自己抗体のスクリーニング法

🧠 このセミナー最大の教訓は「免疫学的検査は臨床診断の代わりにはならない」という一言に尽きる。 自己抗体検査autoantibody testing 自己抗体検査（autoantibody testing）autoantibody testing（自己抗体検査） が診断に寄与する割合はわずか10〜30%——大半の診断は病歴と身体所見、日常検査routine diagnostics 日常検査（routine diagnostics）routine diagnostics（日常検査） に基づく。自己抗体は予測的 predictive予測的（predictive） predictive（予測的）・診断的・予後予測的prognostic予後予測的（prognostic）prognostic（予後予測的）・薬力学的pharmacodynamic 薬力学的（pharmacodynamic）pharmacodynamic（薬力学的） という4種のバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） として働くが、それぞれの検査の感度・特異度・臨床的文脈context 臨床的文脈（context）context（臨床的文脈） を理解しないまま使うと、過剰診断・誤診misdiagnosis 誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診） の温床になる。

自己抗体検査の適応

早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） の確立、臨床診断の確認・鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）、病型（サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ））の同定、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） のモニタリング、臓器病変の評価、至適治療の開始判断、治療効果のモニタリング、治療合併症の探索——これらすべてが自己抗体検査 autoantibody testing 自己抗体検査（autoantibody testing） autoantibody testing（自己抗体検査） の適応になりうる。自己抗体が認識する抗原の多くは細胞内分子 intracellular molecule細胞内分子（intracellular molecule） intracellular molecule（細胞内分子）である点も押さえておく。

全身性自己免疫疾患における主要な自己抗体

💡 異なるリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） 疾患の間で自己抗体は大きく重複する。 1つの抗体が1つの疾患だけに特異的とは限らないため、診断は「スクリーニング検査screening test スクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査） →特異的検査」という段階的アプローチをとる：不確実なリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） 疾患（関節・皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状）ではまず間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） によるスクリーニング（自己抗体の有無とパターンの判定）を行い、その結果に基づいてELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）または化学発光法 chemiluminescence assay 化学発光法（chemiluminescence assay） chemiluminescence assay（化学発光法） による特異的検査に進む。

検査法の分類

重要な論点： 感度・特異度と臨床的解釈のバランス、標準化（キャリブレーション・新規参照標準品の必要性）。

⭐ この分野の最大の論点は「間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） （IIF）から固相法（ELISA・多重測定）へ移ったのに、なぜIIFが今も基準法なのか」である。 固相法は大量の検体を速く安く処理できるため専門検査室から大量処理型の検査室へ検査が移った。ところが固相法はすべての抗核抗体 antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA） antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） を捉えるだけの感度と標準化を欠き、偽陽性・偽陰性が報告された——このため米国リウマチ学会 American College of Rheumatology 米国リウマチ学会（American College of Rheumatology） American College of Rheumatology（米国リウマチ学会） が委員会を設け、標準化に向けた推奨を出すに至った¹。実測でも、確立したSLE患者103人の同じ血清で、間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） 3キットの陰性率が4.9〜22.3%、ELISAが11.7%、ビーズ多重測定が13.6%と食い違った²。「ANAANA（antinuclear antibody）陰性」は測定法まで確かめないと意味が定まらない。 だからこそ2019年のEULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）/ACR SLE分類基準は、入口条件を「HEp-2細胞HEp-2 cell HEp-2細胞（HEp-2 cell）HEp-2 cell（HEp-2細胞） の間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） （または同等の検査）で1:80以上」と方法まで指定して書いている³。

間接蛍光抗体法とHEp-2細胞パターン

HEp-2細胞HEp-2 cell HEp-2細胞（HEp-2 cell）HEp-2 cell（HEp-2細胞） （固定・透過処理permeabilization 透過処理（permeabilization）permeabilization（透過処理） 済み）に患者血清を反応させ、蛍光標識fluorescent label 蛍光標識（fluorescent label）fluorescent label（蛍光標識） 抗ヒト抗体で検出する。利点は抗原が天然の立体構造 conformational 立体構造（conformational） conformational（立体構造） のまま保たれること（固定法の質に依存）。

⭐ パターンの呼び名は ICAP により AC-1〜AC-29 として国際標準化されている。 2014〜2015年の国際合意（ICAP）がHEp-2の蛍光パターン immunofluorescence pattern 蛍光パターン（immunofluorescence pattern） immunofluorescence pattern（蛍光パターン） を核・細胞質・分裂期の3群に整理して定義し⁴、2019年にはその29種それぞれについて臨床的意義と追加検査の推奨がまとめられた⁵。下表の「均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）」「粗顆粒型coarse speckled粗顆粒型（coarse speckled）coarse speckled（粗顆粒型）」といった記述的な呼び方はこのAC番号に対応づけられる（均一型homogeneous 均一型（homogeneous）homogeneous（均一型） ＝AC-1、動原体型centromere pattern (ANA) 動原体型（centromere pattern (ANA)）centromere pattern (ANA)（動原体型） ＝AC-3など）。報告書に施設ごとの独自表現ではなくAC番号が併記されるようになったのは、パターンが陰性/陽性の二値以上の情報を持つと認められたからである。

代表的なANAパターンと関連疾患

⭐ ANA力価の解釈は「希釈倍率」で感度と特異度が入れ替わる。 1:40希釈では健常者の約30%が陽性になる（自己免疫疾患全体の頻度は約1%に過ぎないのに）——高感度だが偽陽性が多い。1:160希釈まで上げると健常者の陽性率はわずか5%まで下がり、特異度が大きく向上する。この希釈依存性を理解せずに「ANA陽性＝自己免疫疾患」と短絡するのは誤り⁶。数字の出所は15の国際検査室がHEp-2細胞 HEp-2 cell HEp-2細胞（HEp-2 cell） HEp-2 cell（HEp-2細胞） で同じ血清を測った研究で、健常者の陽性率は1:40で31.7%、1:80で13.3%、1:160で5.0%、1:320で3.3%だった（20〜60歳の年齢層間で差はない）。

ANCAの染色パターン

細胞質型（c-ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）：PR3・BPI）、核周囲型（p-ANCA：MPO・エラスターゼelastaseエラスターゼ（elastase）elastase（エラスターゼ）・ラクトフェリンlactoferrinラクトフェリン（lactoferrin）lactoferrin（ラクトフェリン））、非定型（BPIでもしばしば見られる）の3型に分類される。

症例1：SLEに至る診断オデッセイ

45歳中年女性の症状の変遷を時系列 time-line 時系列（time-line） time-line（時系列） で追う——自己免疫疾患の初期症状はしばしば疑われないという教訓的な症例。

⚠️ このような「バラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラの症状が後から1つの病気につながる」パターンはSLE患者の約50%に見られる。 個々のエピソードだけを見ると別々の診断（感染症、酒皶rosacea酒皶（rosacea）rosacea（酒皶）、大腸炎）に見えてしまうことこそが、自己免疫疾患の診断を遅らせる根本的な難しさ。

SLE分類基準

2019 EULAR/ACR SLE分類基準では、HEp-2細胞HEp-2 cell HEp-2細胞（HEp-2 cell）HEp-2 cell（HEp-2細胞） （または同等の検査）でANA 1:80以上を一度でも確認することが入口基準である。この入口を満たさない患者は研究上の分類対象外になるが、これは臨床診断の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） ではない。臓器所見や疾患特異的 disease-specific 疾患特異的（disease-specific） disease-specific（疾患特異的） 抗体を含む臨床像が強くSLEを示唆する場合は、ANA陰性だけで評価を打ち切らない。

⭐ 自己抗体はSLE発症の何年も前から先行して出現する。 ANA・抗Ro（SSA）抗体は症状出現の最大10年前から検出されることがある。抗dsDNA抗体は患者の55%で症状出現の平均2.5年前から陽性化する。抗RNP・抗Sm抗体anti-Sm antibody 抗Sm抗体（anti-Sm antibody）anti-Sm antibody（抗Sm抗体） は症状出現の数か月前——抗体の種類によって「先行期間」が異なり、これが疾患活動性の予測に応用される。米軍血清バンクを用いた前向き研究では、SLEと診断された130人のうち115人（88%）が診断前にすでに何らかの自己抗体を持ち、最長9.4年前・平均3.3年前から陽性だった。内訳は抗核抗体 antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA） antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） 78%（1:120以上）・抗dsDNA 55%・抗Ro 47%・抗La 34%・抗Sm 32%・抗nRNP 26%・抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） 18%で、抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）・抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）・抗Ro・抗Laが平均3.4年前と早く、抗Sm・抗nRNPは1.2年前と遅い（抗dsDNAは平均2.2年前）⁷。自己抗体は無症状のうちに決まった順序で積み上がっていく。抗dsDNA抗体価と血清補体価の変化を組み合わせることは、疾患活動性の理想的な指標であり、治療効果のモニタリングにも使える。

💡 自己抗体陽性だが症状と相関しない場合、どうするか。 ①数か月後に再検査し陰性なら経過観察のみ、②再度陽性かつ無症状ならリスク増加とみなし追跡継続、③症状が診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たさない場合は、a）乏症候性（SLE・APS・RAなど）またはb）未分化結合組織病undifferentiated connective tissue disease, UCTD未分化結合組織病（undifferentiated connective tissue disease, UCTD）undifferentiated connective tissue disease, UCTD（未分化結合組織病）として扱う——UCTDの多くは数年以内にSLE・強皮症・他の疾患へと進展する。

自己抗体の感度・特異度（疾患別）

症例2：関節リウマチ（RA）の診断

35歳女性、手・足・肩の疼痛、起床後に数か月続く朝のこわばり morning stiffness朝のこわばり（morning stiffness） morning stiffness（朝のこわばり）。MCP・PIP・MTP関節に圧痛・腫脹。手足のX線は不確実（斑状骨萎縮 bone atrophy / osteopenia骨萎縮（bone atrophy / osteopenia） bone atrophy / osteopenia（骨萎縮）・びらん？）。ベッドサイドRF凝集試験：陽性。検査：CRP 40（上昇）、RF 580、抗CCP 1:1200。

ACR/EULAR 2010 RA分類基準

合計6点以上で確定的RAに分類される。ただし骨びらんの存在があれば単独で診断に十分。

💡 この基準が作られた理由——1987年基準は早期の関節リウマチを拾えなかった。 2010年のACR/EULAR基準は、少なくとも1関節に滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） があり、他の診断でよりよく説明できないことを前提に、4領域10点満点で6点以上を確定的関節リウマチと分類する。着眼点が「典型的な進行例の記述」から「持続性・びらん性の経過をたどる高リスク例の抽出」へ移った点が本質で、これが早期治療（機会の窓）を可能にした⁸。SLE基準と同じく、これも分類基準であって診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。

⭐ 「機会の窓 window of opportunity窓（window of opportunity） window of opportunity（窓）」——早期治療が免疫の脱制御を「決定的に」正せるかもしれない。 複数の研究が早期治療とより大きな改善の関連を示唆しており、免疫応答の脱制御が固定化する前に介入できれば、決定的または長期的な是正が可能になるという考え方。早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） の重要性の理論的根拠。

RF vs 抗CCP：診断的価値の違い

37試験・50試験を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の値は、抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody 抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体） が感度67%（95%CI 62〜72%）・特異度95%（94〜97%）、IgM型リウマトイド因子 rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF） rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） が感度69%（65〜73%）・特異度85%（82〜88%）である⁹。⚠️ 両者の感度はほぼ同じで、差がつくのは特異度——「抗CCPのほうが優れている」という言い方は、感度ではなく特異度についてのものである。感度が7割弱ということは、陰性でも関節リウマチを否定できない（血清反応陰性関節リウマチseronegative rheumatoid arthritis 血清反応陰性関節リウマチ（seronegative rheumatoid arthritis）seronegative rheumatoid arthritis（血清反応陰性関節リウマチ） が3割前後いる）ことを同時に意味する。

💡 シトルリン化citrullination シトルリン化（citrullination）citrullination（シトルリン化） はコドンに存在しない翻訳後修飾 post-translational modification翻訳後修飾（post-translational modification） post-translational modification（翻訳後修飾）。 シトルリンをコードするtRNAは存在しない——アルギニン arginine (Arg) アルギニン（arginine (Arg)） arginine (Arg)（アルギニン） が翻訳後 post-translational 翻訳後（post-translational） post-translational（翻訳後） にペプチジルアルギニンデアミナーゼ peptidylarginine deiminase (PAD) ペプチジルアルギニンデアミナーゼ（peptidylarginine deiminase (PAD)） peptidylarginine deiminase (PAD)（ペプチジルアルギニンデアミナーゼ） によってシトルリンに変換される（フィブリン・ビメンチンvimentinビメンチン（vimentin）vimentin（ビメンチン）・エノラーゼenolase エノラーゼ（enolase）enolase（エノラーゼ） などが標的）。抗CEP1（エノラーゼenolase エノラーゼ（enolase）enolase（エノラーゼ） に対する抗体）はRAに非常に特異的で、新しいRA分類基準の一部になっている。抗CCP陽性の50%は症状出現の平均4.5年前から検出される（健常妊婦401人の追跡研究 follow-up study 追跡研究（follow-up study） follow-up study（追跡研究） でも、RF陽性者9人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 2人がのちにRA陽性化したのに対しRF陰性者は0人）。

結論：免疫学的検査の使い方

⚠️ 免疫学的検査は臨床的な診断的思考の代わりにはならない。 「自己免疫診断パネル」なるものは存在しない。大半の診断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と日常検査 routine diagnostics 日常検査（routine diagnostics） routine diagnostics（日常検査） に基づき、免疫学的検査の診断への寄与度はわずか10〜30%。適切な感度・特異度をもつ検査はごく一部（例：SLEにおける抗DNA抗体 anti-DNA antibody抗DNA抗体（anti-DNA antibody） anti-DNA antibody（抗DNA抗体））しかなく、陽性・陰性いずれの結果も慎重に解釈すべき。すべての医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） は検査の詳細を知らなくとも、少なくともその解釈には習熟すべきであり、不必要に免疫学的検査を乱発しないことが肝要。

臓器特異的自己抗体

抗リン脂質抗体の検査形式

①カルジオリピン cardiolipinカルジオリピン（cardiolipin） cardiolipin（カルジオリピン）・ホスファチジルセリンphosphatidylserine ホスファチジルセリン（phosphatidylserine）phosphatidylserine（ホスファチジルセリン） 抗体、②抗β2グリコプロテインI抗体 anti-beta2-glycoprotein I antibody抗β2グリコプロテインI抗体（anti-beta2-glycoprotein I antibody） anti-beta2-glycoprotein I antibody（抗β2グリコプロテインI抗体）、③抗プロトロンビン prothrombin プロトロンビン（prothrombin） prothrombin（プロトロンビン） 抗体、④ループスアンチコアグラント lupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant） lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント） （LA）、⑤六角形リン脂質試験——EIAまたは機能的試験（凝固系アッセイ）で測定する。

自己抗体はなぜ形成されるのか、そして何をするのか

崩壊した細胞、修飾された抗原、交差反応性構造cross-reactive structure 交差反応性構造（cross-reactive structure）cross-reactive structure（交差反応性構造） ——これらが自己抗体形成の主な起源。

💡 自己免疫はありふれているが、自己免疫「疾患」はまれ。 自己反応性リンパ球autoreactive lymphocyte自己反応性リンパ球（autoreactive lymphocyte）autoreactive lymphocyte（自己反応性リンパ球）・自己抗体の存在自体は珍しくないが、それが臨床疾患に至ることは比較的まれ。ほとんどの自己抗体形成は炎症・持続的組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） の結果であり、疾患を引き起こす免疫応答そのもの（T細胞のように）とは関連しない——自己抗体は基本的にバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）にすぎないことが多いが、一部は直接病原性をもつ。

「1つの抗体、複数の機序」——重症筋無力症の教訓

⭐ 同じ抗AChR抗体 anti-acetylcholine receptor antibody 抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody） anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体） が、少なくとも3つの異なる経路で神経筋伝達 neuromuscular transmission 神経筋伝達（neuromuscular transmission） neuromuscular transmission（神経筋伝達） を破壊する。 ①補体介在性 complement-mediated 補体介在性（complement-mediated） complement-mediated（補体介在性） のシナプス後膜 postsynaptic membrane シナプス後膜（postsynaptic membrane） postsynaptic membrane（シナプス後膜） 破壊による表面積減少、②抗体結合によるリガンド結合 ligand bindingリガンド結合（ligand binding） ligand binding（リガンド結合）・チャネル開口の直接阻害、③抗体誘導性 inducibility 誘導性（inducibility） inducibility（誘導性） の受容体内在化 receptor internalization受容体内在化（receptor internalization） receptor internalization（受容体内在化）・分解。抗AChR抗体anti-acetylcholine receptor antibody 抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody）anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体） 陰性の症例でも、抗MuSK抗体anti-MuSK antibody抗MuSK抗体（anti-MuSK antibody）anti-MuSK antibody（抗MuSK抗体）・抗LRP4抗体anti-LRP4 antibody 抗LRP4抗体（anti-LRP4 antibody）anti-LRP4 antibody（抗LRP4抗体） が神経筋接合部 neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)） neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） 構造の維持を阻害することがある——「1つの自己抗体」が単一の機序ではなく、複数の経路で同じ臨床像（筋力低下）を作り出せることを示す好例。

まとめ

• 自己抗体検査autoantibody testing 自己抗体検査（autoantibody testing）autoantibody testing（自己抗体検査） は診断への寄与が10〜30%にとどまり、臨床的診断的思考を置き換えるものではない。スクリーニング→特異的検査（ELISA/化学発光）という段階的アプローチが基本。
• ANA・ANCA・抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）・RF・抗CCPが全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） の主要な自己抗体で、HEp-2細胞HEp-2 cell HEp-2細胞（HEp-2 cell）HEp-2 cell（HEp-2細胞） での染色パターン（動原体型centromere pattern (ANA)動原体型（centromere pattern (ANA)）centromere pattern (ANA)（動原体型）・粗/微細顆粒型fine speckled微細顆粒型（fine speckled）fine speckled（微細顆粒型）・均一型homogeneous 均一型（homogeneous）homogeneous（均一型） など）が原因抗原・関連疾患を強く示唆する。ANA力価は希釈倍率で感度・特異度のバランスが変わる。
• SLE症例は「バラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラに見える症状が後から1つの疾患につながる」典型で、自己抗体は症状出現の数か月〜10年前から先行して出現しうる（種類により先行期間が異なる）。
• RA症例ではRF（活動性と相関、モニタリングに有用）と抗CCP（診断・予後予測prognostic 予後予測（prognostic）prognostic（予後予測） に優れ特異度が高いが活動性とは相関しない）の相補的な役割と、「機会の窓」概念による早期治療の重要性を学ぶ。
• 自己免疫は自己免疫疾患よりはるかに一般的で、大半の自己抗体は炎症の結果生じるバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） だが、一部（抗dsDNA・抗CCP・抗Ro等）は直接的な病原性をもつ。重症筋無力症の抗AChR抗体 anti-acetylcholine receptor antibody 抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody） anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体） は「1抗体・複数機序」の好例。