凍瘡

🧠 全体像：凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）は、寒冷刺激cold冷刺激（cold）cold（冷刺激）後に手指・足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）・耳介・鼻尖など末梢の皮膚へ紅斑・腫脹・掻痒・疼痛が数時間〜数日かけて持続する、非凍結性の寒冷障害である。診療でまず決めるべき分岐は「炎症をどう抑えるか」ではなく、特発性（寒冷・湿潤環境への曝露だけで説明がつくか）か、二次性（膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）、とくにループス凍瘡chilblain lupusループス凍瘡（chilblain lupus）chilblain lupus（ループス凍瘡）や単球性の血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）の徴候か）という一点であり、ここで検査計画と紹介の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）が変わる。大多数は保温だけで自然軽快する良性の所見だが、一部は皮膚に現れた全身性疾患の徴候であるという二面性が、この主題の核心である。

定義と用語の整理

患者が「しもやけ」と訴える所見の医学用語が凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）であり、両者はほぼ同義に用いてよい。急性期には寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）から数時間〜数日後に紫紅色〜暗赤色の紅斑・腫脹が生じ、掻痒や灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）を伴う。好発部位は手指・足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）・耳介・鼻尖など、皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）が薄く末梢循環の乏しい露出部である。

ただし「しもやけ」という口語は、軽症の凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）を指して使われることもあり、必ずしも医学的な凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）と一対一で対応しない。問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で「しもやけ」という訴えを聞いた際は、寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）の程度・時間、水疱や壊死の有無まで確認し、凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）の可能性を安易に除外しない。

凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）は組織が凍結しない寒冷障害である点で、組織そのものが凍結し壊死へ至る凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）とは別物である。両者は同じ「寒冷による皮膚障害」という枠でくくられがちだが、凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）は可逆的な炎症反応にとどまるのに対し、凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）は不可逆的な組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）を来しうる点で重症度も対応もまったく異なる。

境界明瞭で発作性・可逆的な蒼白発作を呈するレイノー現象Raynaud phenomenonレイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象）とも紫紅色調の点で紛らわしいが、凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）は発作性の攣縮ではなく持続性の炎症が主体であり、経過の長さと色調の性状で区別できる。

発症には低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）・若年女性・小児に多いという素因があり、湿潤で寒冷な気候ほど悪化しやすい。皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）が薄く末梢循環の予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）に乏しい体質が背景にあると考えられている。

多くは寒冷期ごとに繰り返す慢性・反復性の経過をとる。1回の急性エピソードだけで完結する例もあるが、同じ部位に毎年出現する反復例が典型的であり、この反復性自体は特発性・二次性のいずれでも生じうるため単独では鑑別の手掛かりにならない。

凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）には局所性localized局所性（localized）localized（局所性）寒冷障害として第1度（発赤・知覚脱失loss (of neurological function)脱失（loss (of neurological function)）loss (of neurological function)（脱失））から第4度（組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）・壊疽）までの重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）があるが、凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）には対応する進行性の重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）がない。凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）が第4度相当の組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）に至ることは想定されておらず、壊死・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）を認めた時点で凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）単独ではなく凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）または二次性の血管炎様病態を疑う。

病態生理

凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）の機序は、レイノー現象Raynaud phenomenonレイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象）と対比すると整理しやすい。

寒冷刺激cold冷刺激（cold）cold（冷刺激）で血管が攣縮したのち再灌流すると、内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）と炎症性メディエーターinflammatory mediator炎症性メディエーター（inflammatory mediator）inflammatory mediator（炎症性メディエーター）の放出を介して真皮血管周囲にリンパ球が浸潤し、これが紅斑・腫脹・掻痒として現れる。特発性ではこの炎症反応が寒冷期を通じて反復するだけで完結するのに対し、二次性ではI型インターフェロンtype I interferonI型インターフェロン（type I interferon）type I interferon（I型インターフェロン）産生や自己抗体・免疫複合体の関与が加わり、炎症がより慢性・難治性になる。この炎症反応の主座が真皮そのものにある点が、細動脈平滑筋の機能異常にとどまるレイノー現象Raynaud phenomenonレイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象）との違いの核心である。

組織学的には、特発性凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）でも真皮血管周囲のリンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）に加え、表皮基底層epidermal basal layer表皮基底層（epidermal basal layer）epidermal basal layer（表皮基底層）の軽度の液状変性vacuolar (interface) degeneration液状変性（vacuolar (interface) degeneration）vacuolar (interface) degeneration（液状変性）を伴うことがあり、皮膚生検の所見だけでループス凍瘡chilblain lupusループス凍瘡（chilblain lupus）chilblain lupus（ループス凍瘡）との鑑別を完結させるのは難しい。臨床経過、自己抗体、補体価を統合して総合的に判断する必要がある。

手指・足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）・耳介・鼻尖といった好発部位は、体幹に比べ体温調節thermoregulation体温調節（thermoregulation）thermoregulation（体温調節）に関わる動静脈吻合arteriovenous anastomosis (AVA)動静脈吻合（arteriovenous anastomosis (AVA)）arteriovenous anastomosis (AVA)（動静脈吻合）が発達した領域であり、寒冷刺激cold冷刺激（cold）cold（冷刺激）に対する血管反応がもともと強く現れやすい。この解剖学的な血管反応性の高さが、同じ寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）を受けても好発部位に病変が集中する理由になる。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ ループス凍瘡chilblain lupusループス凍瘡（chilblain lupus）chilblain lupus（ループス凍瘡）は慢性皮膚エリテマトーデスchronic cutaneous lupus erythematosus慢性皮膚エリテマトーデス（chronic cutaneous lupus erythematosus）chronic cutaneous lupus erythematosus（慢性皮膚エリテマトーデス）の一亜型であり、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）の皮膚徴候として基礎疾患の診断に先行しうる。 寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）部の皮疹に加え組織学的または直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）でエリテマトーデスを裏付けることを大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）とし、全身性/円板状エリテマトーデスdiscoid LE, DLE円板状エリテマトーデス（discoid LE, DLE）discoid LE, DLE（円板状エリテマトーデス）の合併・抗エリテマトーデス治療への反応・クリオグロブリンcryoglobulinクリオグロブリン（cryoglobulin）cryoglobulin（クリオグロブリン）および寒冷凝集素cold agglutinin寒冷凝集素（cold agglutinin）cold agglutinin（寒冷凝集素）陰性を小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）とする診断の目安が現在も用いられている¹。

⚠️ 難治・非典型例では膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・クリオグロブリン血症cryoglobulinemiaクリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症）・単球性の血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）を検索する。 夏季にも出現する、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）する、左右非対称であるといった非典型像は、寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）だけでは説明がつかない可能性を示す。特発性凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）と診断されたのち、数か月〜数年を経て単球性の血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）（慢性骨髄単球性白血病chronic myelomonocytic leukemia, CMML慢性骨髄単球性白血病（chronic myelomonocytic leukemia, CMML）chronic myelomonocytic leukemia, CMML（慢性骨髄単球性白血病）など）が判明する例が報告されており、難治例では血算と経過観察を怠らない。慢性骨髄単球性白血病chronic myelomonocytic leukemia, CMML慢性骨髄単球性白血病（chronic myelomonocytic leukemia, CMML）chronic myelomonocytic leukemia, CMML（慢性骨髄単球性白血病）は受け皿となる疾患ノートが本ノート執筆時点でまだ存在しない。

⚠️ 家族性・小児期発症の凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）様病変ではI型インターフェロン症type I interferonopathyI型インターフェロン症（type I interferonopathy）type I interferonopathy（I型インターフェロン症）を考える。 Aicardi-Goutières症候群Aicardi-Goutieres syndromeAicardi-Goutières症候群（Aicardi-Goutieres syndrome）Aicardi-Goutieres syndrome（Aicardi-Goutières症候群）など、DNA分解酵素の機能低下によりI型インターフェロンtype I interferonI型インターフェロン（type I interferon）type I interferon（I型インターフェロン）産生が慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に亢進する遺伝性疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）では、家族性の凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）様病変が特徴的な皮膚徴候になる。Aicardi-Goutières症候群Aicardi-Goutieres syndromeAicardi-Goutières症候群（Aicardi-Goutieres syndrome）Aicardi-Goutieres syndrome（Aicardi-Goutières症候群）という受け皿となる疾患ノートも本ノート執筆時点でまだ存在しない。COVID-19感染後に一過性・散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性に生じる凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）様病変（いわゆる「COVID趾COVID toesCOVID趾（COVID toes）COVID toes（COVID趾）」）も同じI型インターフェロン経路type I interferon pathwayI型インターフェロン経路（type I interferon pathway）type I interferon pathway（I型インターフェロン経路）の活性化を反映するとされ、家族性・遺伝性の病態とは別に、ウイルス感染を契機とした一過性の表現型としても同じ機序の枠組みで理解できる。

⚠️ 凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）様の所見でも、水疱形成blistering水疱形成（blistering）blistering（水疱形成）・蝋様の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）・組織の壊死を伴えば凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）を疑う。 凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）と凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）は寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）という誘因を共有するため混同されやすいが、凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）は不可逆的な組織障害であり緊急の対応を要する。

⚠️ 外傷部位に一致した非対称性の浸潤性病変は、白血病細胞そのものの皮膚浸潤を疑う所見である。 単球性の血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）では、掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）・カテーテル挿入痕などの外傷部位に白血病細胞が浸潤し、単なる炎症反応にとどまらない稠密な異型細胞aberrant cell type異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞）浸潤として皮膚生検に現れることがある。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["末梢の紅斑・腫脹・掻痒"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold exposure'>寒冷曝露</span>から数時間〜数日後に出現し<br>手指・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toe(s)'>足趾</span>・耳介・鼻尖に分布するか"}
    B -->|"典型的"| C{"数週間の経過で自然軽快するか"}
    B -->|"非典型・分布が異なる"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frostbite'>凍傷</span>・血管炎など他疾患を再検討"]
    C -->|"軽快する"| E["特発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chilblains (pernio)'>凍瘡</span>として保存的に経過観察"]
    C -->|"難治・夏季にも出現・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>・左右非対称"| F["自己抗体・補体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryoglobulin'>クリオグロブリン</span>を確認"]
    F --> G{"異常があるか"}
    G -->|"あり"| H["皮膚生検でエリテマトーデスを<br>示唆する所見を確認"]
    G -->|"なし"| I["家族歴を確認し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='type I interferonopathy'>I型インターフェロン症</span>を考慮"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>内科・血液内科へ紹介"]
    I --> J

寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）との時間的関連と好発部位への分布が、特発性凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）らしさを判断する出発点になる。典型像であっても、数週間の経過で軽快せず難治に経過する例、夏季にも出現する例、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）や左右非対称を伴う例では、自己抗体・補体・クリオグロブリンcryoglobulinクリオグロブリン（cryoglobulin）cryoglobulin（クリオグロブリン）を確認し、異常があれば皮膚生検で組織学的裏付けを取る。異常がなくとも小児期発症や家族歴があれば、I型インターフェロン症type I interferonopathyI型インターフェロン症（type I interferonopathy）type I interferonopathy（I型インターフェロン症）を鑑別に残す。

典型的な特発性凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）では、初診時点でこれらの検査をすべて行う必要はない。保温などの保存的対応への反応をみながら、数週間で軽快しない場合や非典型像が加わった時点で検査を追加するという段階的な進め方でよい。

対応の考え方

対応は保温・乾燥保持・禁煙を土台に、難治例に限って薬物療法を検討する構成をとる。凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）そのものを抑える対症療法と、二次性における原疾患の治療は別物であり、二次性では後者を優先する。

• 保温・乾燥保持・禁煙を最優先にする。 患部を暖かく乾燥した状態に保ち、急激な温度変化と喫煙による末梢血管収縮を避ける。多くの特発性例はこれだけで自然軽快する。
• 再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）は緩徐に行う。 急激な加温はかえって再灌流に伴う炎症を増悪させうるため、患部は室温で徐々に温める。締め付けの強い靴・手袋は末梢循環をさらに妨げるため避ける。
• 薬物療法の位置づけは限定的である。 ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）やペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）は重症・難治例で検討されるが、環境温度を調整した比較試験ではプラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）との有意差が確認されておらず、個々の患者で益と害を検討したうえで用いる²。
• 炎症の強い病変には外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）を併用することがある。 ただし単独の対症療法にとどまり、原因検索を代替しない。
• 二次性ではまず原疾患の治療に委ねる。 ループス凍瘡chilblain lupusループス凍瘡（chilblain lupus）chilblain lupus（ループス凍瘡）は慢性皮膚エリテマトーデスchronic cutaneous lupus erythematosus慢性皮膚エリテマトーデス（chronic cutaneous lupus erythematosus）chronic cutaneous lupus erythematosus（慢性皮膚エリテマトーデス）に準じた遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）と全身治療の対象とし、単球性の血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）が疑われれば血液内科へ紹介する。
• 難治例・非典型例は専門科で定期的にフォローする。 初診時に血液検査や自己抗体が陰性でも、後日膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）や血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）が顕在化することがあるため、症状が続く限り再評価の機会を設ける。

まとめ

• 凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）は寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）後に末梢の皮膚へ紅斑・腫脹・掻痒・疼痛が持続する非凍結性の寒冷障害で、組織が凍結する凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）とは別物である。
• 最初に決めるべき分岐は特発性か二次性かで、二次性ではループス凍瘡chilblain lupusループス凍瘡（chilblain lupus）chilblain lupus（ループス凍瘡）や単球性の血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）を念頭に置く。
• 機序は寒冷による血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）後の再灌流に伴う真皮の炎症反応で、発作性・可逆的な攣縮が主体のレイノー現象Raynaud phenomenonレイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象）とは持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）と障害の主座が異なる。
• ループス凍瘡chilblain lupusループス凍瘡（chilblain lupus）chilblain lupus（ループス凍瘡）は慢性皮膚エリテマトーデスchronic cutaneous lupus erythematosus慢性皮膚エリテマトーデス（chronic cutaneous lupus erythematosus）chronic cutaneous lupus erythematosus（慢性皮膚エリテマトーデス）の一亜型で、大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）・小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）からなる診断の目安が現在も用いられている。
• 難治・非典型例（夏季発症・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・左右非対称）は膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・クリオグロブリン血症cryoglobulinemiaクリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症）・単球性の血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）を検索する。
• 家族性・小児期発症例ではI型インターフェロン症type I interferonopathyI型インターフェロン症（type I interferonopathy）type I interferonopathy（I型インターフェロン症）に伴う家族性凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）様病変を考え、COVID-19後の一過性の凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）様病変も同じ機序の枠組みで理解できる。
• 対応は保温・乾燥保持・禁煙が土台で、再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）は急がず緩徐に行う。薬物療法は限定的なエビデンスにとどまり、二次性では原疾患の治療を優先する。
• 典型的な特発性例では初診時にすべての検査を行う必要はなく、難治例・非典型例に限って専門科で段階的に検査を追加し経過を追う。