レイノー現象

🧠 全体像：レイノー現象 Raynaud phenomenon レイノー現象（Raynaud phenomenon） Raynaud phenomenon（レイノー現象） は、寒冷刺激 cold 冷刺激（cold） cold（冷刺激） や情動負荷を引き金に指趾 digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)） digits (fingers and toes)（指趾） の細動脈が発作的に攣縮し、皮膚の色調が変化する可逆的な現象である。診療でまず決めるべきは「発作をどう抑えるか」ではなく、一次性（基礎疾患なし）か二次性（基礎疾患あり）かという一点であり、ここで予後・検査計画・緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） がすべて分岐する。一次性は良性で自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） を見てよいが、二次性は組織虚血 tissue ischemia 組織虚血（tissue ischemia） tissue ischemia（組織虚血） が進めば指尖潰瘍 digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer） digital ulcer（指尖潰瘍）・壊疽に至りうるうえ、全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）のような膠原病 connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)） connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） の最初のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） として基礎疾患の診断より数年先行することが少なくない。

定義と用語の整理

患者が「手足が急に白くなって痺れる」「紫色になる」と訴えるとき、それが指す典型像は蒼白（虚血）→チアノーゼ（うっ血）→発赤（再灌流）という三相性 triphasic 三相性（triphasic） triphasic（三相性） の色調変化である。ただし三相すべてがそろう例は多くなく、実際に診断上もっとも重要なのは境界明瞭な蒼白相の有無である。蒼白相を伴わない色調変化だけを根拠にすると、後述する別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） との判別が難しくなる。

「レイノー病Raynaud diseaseレイノー病（Raynaud disease）Raynaud disease（レイノー病）」という呼称は、基礎疾患を伴わない一次性のみを指す旧来の用語である。現在は基礎疾患の有無を問わない包括的な用語として「レイノー現象Raynaud phenomenonレイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象）」を用い、そのうえで一次性・二次性を分けて記載する。「レイノー症候」という表記も同義で用いられる。

境界が明瞭で発作性に指趾 digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)） digits (fingers and toes)（指趾） へ限局する点が、持続性・びまん性の色調変化を示す肢端チアノーゼacrocyanosis肢端チアノーゼ（acrocyanosis）acrocyanosis（肢端チアノーゼ）や、寒冷曝露cold exposure 寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露） 後に紅斑・腫脹が持続する凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）との違いになる。これらは発作性の血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮） ではなく持続的な血流異常・炎症が主体であり、対応も異なる。

💡 この対比は目安であり、1項目だけで一次性・二次性を確定させない。 非対称性、母指の関与、指尖潰瘍digital ulcer 指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍） など複数の所見が重なるほど、二次性を疑う根拠が強まる。

病態生理

レイノー現象Raynaud phenomenon レイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象） の機序は3群に整理すると鑑別が見通しやすい。

①血管の異常：寒冷刺激 cold 冷刺激（cold） cold（冷刺激） により血管平滑筋細胞 vascular smooth muscle cell 血管平滑筋細胞（vascular smooth muscle cell） vascular smooth muscle cell（血管平滑筋細胞） の表面へα2Cアドレナリン受容体 alpha-2C adrenergic receptor α2Cアドレナリン受容体（alpha-2C adrenergic receptor） alpha-2C adrenergic receptor（α2Cアドレナリン受容体） が移行して収縮反応が増強すること、および血管内皮でのエンドセリン-1 endothelin-1 エンドセリン-1（endothelin-1） endothelin-1（エンドセリン-1） 過剰産生と一酸化窒素 nitric oxide, NO 一酸化窒素（nitric oxide, NO） nitric oxide, NO（一酸化窒素） 産生低下により拡張反応が働きにくくなることが中心的な機序である。

②神経の異常：交感神経系 sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system） sympathetic nervous system（交感神経系） の反応性そのものが亢進しており、通常は発作を起こさない程度の寒冷刺激 cold冷刺激（cold） cold（冷刺激）・情動負荷でも過大な血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮） が生じる。

③血液・血管内因子 intrinsic factor内因子（intrinsic factor） intrinsic factor（内因子）：血液粘度 blood viscosity 血液粘度（blood viscosity） blood viscosity（血液粘度） の上昇や血小板活性化 platelet activation 血小板活性化（platelet activation） platelet activation（血小板活性化） も、攣縮を助長する方向に働く。

一次性ではこれらの機序が可逆的な攣縮のみで完結するのに対し、二次性では線維化・内膜肥厚intimal thickening 内膜肥厚（intimal thickening）intimal thickening（内膜肥厚） による構造的な血管内腔 vascular lumen 血管内腔（vascular lumen） vascular lumen（血管内腔） の狭小化が加わる。この違いが臨床像を分ける核心で、二次性では攣縮が解けても血管そのものが細いままなので虚血が残りやすく、指尖潰瘍digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）・壊疽につながる。

さらに二次性では、血管内皮の傷害そのものが血管収縮物質の産生を促し、攣縮をいっそう誘発するという悪循環が働く。一次性の攣縮が可逆的な機能異常にとどまるのに対し、二次性では機能異常と構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） が互いを増幅する点が、治療への反応性の違いにもつながる。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 指尖潰瘍digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）・陥凹性瘢痕pitting scar陥凹性瘢痕（pitting scar）pitting scar（陥凹性瘢痕）・壊疽は二次性を強く示唆し、特に全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）でよくみられる。 血流途絶flow interruption 血流途絶（flow interruption）flow interruption（血流途絶） が組織壊死 tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死） に達している所見であり、緊急の血行再建 revascularization血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）・治療強化を要する。

⚠️ 40歳以降の新規発症、左右非対称、母指の関与は二次性を疑う所見である。 一次性の典型像（若年女性・対称性・母指を除く分布）から外れるほど、基礎疾患検索の閾値を下げる。

⚠️ 爪郭毛細血管顕微鏡nailfold capillaroscopy 爪郭毛細血管顕微鏡（nailfold capillaroscopy）nailfold capillaroscopy（爪郭毛細血管顕微鏡） の異常（拡張・脱落）と自己抗体陽性の組合せは、その後の強皮症スペクトラム疾患発症を強く予測する。 両方陽性の患者は、いずれも陰性の患者に比べて明確な全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） へ進展する確率が著しく高い¹。

⚠️ 片側性・上肢限局のレイノー現象 Raynaud phenomenon レイノー現象（Raynaud phenomenon） Raynaud phenomenon（レイノー現象） は、局所の閉塞性病変 obstructive lesions 閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変） を疑う。 胸郭出口症候群thoracic outlet syndrome胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome）thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群）、動脈塞栓arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓）、血管炎など、両側性・発作性の血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮） とは機序が異なる器質的病変 organic lesion 器質的病変（organic lesion） organic lesion（器質的病変） を鑑別に挙げる。

⚠️ 薬剤性・職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） の誘因を必ず問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） する。 β遮断薬（プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）など）、エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）、ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）、インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）は薬剤性の誘因になりうる。振動工具を扱う職業では手腕振動症候群hand-arm vibration syndrome手腕振動症候群（hand-arm vibration syndrome）hand-arm vibration syndrome（手腕振動症候群）として発症する。寒冷凝集素症cold agglutinin disease寒冷凝集素症（cold agglutinin disease）cold agglutinin disease（寒冷凝集素症）に用いる補体C1s阻害薬 complement C1s inhibitor補体C1s阻害薬（complement C1s inhibitor） complement C1s inhibitor（補体C1s阻害薬）スチムリマブsutimlimabスチムリマブ（sutimlimab）sutimlimab（スチムリマブ）も、EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） 4.8がレイノー現象 Raynaud phenomenon レイノー現象（Raynaud phenomenon） Raynaud phenomenon（レイノー現象） をvery common（10%以上）に²、日本の電子添文11.2が10%以上に挙げており³、米国添付文書6.1のプラセボ対照 placebo-controlled プラセボ対照（placebo-controlled） placebo-controlled（プラセボ対照） CADENZA試験（Part A）では本剤群22例中4例（18%）・プラセボ群0例で、重篤な副作用としても恒久的な投与中止の理由としても報告されている⁴。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Raynaud phenomenon'>レイノー現象</span>の訴え"] --> B{"40歳以降の新規発症<br>左右非対称<br>母指の関与のいずれかがあるか"}
    B -->|"あり"| C["二次性を疑う"]
    B -->|"なし・若年で対称性"| D["一次性の可能性が高い"]
    C --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital ulcer'>指尖潰瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pitting scar'>陥凹性瘢痕</span>・<br>壊疽があるか"}
    E -->|"あり"| F["緊急対応：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>を検討し<br>専門科へ紹介"]
    E -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nailfold capillaroscopy'>爪郭毛細血管顕微鏡</span>と<br>自己抗体を確認"]
    D --> G
    G --> H{"毛細血管異常または<br>自己抗体陽性があるか"}
    H -->|"あり"| I["病型特異抗体を測定<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-centromere antibody'>抗セントロメア抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-Scl-70 antibody'>抗Scl-70抗体</span>など）"]
    H -->|"なし・所見が正常"| J["一次性として経過観察"]
    I --> K["陽性なら強皮症スペクトラム疾患を疑い<br>専門科へ紹介し定期フォロー"]

爪郭毛細血管顕微鏡nailfold capillaroscopy 爪郭毛細血管顕微鏡（nailfold capillaroscopy）nailfold capillaroscopy（爪郭毛細血管顕微鏡） と自己抗体は一次性・二次性を分ける中心的な検査で、両方陰性であれば二次性を積極的に除外してよい。病型特異抗体は、二次性が疑われた段階でどの膠原病 connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)） connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） スペクトラムに属するかを絞り込むために測定する。

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） による典型像だけでも一次性・二次性のどちらに近いかはある程度絞り込める。指尖潰瘍digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）・陥凹性瘢痕pitting scar 陥凹性瘢痕（pitting scar）pitting scar（陥凹性瘢痕） などの身体所見を伴う例、二次性を積極的に疑う例では検査を進める一方、若年発症・対称性で身体所見に異常がなければ、これ以上の検査を急がず経過観察としてよい。

対応の考え方

対応は非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） を土台に、重症度に応じて薬物療法を重ねる構成をとる。レイノー現象Raynaud phenomenon レイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象） そのものを抑える対症療法と、基礎疾患そのものへの原因治療は別物であり、二次性では両者を並行して進める必要がある。一次性では対症療法だけで管理が完結するのに対し、二次性では基礎疾患の活動性を抑えなければ対症療法の効果も頭打ちになりやすい。

• 非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） を最優先にする。 手袋・全身の保温、禁煙、寒冷曝露cold exposure 寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露） と情動ストレス emotional stress 情動ストレス（emotional stress） emotional stress（情動ストレス） の回避、原因薬の見直しを行う。多くの軽症例はこれだけでコントロールできる。
• 薬物療法の第一選択はジヒドロピリジン系Ca拮抗薬 dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB） dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬） である。 ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）やアムロジピンamlodipineアムロジピン（amlodipine）amlodipine（アムロジピン）が用いられる⁵。
• 効果不十分ならホスホジエステラーゼ5阻害薬 phosphodiesterase-5 inhibitor ホスホジエステラーゼ5阻害薬（phosphodiesterase-5 inhibitor） phosphodiesterase-5 inhibitor（ホスホジエステラーゼ5阻害薬） を追加する。 シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）などが選択肢になる⁵。
• 指尖潰瘍digital ulcer 指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍） にはPDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬と静注イロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）が並列に置かれる。 EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）の推奨は逐語で「PDE5阻害薬および／または静注イロプロスト iloprostイロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト）」であり、⚠️ PDE5阻害薬を尽くしてからイロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） へ進む、という順序は付いていない⁵。⚠️ 「経口治療が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しなかった場合」という限定が掛かるのは、指尖潰瘍digital ulcer 指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍） ではなく重症のレイノー現象 Raynaud phenomenon レイノー現象（Raynaud phenomenon） Raynaud phenomenon（レイノー現象） のほうである⁵。また、ここで名指しされているのはイロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） であって「プロスタサイクリン類似薬prostacyclin analogueプロスタサイクリン類似薬（prostacyclin analogue）prostacyclin analogue（プロスタサイクリン類似薬）」というクラスではない——クラスとしての推奨があるのはSSc-PAHの領域だけである⁵。
• 再発性の指尖潰瘍 digital ulcer 指尖潰瘍（digital ulcer） digital ulcer（指尖潰瘍） 予防にはエンドセリン受容体拮抗薬 endothelin receptor antagonists エンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists） endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬） を検討する。 ボセンタンbosentanボセンタン（bosentan）bosentan（ボセンタン）は、Ca拮抗薬・PDE5阻害薬・プロスタサイクリンprostacyclin (PGI2) プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン） を尽くしても新規潰瘍を繰り返す例で、新規潰瘍の予防目的に用いられる。既存潰瘍を治す効果は乏しく、あくまで予防としての位置づけである⁵。
• 妊娠可能な患者ではエンドセリン受容体拮抗薬 endothelin receptor antagonists エンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists） endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬） の催奇形性に注意する。 ボセンタンbosentan ボセンタン（bosentan）bosentan（ボセンタン） は妊娠中禁忌であり、挙児希望desire for future fertility 挙児希望（desire for future fertility）desire for future fertility（挙児希望） のある患者では避妊と併せて使用を検討する。

まとめ

• レイノー現象Raynaud phenomenon レイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象） は寒冷・情動負荷で誘発される可逆的な指趾 digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)） digits (fingers and toes)（指趾） 細動脈の攣縮であり、まず一次性か二次性かを見極める。
• 蒼白相の有無が診断上もっとも重要で、境界明瞭・指趾digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾） 限局という点で肢端チアノーゼ acrocyanosis 肢端チアノーゼ（acrocyanosis） acrocyanosis（肢端チアノーゼ） や凍瘡 chilblains (pernio) 凍瘡（chilblains (pernio)） chilblains (pernio)（凍瘡） と区別する。
• 機序は血管・神経・血液の3群に整理できる。二次性では構造的な血管内腔 vascular lumen 血管内腔（vascular lumen） vascular lumen（血管内腔） 狭小化が加わり、攣縮が解けても虚血が残りやすい。
• 指尖潰瘍digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）・壊疽、40歳以降の新規発症、非対称性、母指の関与は二次性を疑う所見であり、爪郭毛細血管顕微鏡nailfold capillaroscopy 爪郭毛細血管顕微鏡（nailfold capillaroscopy）nailfold capillaroscopy（爪郭毛細血管顕微鏡） と自己抗体陽性の組合せは強皮症スペクトラム疾患への進展を強く予測する。
• 片側性・上肢限局は局所の閉塞性病変 obstructive lesions 閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変） を、薬剤性・職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） の誘因は問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で必ず確認する。
• 一次性と二次性の切り分けは単独の所見では決め切らず、複数の所見が重なるほど二次性を疑う根拠が強まる。
• 対応は保温・禁煙などの非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） を土台に、ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬） を第一選択とし、ホスホジエステラーゼ5阻害薬phosphodiesterase-5 inhibitorホスホジエステラーゼ5阻害薬（phosphodiesterase-5 inhibitor）phosphodiesterase-5 inhibitor（ホスホジエステラーゼ5阻害薬）、重症例では静注プロスタサイクリン prostacyclin (PGI2)プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)） prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン）、再発予防にエンドセリン受容体拮抗薬 endothelin receptor antagonists エンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists） endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬） を重ねる。