皮膚糸状菌症（白癬）

🧠 全体像：皮膚糸状菌症dermatophytosis皮膚糸状菌症（dermatophytosis）dermatophytosis（皮膚糸状菌症）は、ケラチンkeratinケラチン（keratin）keratin（ケラチン）を栄養源にする真菌（白癬菌属Trichophyton白癬菌属（Trichophyton）Trichophyton（白癬菌属）・小胞子菌属Microsporum小胞子菌属（Microsporum）Microsporum（小胞子菌属）・表皮菌属Epidermophyton表皮菌属（Epidermophyton）Epidermophyton（表皮菌属））が角層stratum corneum角層（stratum corneum）stratum corneum（角層）・毛・爪へ感染する病態である。菌種ではなく「どこに感染したか」で病名（頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）・体部白癬tinea corporis体部白癬（tinea corporis）tinea corporis（体部白癬）・股部白癬tinea cruris股部白癬（tinea cruris）tinea cruris（股部白癬）・足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）・爪白癬tinea unguium爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬））が決まり、頭部と爪は原則として全身（経口）治療、限局した体部・股部・足部の病変は外用治療が基本となる。

病原体と成立機序

皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）は生きた深部組織ではなく、角層stratum corneum角層（stratum corneum）stratum corneum（角層）・毛・爪のケラチンkeratinケラチン（keratin）keratin（ケラチン）を栄養源として感染する表在性真菌である。代表属は白癬菌属Trichophyton白癬菌属（Trichophyton）Trichophyton（白癬菌属）（Trichophyton）、小胞子菌属Microsporum小胞子菌属（Microsporum）Microsporum（小胞子菌属）（Microsporum）、表皮菌属Epidermophyton表皮菌属（Epidermophyton）Epidermophyton（表皮菌属）（Epidermophyton）の3属で、ヒト好性anthropophilicヒト好性（anthropophilic）anthropophilic（ヒト好性）・動物好性zoophilic動物好性（zoophilic）zoophilic（動物好性）・土壌好性geophilic土壌好性（geophilic）geophilic（土壌好性）に分けられ、直接接触や床・タオル・衣類などの媒介物fomites媒介物（fomites）fomites（媒介物）を介して伝播する。

⚠️ 「微胞子虫Microsporidia微胞子虫（Microsporidia）Microsporidia（微胞子虫）」と「小胞子菌Microsporum小胞子菌（Microsporum）Microsporum（小胞子菌）」は名称が似るが別物である。微胞子虫Microsporidia微胞子虫（Microsporidia）Microsporidia（微胞子虫）は菌類に近縁な偏性細胞内胞子形成sporulation胞子形成（sporulation）sporulation（胞子形成）病原体で、主に免疫不全者の慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）・角結膜炎keratoconjunctivitis角結膜炎（keratoconjunctivitis）keratoconjunctivitis（角結膜炎）・播種感染に関与し、よくある頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）の原因ではない。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatophytes'>皮膚糸状菌</span>への接触"] --> B["高温多湿・密閉・微小外傷・免疫抑制"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stratum corneum'>角層</span>・毛・爪の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratin'>ケラチン</span>へ定着"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='annular erythema'>環状紅斑</span>・鱗屑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fissure'>亀裂</span>・脱毛・爪変形"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>やバリア破綻"]
  E --> F["細菌性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary infection'>二次感染</span>"]

感染部位による分類と臨床像

頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）では毛の外側に胞子を形成する外毛性と、毛幹hair shaft毛幹（hair shaft）hair shaft（毛幹）内に形成する内毛性がある。菌体そのものがない遠隔部に宿主免疫host immunity宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫）反応による丘疹・小水疱性の発疹（白癬疹dermatophytid白癬疹（dermatophytid）dermatophytid（白癬疹））が生じることもある。

診断

flowchart TD
    A["環状鱗屑性局面・脱毛斑・爪変形"] --> B["活動性辺縁・毛・爪下角質から検体採取"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='KOH direct microscopy'>KOH直接鏡検</span>"]
    B --> D["真菌培養または分子学的同定"]
    C --> E["菌糸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroconidia'>分節胞子</span>を確認"]
    D --> F["菌種・耐性を評価"]
    E --> G["感染部位に応じ治療"]
    F --> G

• 皮膚病変は活動性辺縁、頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）は抜毛・折れた毛と鱗屑、爪は変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）部より近位の爪甲nail plate爪甲（nail plate）nail plate（爪甲）下角質を採取する。ダーモスコピーdermoscopyダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー）（トリコスコピー）では頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）でコンマ様毛comma hairsコンマ様毛（comma hairs）comma hairs（コンマ様毛）・コークスクリュー様毛corkscrew hairsコークスクリュー様毛（corkscrew hairs）corkscrew hairs（コークスクリュー様毛）といった特徴的な毛幹hair shaft毛幹（hair shaft）hair shaft（毛幹）所見が診断の補助になる。
• KOH直接鏡検KOH direct microscopyKOH直接鏡検（KOH direct microscopy）KOH direct microscopy（KOH直接鏡検）は皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）の存在を迅速に示すが、菌種同定species-level identification菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定）には真菌培養や過ヨウ素酸シッフ染色PAS stain過ヨウ素酸シッフ染色（PAS stain）PAS stain（過ヨウ素酸シッフ染色）、PCRなどの分子検査が必要である。
• 難治・広範囲・再発例、特に股部・体部・顔面に強い瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）と炎症を伴う病変では、テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）耐性のTrichophyton indotineae（T. mentagrophytes ITS genotype VIIIとも呼ばれる）を疑う。通常の培養だけでは他のTrichophyton属と区別できないため分子同定・薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）が必要になる¹。
• 湿疹、乾癬、脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎）、カンジダ症、紅色陰癬erythrasma紅色陰癬（erythrasma）erythrasma（紅色陰癬）、爪乾癬nail psoriasis爪乾癬（nail psoriasis）nail psoriasis（爪乾癬）、扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）、反復外傷、爪部腫瘍などが鑑別に挙がるため、長期の経口治療前には菌学的確認を行う。

治療

経口テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）の標準的な連続投与は爪白癬tinea unguium爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬）で手爪6週、足爪12週が目安だが、肝疾患、併用薬、菌種を確認し個別化する。爪の伸長は遅いため、菌学的治癒と見た目の改善には数か月から1年以上の時間差がある。経口抗真菌薬の開始前はベースラインの肝機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）・血算を確認するのが妥当で、肝疾患・血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）の既往や65歳以上でない限り治療中の追加モニタリングは通常不要である²。

⚠️ 診断未確定の環状皮疹へステロイド含有配合外用薬を用いない。 炎症だけが隠れて感染が拡大する異型白癬tinea incognito異型白癬（tinea incognito）tinea incognito（異型白癬）(tinea incognito)や薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）白癬を招き得る。内服ケトコナゾールoral ketoconazole内服ケトコナゾール（oral ketoconazole）oral ketoconazole（内服ケトコナゾール）は重篤な肝障害のリスクがあるため皮膚・爪白癬tinea unguium爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬）には用いない。

⚠️ テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）耐性Trichophyton indotineaeが世界的に拡大している。 インド亜大陸に由来し、股部・体部・顔面に強い炎症・瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）を伴う難治性病変を作る。標準治療に反応しない非典型な白癬ではこの菌種を疑い、分子同定・薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）を行う。耐性例の第一選択はイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）（最大3か月間）¹²。

足を乾燥させ、靴・靴下・タオル・爪切りなどの共有を避けることで再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）を減らす。頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）では同居者の症状も確認する。

まとめ

• 皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）は角層stratum corneum角層（stratum corneum）stratum corneum（角層）・毛・爪を侵し、感染部位により頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）、体部白癬tinea corporis体部白癬（tinea corporis）tinea corporis（体部白癬）、股部白癬tinea cruris股部白癬（tinea cruris）tinea cruris（股部白癬）、足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）、爪白癬tinea unguium爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬）と呼ぶ。
• 診断はKOH直接鏡検KOH direct microscopyKOH直接鏡検（KOH direct microscopy）KOH direct microscopy（KOH直接鏡検）で迅速に確認し、頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）・爪白癬tinea unguium爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬）・難治例では培養や分子検査で菌種を同定する。
• 頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）・爪白癬tinea unguium爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬）（爪母nail matrix爪母（nail matrix）nail matrix（爪母）病変・多発例）は経口治療、限局した体部・股部・足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）は外用治療が基本である。
• 頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）の第一選択は起因菌で異なり、Trichophyton属ではテルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）、Microsporum属ではグリセオフルビンGriseofulvinグリセオフルビン（Griseofulvin）Griseofulvin（グリセオフルビン）が優先される。世界的に拡大するテルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）耐性Trichophyton indotineaeでは分子同定とイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）への切り替えを要する。
• 診断不明の環状皮疹にステロイドを単独・配合で塗らず、爪白癬tinea unguium爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬）では治療前に必ず菌学的確認を行う。