小血管炎

🧠 全体像：小血管炎 small-vessel vasculitis 小血管炎（small-vessel vasculitis） small-vessel vasculitis（小血管炎） では、毛細血管・細静脈venule細静脈（venule）venule（細静脈）・細動脈の炎症により、紫斑、糸球体腎炎、肺胞出血、末梢神経障害が組み合わさる。まずANCA関連血管炎と免疫複合体性血管炎を分け、臓器障害の速さに応じて生検と治療を急ぐ。

小血管炎を疑う組合せ

flowchart TD
  A["紫斑・腎炎・肺病変・単<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuronitis'>神経炎</span>"] --> B["尿沈渣、腎機能、胸部画像、血算"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antigen-specific'>抗原特異的</span>PR3-ANCA・MPO-ANCA、補体、IgA、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryoglobulin'>クリオグロブリン</span>"]
  C --> D{"ANCA関連を示唆?"}
  D -->|"はい"| E["GPA・MPA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilic granulomatosis with polyangiitis'>EGPA</span>を臨床像で分類"]
  D -->|"いいえ"| F["IgA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryoglobulin'>クリオグロブリン</span>・薬剤・感染を評価"]
  E --> G["可能な臓器から生検"]
  F --> G

喀血、酸素化低下、急速なCr上昇、乏尿、多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、心筋炎は緊急所見である。

ANCA関連血管炎

💡 ANCAは高品質なPR3/MPO抗原 O antigen (somatic antigen) O抗原（O antigen (somatic antigen)） O antigen (somatic antigen)（O抗原） 特異的免疫 specific immunity 特異的免疫（specific immunity） specific immunity（特異的免疫） 測定を用いて診断を補助するが、陰性でもAAVを否定できず、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）などでも陽性になり得る。ANCA型と蛍光patternを混同せず、組織と臨床像を優先する。¹

人名に由来する病名は、2012年のChapel Hill合意で置き換えられた。Wegener肉芽腫症Wegener granulomatosis Wegener肉芽腫症（Wegener granulomatosis）Wegener granulomatosis（Wegener肉芽腫症） は多発血管炎性肉芽腫症 granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)） granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） （GPA）、Churg-Strauss症候群Churg-Strauss syndrome Churg-Strauss症候群（Churg-Strauss syndrome）Churg-Strauss syndrome（Churg-Strauss症候群） は好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA） eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症） （EGPAEGPA, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis）に改称されている。旧名は古い文献に残る。²

2022年ACR/EULAR分類基準

GPA、MPA、EGPAの分類基準は、ANCAの型そのものを重みづけている。いずれも、血管炎と診断され模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を除外した患者を入口条件として、病型を分けるための基準である。

これらは分類基準であって診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく、未診断の患者に当てはめて診断してはならない。

治療の現在形

• 臓器・生命を脅かすGPA/MPAの寛解導入は、リツキシマブまたはシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）＋glucocorticoidが中心である。両者は寛解導入で同等に扱われ、再発例、妊孕性の温存、累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 毒性の点からはリツキシマブが選ばれることが多い。¹
• 非重症例ではリツキシマブやMTXなどを病型・腎機能に応じて選ぶ。
• GPA/MPAの維持療法ではリツキシマブを優先し、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、MTXなどを代替として用いる。¹
• 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は全重症例へ一律に追加せず、急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） の重篤な腎障害、低酸素を伴う肺胞出血、抗GBM抗体anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体） 病の重複などで利益と感染リスクを比較して個別に検討する。肺胞出血だけを理由とするルーチン追加は行わない。¹
• 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） の適応はPEXIVAS以降に狭まった。eGFR 50未満またはびまん性肺胞出血 diffuse alveolar hemorrhage びまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage） diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血） を伴う重症AAV 704例で、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） または末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） の複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） を減らさなかった（28.4%対31.0%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.86、95%信頼区間0.65〜1.13、P=0.27）。同じ試験で、経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） の減量レジメンは標準量に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で（27.9%対25.5%）、1年時の重症感染症 severe infection 重症感染症（severe infection） severe infection（重症感染症） はむしろ少なかった（発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） 比0.69、95%信頼区間0.52〜0.93）。⁶
• アバコパンavacopan アバコパン（avacopan）avacopan（アバコパン） （C5a受容体拮抗薬）をステロイド低減の目的で用いる場合がある。ただし、その根拠である第III相ADVOCATE試験の原著（N Engl J Med 2021）は、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） の判定手続きへの疑義により2026年に撤回された。アバコパンavacopan アバコパン（avacopan）avacopan（アバコパン） を推奨に組み込んだ2021年ACR／血管炎財団と2022年EULARの勧告は撤回より前のもので、位置づけは今後見直されうる。⁷
• トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazole スルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール） はニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）予防や一部GPA再発抑制に役割があるが、全身性AAVの単独寛解導入薬ではない。
• 非重症または再発性EGPAではメポリズマブ mepolizumab メポリズマブ（mepolizumab） mepolizumab（メポリズマブ） を検討する。生命・臓器を脅かすEGPAの寛解導入はglucocorticoidにシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） またはリツキシマブを組み合わせ、メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） で置き換えない。⁸

免疫複合体性小血管炎

IgA血管炎

下肢・臀部優位の非血小板減少性触知性紫斑 non-thrombocytopenic palpable purpura非血小板減少性触知性紫斑（non-thrombocytopenic palpable purpura） non-thrombocytopenic palpable purpura（非血小板減少性触知性紫斑）、関節痛、腹痛、IgA腎症を四本柱とする。皮膚または腎生検でIgA優位沈着を確認する。小児では自然軽快も多く、支持療法と腎所見の追跡が基本で、glucocorticoidは強い腹痛などに用いることがあるが腎炎予防目的に一律投与しない。成立した腎炎は重症度別に扱う。⁹

クリオグロブリン血症性血管炎

紫斑、関節痛、末梢神経障害、低補体hypocomplementemia 低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体） 性腎炎（膜性増殖性糸球体腎炎membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN膜性増殖性糸球体腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN（膜性増殖性糸球体腎炎）、低C4）を来す。採血から搬送までの検体を保温してクリオグロブリン cryoglobulin クリオグロブリン（cryoglobulin） cryoglobulin（クリオグロブリン） を測定し、HCV関連では直接作用型抗ウイルス薬 direct-acting antiviral 直接作用型抗ウイルス薬（direct-acting antiviral） direct-acting antiviral（直接作用型抗ウイルス薬） など原因治療を優先する。重症・難治性または非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の臓器障害ではリツキシマブにグルココルチコイドを併用することを検討し、選択例では血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） も行う。¹⁰

皮膚白血球破砕性血管炎

薬剤、感染、自己免疫疾患、悪性腫瘍に伴うことがある。皮膚に限局するか、腎・消化管・神経病変があるかを確認し、原因除去を優先する。新鮮fresh 新鮮（fresh）fresh（新鮮） な病変を、直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） 用の検体とともに生検すると有用である。原因除去、安静・下肢挙上leg elevation下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上）、症状に応じたコルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）などで対応する。

Behçet病

Behçet病Behçet disease Behçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病） は反復性口腔・外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）、眼病変ocular lesion 眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変） （ぶどう膜炎）、皮膚病変、血管・神経病変を来し、パセルギー現象pathergy パセルギー現象（pathergy）pathergy（パセルギー現象） も特徴とする。大小すべての血管を侵し得るため、厳密には小血管炎 small-vessel vasculitis 小血管炎（small-vessel vasculitis） small-vessel vasculitis（小血管炎） だけに限定されない。2012年のChapel Hill合意は、Behçet病Behçet disease Behçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病） とCogan症候群 Cogan syndrome Cogan症候群（Cogan syndrome） Cogan syndrome（Cogan症候群） を、血管径を問わず侵しうる「可変血管炎variable-vessel vasculitis可変血管炎（variable-vessel vasculitis）variable-vessel vasculitis（可変血管炎）」として区分した。² 肺動脈瘤pulmonary artery aneurysm 肺動脈瘤（pulmonary artery aneurysm）pulmonary artery aneurysm（肺動脈瘤） や中枢神経病変は重症である。粘膜皮膚病変には局所治療・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、眼・神経・大血管病変にはアザチオプリン azathioprineアザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン）、抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） などを臓器別に用いる。

まとめ

• 小血管炎small-vessel vasculitis 小血管炎（small-vessel vasculitis）small-vessel vasculitis（小血管炎） では紫斑、腎炎、肺胞出血、末梢神経障害の組合せを探す。
• GPAはPR3-ANCA、MPAはMPO-ANCAが典型だが、ANCAだけで診断しない。
• AAV治療は重症度別に行い、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） や抗菌薬を一律の寛解導入にしない。