炎そのものを除外してはならない。

⭐ 尿所見と腎生検が腎病変の活動性を映す。 尿検査では活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）（異常尿沈渣・血尿・膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）・RBC円柱）とタンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）がみられる。腎生検の所見は軽度の巣状focal巣状（focal）focal（巣状）分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）病変から瀰漫性壊死性・硬化性糸球体腎炎（多くは半月体形成crescent formation半月体形成（crescent formation）crescent formation（半月体形成）性）まで幅があり、その組織学的重症度は臨床的な疾患活動性とよく相関するため、治療強度の判断に用いられる¹。⚠️ 未治療のまま経過すると腎不全が最も頻度の高い合併症となり、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）から慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）へ移行しうるため、早期の寛解導入とその後の寛解維持maintenance of remission寛解維持（maintenance of remission）maintenance of remission（寛解維持）が腎機能温存preservation of renal function腎機能温存（preservation of renal function）preservation of renal function（腎機能温存）の鍵になる¹。2021年ACR/VFガイドラインは、寛解導入後の維持においてアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）よりリツキシマブの方が再発率が低いことを根拠にリツキシマブを条件付きで推奨しつつ、リツキシマブが使えない場面ではアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）を維持療法の選択肢に位置づける³。

⭐ MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）陽性の間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）が、腎・全身症状に先行してMPAの初発症状となることがある。 ある後方視コホートでは、間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）がMPAの初発症状だった症例が66.7%を占め、HRCTパターンはUIP（+probable UIP）が約8割を占めた。間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）を合併したMPAは予後不良で、追跡期間中の死亡率は51.3%、5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）73.5%・10年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）42.0%だった⁴。孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）の特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）と診断されている症例の中に、MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）未測定のままのMPAが紛れている可能性を念頭に置く。

全身症状として発熱、体重減少、喀血（肺胞出血による）、血尿（糸球体腎炎による）も伴う。

⚠️ 喀血＋血尿・急速なCr上昇（腎肺症候群pulmonary-renal syndrome腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome）pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群））は診断確定を待たず対応を急ぐべき組み合わせである。 上気道所見が乏しいことに引きずられて、GPAだけを念頭に置きANCA関連血管炎そのものの評価を後回しにしない。

鑑別

MPA・GPA・EGPAを区別する軸は肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫の有無と臨床パターンであり、詳しい3者比較はGPA側の表を参照する。要点は、MPAは肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫を欠く壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）で上気道病変に乏しく、MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）陽性が主体という組み合わせでGPA（肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫あり・上気道破壊・PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）主体）およびEGPA（好酸球増多・喘息の先行）と区別する。

治療

治療の骨格はGPAと共通し、寛解導入と寛解維持maintenance of remission寛解維持（maintenance of remission）maintenance of remission（寛解維持）を分けて考える。

• 寛解導入： 臓器・生命を脅かす重症例には、グルココルチコイド＋リツキシマブまたはシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）を用いる。2021年ACR/VFガイドラインは、好中球減少・膀胱障害・不妊・悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）の低さからリツキシマブをシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）より条件付きで推奨する³。
• 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）： ルーチンでの追加は条件付きで推奨されないが、急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性）の腎機能悪化など高リスク例では考慮しうる³。
• 寛解維持maintenance of remission寛解維持（maintenance of remission）maintenance of remission（寛解維持）： リツキシマブを軸に24〜48か月継続する¹。
• ⚠️ シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）またはリツキシマブ投与中は、スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）によるニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）予防を怠らない³。

まとめ

• MPAはANCA関連血管炎のうち肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫を伴わない壊死性小血管炎で、MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）（p-ANCA）陽性が約70%を占め、上気道病変に乏しい点がGPAとの決定的な違いである。
• 日本ではANCA関連血管炎の中でMPAが最多を占め、GPAが優勢な欧州と対照的な地域差がある。
• 急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎）が臨床像の中心で、肺胞出血・間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）（初発症状になりうる）・多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）を伴う。
• 治療は重症例でグルココルチコイド＋リツキシマブ（またはシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド））による寛解導入と、リツキシマブによる寛解維持maintenance of remission寛解維持（maintenance of remission）maintenance of remission（寛解維持）を分けて考え、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）はルーチンでなく高リスク例に限る。