皮膚エリテマトーデスと全身性エリテマトーデス

🧠 全体像：皮膚エリテマトーデス cutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE） cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） は、急性・亜急性・慢性の皮疹を呈し、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）の一部または皮膚限局病変 localized disease 限局病変（localized disease） localized disease（限局病変） として現れる。光線過敏photosensitivity 光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） と自己免疫が共通基盤だが、皮疹型によって瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） と全身病変のリスクが異なる。

疫学と病因

CLEは遺伝因子に環境の引き金が重なって生じる。皮疹の分類は急性・亜急性・慢性（Gilliam–Sontheimer分類）で、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）が共通の特徴である。内訳は円板状が約80%、亜急性が約15%、その他が5%未満で、CLE全体の約12%がSLEへ進む¹²。逆にSLE患者の80%超は経過中に皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状をもち、20〜25%では皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状がSLEの最初の症状である¹。

病型分類

SLEとの距離

病型によってSLEへのつながりやすさが違う。急性型はSLEの一部であり、亜急性型と新生児ループス neonatal lupus 新生児ループス（neonatal lupus） neonatal lupus（新生児ループス） は皮膚疾患とSLEの境界、円板状・腫脹性・肥厚性は皮膚に限局することが多く、深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） は円板状とSLEの境にまたがる。円板状では診断時にすでに約4分の1がSLEを併発し、その後3年でさらに約17%がSLEと診断されたとする報告がある¹。皮疹の型だけで全身病変を決めず、型ごとに腎・血液・神経病変を評価する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は円板状に全身症状が伴う割合を約5%とする。スウェーデンの登録研究 registry study 登録研究（registry study） registry study（登録研究） では、円板状で診断時にすでに約4分の1がSLEを併発し、3年以内にさらに約17%がSLEと診断され、CLE全体では約12%がSLEへ進むとされる¹²。対象と追跡期間が違うので1つの数字にはまとめられないが、5%を覚えない。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は急性皮膚LEをSLEで最も多い皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状（30〜60%）とする。一方、SLE患者260例を皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 医が厳密な皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学的分類で診た研究では、LE特異的な皮膚病変は23%で、内訳は円板状11%・亜急性8%・急性皮膚LE 4%、非特異的な所見ではRaynaud現象が最多（25%）だった¹。同じ研究では、頬部紅斑slapped cheek 頬部紅斑（slapped cheek）slapped cheek（頬部紅斑） の判定が膠原病 connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)） connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 医と皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 医の間で60%しか一致しなかった³。頻度は誰がどの定義で判定するかで大きく動くので、1つの数字として覚えない。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。左は円板状エリテマトーデス discoid lupus erythematosus, DLE 円板状エリテマトーデス（discoid lupus erythematosus, DLE） discoid lupus erythematosus, DLE（円板状エリテマトーデス） の毛包角栓 follicular plugging 毛包角栓（follicular plugging） follicular plugging（毛包角栓） と瘢痕、右は深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） LEの皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） 病変と陥凹を示す。

特徴的な臨床像

蝶形紅斑malar rash 蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑） は頬骨部 malar region 頬骨部（malar region） malar region（頬骨部） と鼻背 dorsum of the nose (nasal bridge) 鼻背（dorsum of the nose (nasal bridge)） dorsum of the nose (nasal bridge)（鼻背） に分布し、酒さrosacea酒さ（rosacea）rosacea（酒さ）、脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎）、皮膚筋炎dermatomyositis, DM 皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎） と鑑別する。DLEでは角化した毛包開口部 follicular ostium 毛包開口部（follicular ostium） follicular ostium（毛包開口部） が鱗屑裏面に突出する「鋲釘徴候carpet-tack sign鋲釘徴候（carpet-tack sign）carpet-tack sign（鋲釘徴候）」がみられることがある。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。紅斑は両頬と鼻背 dorsum of the nose (nasal bridge) 鼻背（dorsum of the nose (nasal bridge)） dorsum of the nose (nasal bridge)（鼻背） に分布し、鼻唇溝Nasolabial fold 鼻唇溝（Nasolabial fold）Nasolabial fold（鼻唇溝） を比較的避ける。

新生児ループスneonatal lupus 新生児ループス（neonatal lupus）neonatal lupus（新生児ループス） は母体抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体）などの経胎盤移行 transplacental transfer 経胎盤移行（transplacental transfer） transplacental transfer（経胎盤移行） で生じ、環状の紅斑が眼周囲に出る（フクロウの目owl's eyes フクロウの目（owl's eyes）owl's eyes（フクロウの目） 徴候）。皮疹は抗体消失とともに改善することが多いが、先天性房室ブロックは不可逆的になり得る。

SLEの全身像

診断

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photosensitivity'>光線過敏</span>性皮疹・DLE・全身症状"] --> B["全身診察と血算・尿・腎機能"]
  B --> C["ANA・抗dsDNA・抗Sm・補体・抗Ro/SSAなど"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active lesion'>活動性病変</span>から皮膚生検"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>と統合して診断"]
  D --> E
  E --> F["腎・神経・心肺病変を病型別評価"]

自己抗体は、ANAが入口の検査で、抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody 抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体） は亜急性型と新生児ループス neonatal lupus新生児ループス（neonatal lupus） neonatal lupus（新生児ループス）、抗dsDNA抗体はSLE、抗C1q抗体anti-C1q antibody 抗C1q抗体（anti-C1q antibody）anti-C1q antibody（抗C1q抗体） は蕁麻疹様血管炎 urticarial vasculitis 蕁麻疹様血管炎（urticarial vasculitis） urticarial vasculitis（蕁麻疹様血管炎） とループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） に関連する。ANAは自己免疫疾患だけでなく腫瘍や炎症でも陽性になり、低い力価の陽性は疾患を意味しない。力価の解釈と染色型は 自己抗体のスクリーニング法 を参照する。

皮膚病理は、基底層の角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） の多発する単細胞壊死 cell necrosis 細胞壊死（cell necrosis） cell necrosis（細胞壊死） （液状変性vacuolar (interface) degeneration液状変性（vacuolar (interface) degeneration）vacuolar (interface) degeneration（液状変性））、表皮真皮境界の炎症、真皮の血管・付属器周囲のリンパ球浸潤 lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）、真皮ムチンdermal mucin 真皮ムチン（dermal mucin）dermal mucin（真皮ムチン） に加え、表皮萎縮epidermal atrophy 表皮萎縮（epidermal atrophy）epidermal atrophy（表皮萎縮） と毛包角栓 follicular plugging毛包角栓（follicular plugging） follicular plugging（毛包角栓）、基底膜の肥厚、膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）・弾性線維の障害が組み合わさって現れる。割合は病型で異なる。直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） では基底膜に沿って顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） のIgG・IgM・C3が沈着し（ループスバンドlupus bandループスバンド（lupus band）lupus band（ループスバンド））、補助所見であって単独で診断しない。

SLEの非特異的皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状のうち、蕁麻疹様血管炎urticarial vasculitis 蕁麻疹様血管炎（urticarial vasculitis）urticarial vasculitis（蕁麻疹様血管炎） は膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） が24時間以上続き、白血球破砕性血管炎leukocytoclastic vasculitis 白血球破砕性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）leukocytoclastic vasculitis（白血球破砕性血管炎） の組織像を示し、抗C1q抗体anti-C1q antibody 抗C1q抗体（anti-C1q antibody）anti-C1q antibody（抗C1q抗体） が関与する（→ 蕁麻疹の病態機序と臨床病型）。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。表皮の基底層、表皮真皮境界、真皮内の所見の位置関係を示す。

2019 EULAR/ACR SLE分類基準では抗核抗体 antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA） antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） 1:80以上をエントリー entry エントリー（entry） entry（エントリー） 基準とし、臨床・免疫項目の加重 summation / weighting 加重（summation / weighting） summation / weighting（加重） 合計10点以上かつ臨床項目1つ以上で分類する。⁴ 皮膚領域の配点は、急性皮膚ループスacute cutaneous lupus 急性皮膚ループス（acute cutaneous lupus）acute cutaneous lupus（急性皮膚ループス） 6点、亜急性皮膚または円板状ループス discoid lupus 円板状ループス（discoid lupus） discoid lupus（円板状ループス） 4点、口腔潰瘍oral ulcer 口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍） 2点、非瘢痕性脱毛non-scarring alopecia 非瘢痕性脱毛（non-scarring alopecia）non-scarring alopecia（非瘢痕性脱毛） 2点で、領域内は最高点だけを加算する。全項目の配点表は SLEの診断と治療 に記載されている。1982/1997 ACRの「11項目中4項目」は歴史的分類基準であり、いずれも個々の患者の診断を置き換えるものではない。

治療

皮膚病変

紫外線A・Bを避け、広域スペクトラムbroad spectrum 広域スペクトラム（broad spectrum）broad spectrum（広域スペクトラム） 日焼け止め sunscreen日焼け止め（sunscreen） sunscreen（日焼け止め）、防護衣、禁煙を徹底する。限局病変localized disease 限局病変（localized disease）localized disease（限局病変） は外用副腎皮質ステロイド topical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド） または外用カルシニューリン阻害薬 topical calcineurin inhibitor 外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor） topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬） を用いる。広範・瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） リスクがあるCLEではヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） が基本で、実体重actual body weight 実体重（actual body weight）actual body weight（実体重） 5 mg/kg/日を目安とした用量設定⁵と、年1回の網膜毒性 retinal toxicity 網膜毒性（retinal toxicity） retinal toxicity（網膜毒性） スクリーニングを行う。⚠️ 2025年改訂では投与開始直後にベースライン検査（眼底・OCT・広角眼底自発蛍光widefield fundus autofluorescence広角眼底自発蛍光（widefield fundus autofluorescence）widefield fundus autofluorescence（広角眼底自発蛍光））を行い、危険因子が無ければ最初の5年は年1回検査を延期しうるという組み立てに変わった⁶（2016年版は「5年経過してから自動視野検査 automated perimetry自動視野検査（automated perimetry） automated perimetry（自動視野検査）・SD-OCT」だった⁷）。難治例ではメトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）などを病型・併存症に応じて選ぶ。局所治療に抗マラリア薬 antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug） antimalarial drug（抗マラリア薬） を併用すると約75%が反応するとされる¹。

⚠️ 日本のヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） は、適応と用量の決め方が欧米と違う。 プラケニル錠200mgの効能は皮膚エリテマトーデス cutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE） cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） と全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE） systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） で、限局的な皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状のみの皮膚エリテマトーデス cutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE） cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） では、ステロイド等の外用剤 topical preparation 外用剤（topical preparation） topical preparation（外用剤） が効果不十分な場合、または外用剤 topical preparation 外用剤（topical preparation） topical preparation（外用剤） の使用が適切でない皮膚状態にある場合に投与を考慮する。用量は実体重 actual body weight 実体重（actual body weight） actual body weight（実体重） ではなく、身長から算出する理想体重 ideal body weight 理想体重（ideal body weight） ideal body weight（理想体重） （ブローカ式桂変法）に基づき、31kg以上46kg未満で1日1回200 mg、46kg以上62kg未満で200 mgと400 mgを1日おき、62kg以上で1日1回400 mgと決められており、実体重actual body weight 実体重（actual body weight）actual body weight（実体重） に基づくと肥満患者で過量投与 overdose 過量投与（overdose） overdose（過量投与） になりうるとの注意がある⁸。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の適正使用の手引きも、限局的な病変は外用から始め、効果不十分・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）・重度または広範囲の病変にはヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を外用に併用し、瘢痕性なら限局的でも使用を考慮するとしている⁹。上の「実体重actual body weight 実体重（actual body weight）actual body weight（実体重） 5 mg/kg/日」は欧州の推奨の目安で、日本の用法・用量とは別の体系である。

全身病変

SLEでは禁忌がなければヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を基盤とし、副腎皮質ステロイドは臓器障害の制御に必要な最小量・最短期間とする。免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）、ベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）、アニフロルマブanifrolumab アニフロルマブ（anifrolumab）anifrolumab（アニフロルマブ） などを早期に組み合わせてステロイド減量を図り⁵、腎炎・神経病変などは臓器別ガイドラインで治療する。

まとめ

• CLEは急性・亜急性・慢性に分かれ、DLEは瘢痕と永久脱毛を残し得る。
• SCLEは露光部 sun-exposed area 露光部（sun-exposed area） sun-exposed area（露光部） の環状または丘疹鱗屑性病変 papulosquamous lesion 丘疹鱗屑性病変（papulosquamous lesion） papulosquamous lesion（丘疹鱗屑性病変） と抗Ro/SSA抗体 anti-Ro/SSA antibody 抗Ro/SSA抗体（anti-Ro/SSA antibody） anti-Ro/SSA antibody（抗Ro/SSA抗体） が特徴である。
• SLEでは皮膚だけでなく、腎・血液・神経・心肺病変を系統的に評価する。
• 光防御とヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） が治療の基盤で、ステロイド曝露は最小化する。
• 病型でSLEへのつながりやすさが違う（急性型はSLEの一部、亜急性型は約半数がSLE基準を満たす、円板状は皮膚限局が多い）。
• 新生児ループスneonatal lupus 新生児ループス（neonatal lupus）neonatal lupus（新生児ループス） は母体の抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody 抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体） が原因で、皮疹は数か月で消えるが先天性心ブロック congenital heart block 先天性心ブロック（congenital heart block） congenital heart block（先天性心ブロック） は永続する。