亜急性皮膚エリテマトーデス

🧠 全体像：亜急性皮膚エリテマトーデス subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE 亜急性皮膚エリテマトーデス（subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE） subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE（亜急性皮膚エリテマトーデス） （SCLE）は、皮膚エリテマトーデスcutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE）cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） の中で「強い光線過敏 photosensitivity 光線過敏（photosensitivity） photosensitivity（光線過敏） があるのに瘢痕は残さない」という位置を占める。⭐ 円板状エリテマトーデスdiscoid lupus erythematosus, DLE円板状エリテマトーデス（discoid lupus erythematosus, DLE）discoid lupus erythematosus, DLE（円板状エリテマトーデス）との分かれ目は瘢痕を残すかどうかの一点で、そこから治療の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） がまるごと変わる。⚠️⚠️ もう一つの軸は「薬か」である。 症例の3分の1超が薬剤曝露に帰属しうると推定されており¹、⭐ 被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を止めれば可逆なので、免疫抑制を強める前に処方歴を洗い直すことが最初の仕事になる。

皮膚エリテマトーデスの中での位置

皮膚エリテマトーデスcutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE）cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） は急性・亜急性・慢性に分かれ、それぞれ瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） と全身病変のリスクが違う（皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） 3-04）。SCLEは顔・頸部・上腕・上背部upper back上背部（upper back）upper back（上背部）・肩といった露光部 sun-exposed area 露光部（sun-exposed area） sun-exposed area（露光部） に、左右対称・非瘢痕性nonscarring非瘢痕性（nonscarring）nonscarring（非瘢痕性）・光線過敏photosensitivity 光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） 性の紅斑として現れる²。

女性が男性の3〜4倍で、平均発症年齢は50〜52歳と報告されている²。48〜90%が米国リウマチ学会 American College of Rheumatology 米国リウマチ学会（American College of Rheumatology） American College of Rheumatology（米国リウマチ学会） の光線過敏 photosensitivity 光線過敏（photosensitivity） photosensitivity（光線過敏） の定義を満たす²——これは他の病型と比べても際立って高い。

⚠️ 「瘢痕を残さない」は「跡形も残らない」ではない。 病変は一般に萎縮や瘢痕を残さずに治癒するが、色素脱失hypopigmentation 色素脱失（hypopigmentation）hypopigmentation（色素脱失） や毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） を残しうる（多くは正常皮膚に戻る）²。💡 この違いが決定的なのは、色素変化pigmentary change 色素変化（pigmentary change）pigmentary change（色素変化） は表皮のメラニン分布の問題で回復の余地があるのに対し、瘢痕は真皮の構造そのものが置き換わった結果だからである。

⭐ 2つの形

SCLEには形態学的な2型がある²。

⚠️ この2型は排他的ではなく、同じ患者で併存しうる²。「どちらか一方に分類する」ための区分ではない。

⭐ 腎病変は丘疹鱗屑型 papulosquamous type 丘疹鱗屑型（papulosquamous type） papulosquamous type（丘疹鱗屑型） と関連づけられてきた²。形態が予後の手掛かりになりうるという点で、記述の意味がある。

血清学と病理

抗Ro/SSA抗体anti-Ro/SSA antibody抗Ro/SSA抗体（anti-Ro/SSA antibody）anti-Ro/SSA antibody（抗Ro/SSA抗体）と抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体）が本症と強く関連する²。SCLEを疑ったら抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）と併せて必ず測る。

生検では中等度の過角化 hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis） hyperkeratosis（過角化）・界面皮膚炎interface dermatitis界面皮膚炎（interface dermatitis）interface dermatitis（界面皮膚炎）・付属器周囲の単核球浸潤 mononuclear infiltration単核球浸潤（mononuclear infiltration） mononuclear infiltration（単核球浸潤）を認め、免疫蛍光法immunofluorescence assay (IFA) 免疫蛍光法（immunofluorescence assay (IFA)）immunofluorescence assay (IFA)（免疫蛍光法） では表皮真皮境界部 dermoepidermal junction 表皮真皮境界部（dermoepidermal junction） dermoepidermal junction（表皮真皮境界部） へのIgGまたは補体成分 complement component 補体成分（complement component） complement component（補体成分） の顆粒状沈着 granular deposit 顆粒状沈着（granular deposit） granular deposit（顆粒状沈着） が約60%の患者で見られる²。

⚠️ 直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） が陰性でもSCLEは否定できない。 陽性率が約60%にとどまる検査を除外に使わない。

⚠️⚠️ 薬剤誘発性SCLE

⭐ これがSCLEを学ぶ最大の実利である。 スウェーデンの住民ベース症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） （2006〜2009年の新規発症例、性・年齢・居住県で1:10に対応させた一般人口対照）では、診断前6か月間に71%（166例）が被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の処方を受けており、症例の3分の1超が薬剤曝露に帰属しうると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された¹。

⚠️ テルビナフィンterbinafine テルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン） の信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） 上限が∞なのは、対照群での曝露が極端に少なかったことを意味する。 点推定値point estimate 点推定値（point estimate）point estimate（点推定値） 52.9をそのまま「53倍」と読むのは危うい——関連が強いことは確かだが、大きさの精度は無い。

⚠️⚠️ チアジド系利尿薬thiazide diuretic チアジド系利尿薬（thiazide diuretic）thiazide diuretic（チアジド系利尿薬） では有意なオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が得られなかった。 ただしこれは「無関係unrelated無関係（unrelated）unrelated（無関係）」という結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） ではなく、著者らは潜時latency 潜時（latency）latency（潜時） が長いためこの研究デザイン study design 研究デザイン（study design） study design（研究デザイン） （診断前6か月の処方を見る）で捉えられなかった可能性を挙げている¹。ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド）は以前から誘発薬 trigger 誘発薬（trigger） trigger（誘発薬） として名指しされてきた薬剤の一つとして本研究の被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） に含まれていた。💡 曝露期間の取り方が結果を作るという、症例対照研究case-control study 症例対照研究（case-control study）case-control study（症例対照研究） の読み方そのものの例になっている。

StatPearlsが挙げる被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） にはこのほかACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬・β遮断薬・抗腫瘍薬antineoplastic drug抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬）・免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） がある²。⭐ 薬剤誘発性SCLEは被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止によって可逆であり、この研究の著者らはSCLE患者を誘因薬についてスクリーニングすることの重要性を強調している¹。

⚠️ ただし本研究は因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を確立していない（著者らも機序は不明のままと述べている）¹。「オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） が高い＝その薬が起こした」ではない。

薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス）全体の血清学的プロファイル（抗ヒストン抗体anti-histone antibody抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体）・抗dsDNA抗体の扱い、薬剤ごとの顔つき）はそちらのノートに譲る。⭐ 押さえるべき対比は、古典的な薬剤誘発性ループス drug-induced lupus erythematosus, DILE 薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE） drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス） が関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状・漿膜炎serositis 漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎） という全身症状で来るのに対し、薬剤誘発性SCLEは皮膚から来るという点である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sun-exposed area'>露光部</span>に左右対称の<br>環状または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papulosquamous'>丘疹鱗屑性</span>の皮疹"] --> B["抗Ro/SSA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-La/SSB antibody'>抗La/SSB抗体</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody, ANA'>抗核抗体</span>を測る"]
    B --> C["処方歴を洗い直す<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latency'>潜時</span>は月単位〜年単位でありうる）"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>があるか"}
    D -->|"あり"| E["中止できるか検討する<br>薬剤誘発性は中止で可逆"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light protection (shielding)'>遮光</span>と外用治療を土台に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antimalarial drug'>抗マラリア薬</span>を開始"]
    E --> G{"中止後も皮疹が持続するか"}
    G -->|"持続"| F
    G -->|"消退"| H["薬剤誘発性として<br>再投与を避ける"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic lupus erythematosus, SLE'>全身性エリテマトーデス</span>の<br>評価を並行して行う"]

全身病変との関係

⭐ 約50%が全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE） systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） の分類基準を満たすが、全身病変は通常軽症である²。中枢神経病変・血管炎・腎炎は約10%にとどまる²。

💡 「半数がSLE」と「重症の全身病変は稀」は矛盾しない。 分類基準は皮疹・光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）・自己抗体といった項目でも点が入るため、皮膚が主体の患者でも基準を満たしうる。⚠️ 「SLEの基準を満たした」を「臓器障害がある」と読み替えない。 それでも全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）としての評価（腎・血液・神経）は初診時と経過中に行う。

抗Ro/SSA抗体anti-Ro/SSA antibody 抗Ro/SSA抗体（anti-Ro/SSA antibody）anti-Ro/SSA antibody（抗Ro/SSA抗体） を持つという特徴は、妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性では別の意味を持つ。母体のIgG型抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody 抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体） が胎盤を通過すると新生児ループスneonatal lupus新生児ループス（neonatal lupus）neonatal lupus（新生児ループス）が生じ、先天性房室ブロックcongenital heart block 先天性房室ブロック（congenital heart block）congenital heart block（先天性房室ブロック） だけが不可逆である。⭐ SCLEの診断がついた時点で、妊娠に関する相談と胎児心エコー fetal echocardiography 胎児心エコー（fetal echocardiography） fetal echocardiography（胎児心エコー） 監視の枠組みを共有しておく（詳細は新生児ループス neonatal lupus 新生児ループス（neonatal lupus） neonatal lupus（新生児ループス） のノート）。

鑑別

⚠️ 瘢痕を残すかどうかが、治療を急ぐ理由の有無を分ける。 円板状エリテマトーデスdiscoid lupus erythematosus, DLE 円板状エリテマトーデス（discoid lupus erythematosus, DLE）discoid lupus erythematosus, DLE（円板状エリテマトーデス） では瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） が不可逆なので活動性病変 active lesion 活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変） を早期に止めること自体が目標になるのに対し、SCLEでは同じ切迫感 urgency 切迫感（urgency） urgency（切迫感） はない。⚠️ ただし「急がなくてよい」ではない——薬剤が原因なら曝露が続く限り皮疹は続く。

Rowell症候群Rowell syndromeRowell症候群（Rowell syndrome）Rowell syndrome（Rowell症候群）（エリテマトーデスに多形紅斑 erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑） 様皮疹を伴う病態）の診断枠組みでは、SCLEが大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） の第1項目に含まれる。⚠️ さらに、Rowell症候群Rowell syndrome Rowell症候群（Rowell syndrome）Rowell syndrome（Rowell症候群） を独立疾患と認めない立場の根拠の一つが「原記載の1963年以降にSCLEという疾患概念が確立した」ことである——つまりRowell症候群 Rowell syndrome Rowell症候群（Rowell syndrome） Rowell syndrome（Rowell症候群） とされた症例の一部はSCLEとして説明がつく、という論法である（詳細はそちらのノート）。

治療

欧州皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） フォーラム／EADVのS2kガイドラインが皮膚エリテマトーデス cutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE） cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） 全体の枠組みを示している。⚠️ 皮膚エリテマトーデスcutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE）cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） に特異的に承認された薬剤は存在せず、外用薬・全身薬の多くが適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） である³。

⭐ 抗マラリア薬antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug）antimalarial drug（抗マラリア薬） が推奨される理由に「瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） リスクまたは全身性疾患への進展リスクが高い患者でとくに」と書かれている³。SCLEは瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） しないが、約半数がSLEの分類基準を満たす²という後者の理由が当てはまる。

💡 B細胞やインターフェロンα interferon alfa インターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα） を標的とする薬は、まだ臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） での評価が必要な段階にある³。「使える」と「推奨されている」を混ぜない。

まとめ

• SCLEは露光部 sun-exposed area 露光部（sun-exposed area） sun-exposed area（露光部） の左右対称・非瘢痕性nonscarring非瘢痕性（nonscarring）nonscarring（非瘢痕性）・光線過敏photosensitivity 光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） 性の皮疹で、環状型と丘疹鱗屑（乾癬様）型の2型があり併存しうる。瘢痕は残さないが色素変化 pigmentary change色素変化（pigmentary change） pigmentary change（色素変化）・毛細血管拡張telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張） は残りうる。
• 抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody 抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体） と強く関連する。免疫蛍光法immunofluorescence assay (IFA) 免疫蛍光法（immunofluorescence assay (IFA)）immunofluorescence assay (IFA)（免疫蛍光法） での表皮真皮境界部 dermoepidermal junction 表皮真皮境界部（dermoepidermal junction） dermoepidermal junction（表皮真皮境界部） への顆粒状沈着 granular deposit 顆粒状沈着（granular deposit） granular deposit（顆粒状沈着） は約60%にとどまり、陰性でも否定できない。
• ⚠️ 症例の3分の1超が薬剤曝露に帰属しうる。オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） はテルビナフィン terbinafine テルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン） 52.9、TNF-α阻害薬8.0、抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） 3.4、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） 2.9。チアジド系thiazide チアジド系（thiazide）thiazide（チアジド系） で有意差が出なかったのは潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） の長さによる可能性があり、除外の根拠にはならない。
• 薬剤誘発性は被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止で可逆なので、免疫抑制を強める前に処方歴を洗い直す。
• 約50%がSLEの分類基準を満たすが全身病変は通常軽症で、中枢神経病変・血管炎・腎炎は約10%。腎病変は丘疹鱗屑型 papulosquamous type 丘疹鱗屑型（papulosquamous type） papulosquamous type（丘疹鱗屑型） と関連づけられてきた。
• 治療は遮光 light protection (shielding) 遮光（light protection (shielding)） light protection (shielding)（遮光） と外用コルチコステロイド topical corticosteroid 外用コルチコステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用コルチコステロイド） を土台に、重症・広範例では抗マラリア薬 antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug） antimalarial drug（抗マラリア薬） を第一選択の全身治療とする。第二・第三選択はメトトレキサート・レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド）・ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）・ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）。