腟グラム染色

🧠 全体像：腟グラム染色vaginal Gram stain腟グラム染色（vaginal Gram stain）vaginal Gram stain（腟グラム染色）は、腟分泌物vaginal discharge腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物）を塗抹・染色して油浸oil immersion油浸（oil immersion）oil immersion（油浸）で鏡検する検査であり、個々の菌を同定するのではなく腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢）全体の「構成」を形態で読む検査である。標準化された読み方がNugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）で、細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）診断の研究上の基準法とされる一方、実際のベッドサイド診断の多くはAmsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）が担う。

何を測っているか

腟側壁vaginal sidewall腟側壁（vaginal sidewall）vaginal sidewall（腟側壁）中央から採取した分泌物をスライドslideスライド（slide）slide（スライド）に薄く塗抹し、乾燥・固定してグラム染色する。鏡検で見るのは個々の菌種の同定ではなく、大型グラム陽性桿菌large gram-positive rod大型グラム陽性桿菌（large gram-positive rod）large gram-positive rod（大型グラム陽性桿菌）（ラクトバチルス形態）・小型グラム可変桿菌small gram-variable rod小型グラム可変桿菌（small gram-variable rod）small gram-variable rod（小型グラム可変桿菌）（ガードネレラ／バクテロイデス様形態）・彎曲グラム可変桿菌curved gram-variable rod彎曲グラム可変桿菌（curved gram-variable rod）curved gram-variable rod（彎曲グラム可変桿菌）（モビルンカス様形態）という3つの形態型の相対的な菌数bacterial count (colony count)菌数（bacterial count (colony count)）bacterial count (colony count)（菌数）バランスであり、腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢）がラクトバチルス優位の健全な状態から嫌気性菌優位の状態へどれだけ傾いているかを、菌の「量」で読む検査である。

培養は診断に用いない。Gardnerella vaginalisは健常な腟内にも定着しうる常在菌であり、培養で検出されても病的意義を持たない。腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢）は「いる/いない」ではなく「どちらが優位か」という量的なバランスの問題であり、これを直接可視化できる点にグラム染色の存在意義がある。

判定基準

標準化された読み方はNugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）で、3つの形態型それぞれを1視野あたりの平均菌数bacterial count (colony count)菌数（bacterial count (colony count)）bacterial count (colony count)（菌数）で段階評価して合算する半定量的な採点法である（合計0〜10点）¹。鏡検は油浸oil immersion油浸（oil immersion）oil immersion（油浸）（1,000倍）で複数視野を平均して行う。

⚠️ ラクトバチルス形態は菌が多いほど低得点（健全な菌叢ほど点数が下がる）だが、残り2形態は多いほど高得点であり、採点の向きが逆であることを取り違えやすい。

合計0〜3点は正常、4〜6点は中間型intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型）、7点以上は細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）と判定する¹。各形態型の菌数bacterial count (colony count)菌数（bacterial count (colony count)）bacterial count (colony count)（菌数）区分ごとの配点はNugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）のノートを参照し、ここでは重複させない。

読み取れること

⭐ NugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）で判定できる細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）は、Amsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）（4項目中3項目以上の陽性で二分する臨床診断）とは異なり、正常ともBVともいえない中間型intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型）（4〜6点）という第3の状態を可視化できることが、この検査に固有の情報である。Amsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）は満たすか満たさないかの二値判定にとどまり、この移行的な菌叢像を捉えられない。

臨床研究や新しい分子診断molecular diagnostics分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断）法の精度検証では、NugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）（中間型intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型）にはAmsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）を併用）が比較対象の基準として広く使われてきた²。

読み取れないこと

⚠️ トリコモナス腟炎trichomoniasisトリコモナス腟炎（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス腟炎）は原虫感染Protozoal Infection原虫感染（Protozoal Infection）Protozoal Infection（原虫感染）であり、グラム染色では診断できない。運動性のある原虫を確認するには湿式鏡検wet-mount microscopy湿式鏡検（wet-mount microscopy）wet-mount microscopy（湿式鏡検）、確定にはより高感度の核酸増幅検査NAAT核酸増幅検査（NAAT）NAAT（核酸増幅検査）を用いる。

外陰腟カンジダ症vulvovaginal candidiasis, VVC外陰腟カンジダ症（vulvovaginal candidiasis, VVC）vulvovaginal candidiasis, VVC（外陰腟カンジダ症）の酵母・仮性菌糸pseudohypha仮性菌糸（pseudohypha）pseudohypha（仮性菌糸）はグラム染色標本Gram-stained smearグラム染色標本（Gram-stained smear）Gram-stained smear（グラム染色標本）でも見えることがあるが、診断はKOH標本KOH preparationKOH標本（KOH preparation）KOH preparation（KOH標本）の鏡検・培養で行う。グラム染色は細菌叢の評価を主目的とした検査であり、カンジダ症を診断するための検査ではない。

⚠️ 淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）の推定診断（グラム陰性双球菌Gram-negative diplococcusグラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus）Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌）の確認）は、症候性男性の尿道分泌物urethral discharge尿道分泌物（urethral discharge）urethral discharge（尿道分泌物）では特異度約99%・感度約95%と有用だが、無症候性男性では感度が80%以下に下がり、女性の頸管スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ）では40〜60%まで低下して推定診断には信頼できない。女性ではNAATを用い、外陰腟スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ）が推奨検体とされる³。

⚠️ 咽頭・直腸検体では、グラム染色そのものが推奨されない。 これらの部位には非病原性apathogenic非病原性（apathogenic）apathogenic（非病原性）の双球菌diplococcus双球菌（diplococcus）diplococcus（双球菌）が常在し、淋菌と形態で区別できないためである³。頸管検体の感度が低い理由とは別の問題であり、混同しない。

⚠️ 測定上の注意

• 塗抹が厚すぎる・薄すぎると菌の重なりや分布の偏りが生じ、形態判定ができない。適度な薄さで均一に塗ることが前提になる。
• 専門的な検鏡技術を要し、判定に時間がかかる。 3形態型を油浸oil immersion油浸（oil immersion）oil immersion（油浸）で数え分ける作業は熟練を要するため、多くの臨床現場ではより簡便なAmsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）に置き換えられている⁴。
• 検者間・施設間のばらつきが生じやすい。標準化されたNugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）の採点法は、このばらつきを縮める目的で導入された¹。
• 採取部位は腟側壁vaginal sidewall腟側壁（vaginal sidewall）vaginal sidewall（腟側壁）中央とし、頸管からは採らない。頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）が混入すると菌叢の評価そのものが歪む。
• 月経血menstrual blood月経血（menstrual blood）menstrual blood（月経血）・精液・潤滑剤の混入は、腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢）とは無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に標本の解釈を妨げる。
• 彎曲グラム可変桿菌curved gram-variable rod彎曲グラム可変桿菌（curved gram-variable rod）curved gram-variable rod（彎曲グラム可変桿菌）（モビルンカス様形態）はグラム可変で染色性が安定せず、他の2形態型より判定がぶれやすい。
• ⚠️ 同じ検体から作る3つの標本を取り違えない。 クルー細胞は生理食塩水湿式標本saline wet mount生理食塩水湿式標本（saline wet mount）saline wet mount（生理食塩水湿式標本）、アミン試験whiff test (amine test)アミン試験（whiff test (amine test)）whiff test (amine test)（アミン試験）は10% KOH標本KOH preparationKOH標本（KOH preparation）KOH preparation（KOH標本）、NugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）はこのグラム染色標本Gram-stained smearグラム染色標本（Gram-stained smear）Gram-stained smear（グラム染色標本）と、目的ごとに別の標本を作る。グラム染色標本Gram-stained smearグラム染色標本（Gram-stained smear）Gram-stained smear（グラム染色標本）ではクルー細胞もアミン臭amine odorアミン臭（amine odor）amine odor（アミン臭）も評価しない。

経時変化とモニタリング

腟グラム染色vaginal Gram stain腟グラム染色（vaginal Gram stain）vaginal Gram stain（腟グラム染色）は単回の診断用検査であり、治療効果判定には日常的routine日常的（routine）routine（日常的）に用いない。臨床研究や新しい分子診断molecular diagnostics分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断）法（NAATなど）の精度検証における基準法として使われる位置づけが中心であり²、症状の推移を追う目的で繰り返し行う検査ではない。

まとめ

• 腟グラム染色vaginal Gram stain腟グラム染色（vaginal Gram stain）vaginal Gram stain（腟グラム染色）は腟分泌物vaginal discharge腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物）を塗抹・染色して鏡検する検査で、個々の菌の同定ではなく腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢）の構成を形態で読む。培養はGardnerella vaginalisが常在菌でもあるため診断に適さない。
• 標準化された読み方はNugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）（油浸oil immersion油浸（oil immersion）oil immersion（油浸）1,000倍で複数視野を平均し3形態型を採点、合計0〜3点正常・4〜6点中間型intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型）・7点以上BV）で、ラクトバチルス形態だけ採点の向きが逆になる。
• Amsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）では判定できない中間型intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型）（4〜6点）という第3の状態を可視化できることが、この検査に固有の価値である。
• トリコモナス腟炎trichomoniasisトリコモナス腟炎（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス腟炎）（原虫）やカンジダ症の確定診断はできず、女性の頸管検体では感度40〜60%で淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）の推定診断にも使えない（有用なのは症候性男性の尿道分泌物urethral discharge尿道分泌物（urethral discharge）urethral discharge（尿道分泌物））。
• 専門的な検鏡技術と時間を要するため多くの臨床現場ではAmsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）に置き換えられており、日常的routine日常的（routine）routine（日常的）なモニタリングにも用いない。