全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）

🧠 全体像：SLEとRAはどちらも自己免疫疾患だが標的が違う——SLEは免疫複合体が全身の血管・腎・漿膜に沈着する多臓器疾患 multisystem disease 多臓器疾患（multisystem disease） multisystem disease（多臓器疾患） （抗dsDNA/抗Sm＋ループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） が核）、RAは滑膜に限局したT細胞・サイトカイン介在性の破壊的炎症（RF/抗CCP＋パンヌス Pannus パンヌス（Pannus） Pannus（パンヌス） が核）。

全身性エリテマトーデス（SLE）

あらゆる臓器を侵しうる多臓器性の自己免疫疾患 — 主に皮膚、腎、漿膜、関節、心。再発・寛解性で、多彩な自己抗体、特にANAANA（antinuclear antibody）を特徴とする。女性:男性 = 9:1、発症は20〜40歳。

自己抗体

• ANA（抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）） — 核抗原nuclear antigen 核抗原（nuclear antigen）nuclear antigen（核抗原） （DNADNA（deoxyribonucleic acid）、ヒストン）に対する。HEp-2細胞HEp-2 cell HEp-2細胞（HEp-2 cell）HEp-2 cell（HEp-2細胞） を用いた間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） で検出する。系統的レビューのメタ回帰では1:80の感度97.8%に対し特異度は74.7%で、感度は高いが特異的ではない¹。この感度の高さが、2019年分類基準でANA 1:80以上を参入条件 entry criterion 参入条件（entry criterion） entry criterion（参入条件） に置く根拠になった²。
• 抗dsDNA抗体と抗Sm抗体anti-Sm antibody抗Sm抗体（anti-Sm antibody）anti-Sm antibody（抗Sm抗体） — 高度に特異的³。抗dsDNAは腎病変の活動性を反映。
• 血球（赤血球、血小板、リンパ球）に対する抗体、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） → 血栓症＋血小板減少。

💡 分類基準は2019年にEULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）/ACRで改訂されている。 現行基準はANA 1:80以上の陽性を必須の参入条件 entry criterion 参入条件（entry criterion） entry criterion（参入条件） とし、臨床・免疫領域の重み付けスコアが合計10点以上で分類する²。⚠️ 旧来のACR基準（11項目中4項目で分類）は歴史的に重要だが、現在の中心的な分類基準ではない。いずれも分類基準であって診断そのものを置き換えるものではない。

発生機序

• 遺伝的 — 家族・HLAHLA（human leukocyte antigen）関連。補体欠損（古典経路classical pathway古典経路（classical pathway）classical pathway（古典経路））→ 免疫複合体の除去障害。
• 環境的 — 紫外線（DNA損傷 → アポトーシス → 核抗原nuclear antigen 核抗原（nuclear antigen）nuclear antigen（核抗原） の放出）、喫煙、性ホルモン、薬物（プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド） → DNA脱メチル化 demethylation脱メチル化（demethylation） demethylation（脱メチル化））。
• 免疫学的 — I型インターフェロンtype I interferonI型インターフェロン（type I interferon）type I interferon（I型インターフェロン）、自己反応性B細胞autoreactive B cell 自己反応性B細胞（autoreactive B cell）autoreactive B cell（自己反応性B細胞） のTLR活性化、B細胞寛容の破綻。

病態機序と形態

• III型 — DNA/抗DNA免疫複合体（LE小体・ヘマトキシリンhematoxylin ヘマトキシリン（hematoxylin）hematoxylin（ヘマトキシリン） 小体）。
• II型 — 血球に対する抗体 → 血球減少、凝固因子に対する抗体 → 凝固異常。
• 病変は免疫複合体の沈着を反映：急性壊死性血管炎 necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis） necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）（線維素様 → 線維性）、蝶形butterfly 蝶形（butterfly）butterfly（蝶形） （頬部cheek頬部（cheek）cheek（頬部））紅斑（光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏））、非変形性関節炎、Libman–Sacks心内膜炎（僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁））、漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）、中枢神経の微小梗塞 microinfarct微小梗塞（microinfarct） microinfarct（微小梗塞）。
• ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） ＝ 最も重要な病態 — 6クラス（I 正常 → II メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） → III 巣状focal巣状（focal）focal（巣状） → IV びまん性、最重症・最多、「ワイヤーループwire loop lesionsワイヤーループ（wire loop lesions）wire loop lesions（ワイヤーループ）」 → V 膜性、ネフローゼ → VI 硬化性、末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全））⁴。💡 このISN/RPS分類 ISN/RPS classification ISN/RPS分類（ISN/RPS classification） ISN/RPS classification（ISN/RPS分類） は2018年に改訂され、クラスIVのIV-S（分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性））／IV-G（全節性global全節性（global）global（全節性））という細分類が廃止され、活動性・慢性化指数の定義が明確化された⁵。
• 臨床：頬部紅斑 slapped cheek頬部紅斑（slapped cheek） slapped cheek（頬部紅斑）・発熱・関節炎・胸膜性疼痛pleuritic pain胸膜性疼痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜性疼痛）・光線過敏photosensitivity 光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） を呈する若年女性。死因は腎不全、感染、中枢神経病変。

関節リウマチ（RA）

主に関節を侵す全身性の慢性炎症性疾患 → 非化膿性増殖性滑膜炎Non-suppurative proliferative synovitis非化膿性増殖性滑膜炎（Non-suppurative proliferative synovitis）Non-suppurative proliferative synovitis（非化膿性増殖性滑膜炎） → 関節軟骨articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨） と骨の破壊 → 障害性の関節炎。女性に多いが性比は集団により異なり、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な5:1とはしない。どの年齢でも発症し得る。

💡 分類基準は2010年にACR/EULARで改訂されている。 現行基準は他疾患で説明できない滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） が1関節以上あることを前提に、関節の数と部位・血清学的異常・急性期反応物質acute-phase reactant急性期反応物質（acute-phase reactant）acute-phase reactant（急性期反応物質）・症状持続期間の4領域を合計10点満点で採点し6点以上を分類する⁶。⚠️ 旧1987年基準にあった「リウマトイド結節rheumatoid nodulesリウマトイド結節（rheumatoid nodules）rheumatoid nodules（リウマトイド結節）」「骨びらん」というX線・身体所見は進行例でしか出現しないため、早期例の感度不足を理由に現行基準では採用されていない⁶。

発生機序

• HLA-DRB1共有エピトープ shared epitope共有エピトープ（shared epitope） shared epitope（共有エピトープ）などの遺伝素因 genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝素因） に、喫煙、歯周・気道などの粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） 症が重なって免疫寛容 immune tolerance 免疫寛容（immune tolerance） immune tolerance（免疫寛容） が破綻する。特定の病原体感染を単一の引き金とは断定しない。
• CD4⁺ T細胞のサイトカイン介在性炎症：
  • マクロファージ → 分解酵素、IL-1/IFN-γ → 滑膜・線維芽細胞の増殖 → 軟骨破壊cartilage destruction軟骨破壊（cartilage destruction）cartilage destruction（軟骨破壊）。
  • B細胞 → リウマチ因子rheumatoid factorリウマチ因子（rheumatoid factor）rheumatoid factor（リウマチ因子）（IgG Fc部に対する自己抗体で、典型的にはIgM）と抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）（より特異的）を産生し、炎症を増幅⁷。💡 メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では抗CCP抗体 anti-cyclic citrullinated peptide antibody 抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody） anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体） が感度67%・特異度95%、リウマチ因子rheumatoid factor リウマチ因子（rheumatoid factor）rheumatoid factor（リウマチ因子） が感度69%・特異度85%で、両者の感度はほぼ同等だが特異度で差がつく⁷。
  • RANKリガンド（TNFTNF（tumour necrosis factor）駆動）→ 破骨細胞活性の増加 → 骨びらん。

形態と臨床

• 対称性の小関節 small joint 小関節（small joint） small joint（小関節） 炎（手、足、手関節）。過形成を伴う慢性滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎）、血管周囲のCD4/形質細胞浸潤plasma cell infiltration形質細胞浸潤（plasma cell infiltration）plasma cell infiltration（形質細胞浸潤）、血管新生、破骨細胞によるびらん。
• パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）（増殖した滑膜・肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織））→ 軟骨・骨をびらん → 亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）・変形。晩期には線維性・骨性強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） を来し得るが、全例が強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） へ一本道に進むわけではない⁸。💡 米国の地域住民ベースコホートでは、診断後10年間の関節手術の累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） が1980〜94年診断例の27.3%から1995〜2007年診断例の19.5%へ低下しており、より早期からの積極的な薬物治療への移行を反映しうるとされる⁸。
• リウマチ結節（前腕伸側extensor surface of the forearm前腕伸側（extensor surface of the forearm）extensor surface of the forearm（前腕伸側）、中心に線維素様壊死 Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死））、壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）、間質性肺線維症interstitial pulmonary fibrosis間質性肺線維症（interstitial pulmonary fibrosis）interstitial pulmonary fibrosis（間質性肺線維症）、慢性疾患の貧血。
• 臨床：朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、対称性の関節痛・腫脹 → 尺側偏位ulnar deviation尺側偏位（ulnar deviation）ulnar deviation（尺側偏位）、スワンネック変形swan-neck deformityスワンネック変形（swan-neck deformity）swan-neck deformity（スワンネック変形）、ボタン穴変形boutonniere deformityボタン穴変形（boutonniere deformity）boutonniere deformity（ボタン穴変形）。合併症に頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） （環軸椎Atlantoaxial環軸椎（Atlantoaxial）Atlantoaxial（環軸椎））不安定性がある。

💡 ポイント： SLE — ANA（感度）、抗dsDNA/抗Sm（特異度）、III型IC → ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） （クラスIVが最重症）、頬部紅斑slapped cheek頬部紅斑（slapped cheek）slapped cheek（頬部紅斑）、Libman–Sacks心内膜炎、女性9:1。RA — RF＋抗CCP、HLA-DRB1共有エピトープ shared epitope共有エピトープ（shared epitope） shared epitope（共有エピトープ）、対称性小関節 small joint小関節（small joint） small joint（小関節）の滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） → パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス） → 骨びらん・変形、リウマトイド結節rheumatoid nodulesリウマトイド結節（rheumatoid nodules）rheumatoid nodules（リウマトイド結節）、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）。

まとめ

• SLEはANA（感度）と抗dsDNA/抗Sm（特異度）を特徴とする多臓器性自己免疫疾患で、女性に好発する（9:1）。
• ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） はSLEで最も重要な病態で、クラスIV（びまん性）が最重症・最多。
• SLEの特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） は蝶形 butterfly 蝶形（butterfly） butterfly（蝶形） （頬部cheek頬部（cheek）cheek（頬部））紅斑、Libman–Sacks心内膜炎、急性壊死性血管炎 necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis） necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）。
• RAは非化膿性増殖性滑膜炎 Non-suppurative proliferative synovitis 非化膿性増殖性滑膜炎（Non-suppurative proliferative synovitis） Non-suppurative proliferative synovitis（非化膿性増殖性滑膜炎） から始まり、パンヌスPannus パンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス） が軟骨・骨をびらんさせる対称性の小関節 small joint 小関節（small joint） small joint（小関節） 炎。
• RAの自己抗体はリウマチ因子 rheumatoid factor リウマチ因子（rheumatoid factor） rheumatoid factor（リウマチ因子） （IgG Fc部に対する、典型的にはIgM）と抗CCP抗体 anti-cyclic citrullinated peptide antibody 抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody） anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体） （より特異的）。
• RAの関節外病変 extra-articular manifestation 関節外病変（extra-articular manifestation） extra-articular manifestation（関節外病変） にはリウマトイド結節 rheumatoid nodulesリウマトイド結節（rheumatoid nodules） rheumatoid nodules（リウマトイド結節）、壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）、間質性肺線維症interstitial pulmonary fibrosis 間質性肺線維症（interstitial pulmonary fibrosis）interstitial pulmonary fibrosis（間質性肺線維症） がある。