KOH標本

🧠 全体像：KOHKOH（potassium hydroxide）標本（水酸化カリウム直接鏡検KOH preparation水酸化カリウム直接鏡検（KOH preparation）KOH preparation（水酸化カリウム直接鏡検））は、角質・爪・毛・鱗屑や腟分泌物 vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge） vaginal discharge（腟分泌物） のケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） と細胞成分をアルカリで溶かし、溶けずに残る真菌の菌糸・胞子だけを浮かび上がらせる検体処理である。この検査で分かるのは「菌がいるか」であって「何という菌か」ではない——菌種の同定には培養や分子生物学的検査 molecular methods 分子生物学的検査（molecular methods） molecular methods（分子生物学的検査） が要る。皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） 領域では皮膚糸状菌症 dermatophytosis皮膚糸状菌症（dermatophytosis） dermatophytosis（皮膚糸状菌症）・カンジダ症・癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor) 癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風） の鏡検に、婦人科領域ではwhiff試験whiff testwhiff試験（whiff test）whiff test（whiff試験）と同じ標本から外陰腟カンジダ症 vulvovaginal candidiasis, VVC 外陰腟カンジダ症（vulvovaginal candidiasis, VVC） vulvovaginal candidiasis, VVC（外陰腟カンジダ症） の酵母・仮性菌糸pseudohypha 仮性菌糸（pseudohypha）pseudohypha（仮性菌糸） を確認するのに使われる——「腟の3標本」と「皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） の真菌鏡検 fungal microscopy真菌鏡検（fungal microscopy） fungal microscopy（真菌鏡検）」という2つの文脈にまたがる検体処理であり、このノートは標本操作の側からその両方を束ねる。

何をしているか

KOHは強塩基 strong base 強塩基（strong base） strong base（強塩基） で、ケラチンkeratin ケラチン（keratin）keratin（ケラチン） を架橋しているジスルフィド結合 disulfide bond ジスルフィド結合（disulfide bond） disulfide bond（ジスルフィド結合） を切断して角質・爪・毛を清明化 clearing 清明化（clearing） clearing（清明化） する。真菌の細胞壁はケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） ではなくキチン・グルカンglucan グルカン（glucan）glucan（グルカン） でできておりアルカリに抵抗するため、周囲の宿主組織が溶けたあとも菌糸・胞子だけが壊れずに残る。皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） 領域の検体には10〜30%のKOH溶液を用いる¹。腟分泌物vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物） ではwhiff試験whiff testwhiff試験（whiff test）whiff test（whiff試験）と共通の10% KOHを用いる。

補助的な処理・染色を併用すると清明化 clearing 清明化（clearing） clearing（清明化） や観察がしやすくなる。

検体の採り方

検体の採り方が結果を左右する。

• 鱗屑は病変の辺縁（活動部）から掻き取る。体部白癬tinea corporis 体部白癬（tinea corporis）tinea corporis（体部白癬） では辺縁の環状部、足白癬tinea pedis 足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬） では水疱蓋 blister roof 水疱蓋（blister roof） blister roof（水疱蓋） から集める——中心部は治癒傾向にあり菌量が少ない¹。
• 爪では爪甲nail plate 爪甲（nail plate）nail plate（爪甲） 下の角質、爪床nail bed 爪床（nail bed）nail bed（爪床） に近い深部を検査材料とする。爪切りで剥離部位・先端部を除去したうえで採取し、混濁opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁） した辺縁部からの採取は培養陽性率 culture positivity rate 培養陽性率（culture positivity rate） culture positivity rate（培養陽性率） も上げる¹。
• ⚠️ 抗真菌薬を先行使用していると偽陰性になりうる。 外用・内服いずれも菌要素を減少・変性させるため、可能なら検査前に休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） をおくことが望ましい。

陽性所見の読み分け

観察される菌要素の形態で原因菌を絞り込める——ただし菌種の同定ではなく推定にとどまる。皮膚糸状菌症dermatophytosis 皮膚糸状菌症（dermatophytosis）dermatophytosis（皮膚糸状菌症） では隔壁のある分枝菌糸 septate branching hyphae隔壁のある分枝菌糸（septate branching hyphae） septate branching hyphae（隔壁のある分枝菌糸）、カンジダ症では出芽酵母 budding yeasts 出芽酵母（budding yeasts） budding yeasts（出芽酵母） と仮性菌糸 pseudohypha 仮性菌糸（pseudohypha） pseudohypha（仮性菌糸） （ブドウの房状・桑実状に集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） した胞子を伴うことがある）、癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor) 癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風） では太く短い菌糸と球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） の胞子が集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） した像（比喩的に「スパゲッティとミートボール spaghetti and meatballsミートボール（spaghetti and meatballs） spaghetti and meatballs（ミートボール）」像と呼ばれる）が観察される¹。

⚠️ 偽陽性の原因になるアーチファクト artifact アーチファクト（artifact） artifact（アーチファクト） がある。 角質細胞corneocyte 角質細胞（corneocyte）corneocyte（角質細胞） 間の脂肪滴が菌糸に見える「菌様モザイクmosaic fungus artifact菌様モザイク（mosaic fungus artifact）mosaic fungus artifact（菌様モザイク）」、綿などの繊維、真皮の膠原線維 collagen fiber膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維）、細胞境界が、菌糸や胞子と紛らわしい¹。観察に習熟していないと取り違える。

腟の文脈：同じ検体からの3つの標本

細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）をAmsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）で評価するとき、腟分泌物vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物） から目的ごとに別の標本を作る。KOH標本はそのうちの1つにすぎない。

whiff試験whiff test whiff試験（whiff test）whiff test（whiff試験） の判定後、カバーガラスcover glass カバーガラス（cover glass）cover glass（カバーガラス） をかけて5分静置すると上皮細胞・赤血球が溶解し、他の細胞に妨げられずに酵母の仮性菌糸 pseudohypha仮性菌糸（pseudohypha） pseudohypha（仮性菌糸）・分芽胞子blastospore/blastoconidia 分芽胞子（blastospore/blastoconidia）blastospore/blastoconidia（分芽胞子） を鏡検できる——1つのKOH標本からwhiff試験 whiff test whiff試験（whiff test） whiff test（whiff試験） と真菌の確認という2つの情報が得られる²。一方clue cellの判定はKOHを使わない生理食塩水湿式標本saline wet mount 生理食塩水湿式標本（saline wet mount）saline wet mount（生理食塩水湿式標本） で行う別の操作であり、KOH標本にも生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） 標本にもそれぞれ別のスライド slide スライド（slide） slide（スライド） を用いる²。

⚠️ 測定上の注意

• 陰性でも真菌症を否定できない。 頭部白癬tinea capitis 頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬） では直接鏡検 direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検） の感度が高いとはいえず偽陰性になりやすいとされ、臨床的に強く疑うなら培養へ進む¹。爪白癬tinea unguium 爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬） でも伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） なKOH湿式標本 wet mount (preparation) 湿式標本（wet mount (preparation)） wet mount (preparation)（湿式標本） の感度は約60%にとどまり、菌種の同定はできない³。
• 判定は術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の熟練度に大きく依存する。 判定の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） は施行医の技量に左右されるとされ、頭部白癬tinea capitis 頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬） では培養（感度51〜97%）のほうが直接鏡検 direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検） （感度59〜73%）より感度が高いとされる⁴。

経時変化とモニタリング

KOH標本は基本的に単回の診断用所見だが、治療効果判定には直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） 陰性かつ培養陰性をもって「真菌学的治癒mycological cure真菌学的治癒（mycological cure）mycological cure（真菌学的治癒）」とする用い方もある¹。ただし見た目の改善（色調・鱗屑の消失）と菌学的治癒の間には時間差があり、鏡検陰性だけを理由に治療を打ち切ってよいとは限らない。

まとめ

• KOH標本は角質・爪・毛や腟分泌物 vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge） vaginal discharge（腟分泌物） のケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） をアルカリで溶かし、アルカリに抵抗する真菌の菌糸・胞子だけを残す検体処理である。菌の存在は分かるが菌種の同定はできない。
• 加温・DMSO・クロラゾールブラックE・カルコフルオロホワイト（蛍光顕微鏡fluorescence microscope 蛍光顕微鏡（fluorescence microscope）fluorescence microscope（蛍光顕微鏡） が要る）などを併用すると観察しやすくなる。
• 検体は病変の辺縁（活動部）、爪では爪床 nail bed 爪床（nail bed） nail bed（爪床） に近い深部から採る。抗真菌薬の先行使用は偽陰性の原因になる。
• 隔壁のある分枝菌糸septate branching hyphae 隔壁のある分枝菌糸（septate branching hyphae）septate branching hyphae（隔壁のある分枝菌糸） は皮膚糸状菌症 dermatophytosis皮膚糸状菌症（dermatophytosis） dermatophytosis（皮膚糸状菌症）、出芽酵母budding yeasts 出芽酵母（budding yeasts）budding yeasts（出芽酵母） ＋仮性菌糸 pseudohypha 仮性菌糸（pseudohypha） pseudohypha（仮性菌糸） はカンジダ症、太く短い菌糸＋球状胞子 spherical spores 球状胞子（spherical spores） spherical spores（球状胞子） の集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） （「スパゲッティとミートボール spaghetti and meatballsミートボール（spaghetti and meatballs） spaghetti and meatballs（ミートボール）」像）は癜風 pityriasis versicolor (tinea versicolor) 癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)） pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風） を示唆する。角質細胞corneocyte 角質細胞（corneocyte）corneocyte（角質細胞） 間の脂肪滴による「菌様モザイクmosaic fungus artifact菌様モザイク（mosaic fungus artifact）mosaic fungus artifact（菌様モザイク）」、綿などの繊維、真皮の膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） は菌糸と紛らわしい混入物になる。
• 腟の3標本のうち、whiff試験whiff test whiff試験（whiff test）whiff test（whiff試験） と外陰腟カンジダ症 vulvovaginal candidiasis, VVC 外陰腟カンジダ症（vulvovaginal candidiasis, VVC） vulvovaginal candidiasis, VVC（外陰腟カンジダ症） の確認は同じ10% KOH標本で行い、clue cellの判定は別の生理食塩水湿式標本 saline wet mount 生理食塩水湿式標本（saline wet mount） saline wet mount（生理食塩水湿式標本） で行う。
• 陰性でも真菌症を否定できず、判定は術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の熟練度に大きく依存する。