細菌性腟症

🧠 全体像：細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV 細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症） は、乳酸産生性乳酸桿菌Lactobacillus乳酸桿菌（Lactobacillus）Lactobacillus（乳酸桿菌）が減少し、嫌気性菌主体の多菌種バイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） へ置換される腟内細菌叢異常 vaginal dysbiosis 腟内細菌叢異常（vaginal dysbiosis） vaginal dysbiosis（腟内細菌叢異常） である¹。強い炎症より、均一な分泌物と魚臭 fishy odor 魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭） が前景に立つ。

病態とリスク

Gardnerella vaginalis、Prevotella、Mobiluncus、Fannyhessea vaginae（旧Atopobium vaginae）などが増加し、腟pHvaginal pH 腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH） が上昇する。新規パートナー・複数の男性パートナー・女性パートナー、腟洗浄douching腟洗浄（douching）douching（腟洗浄）、コンドームcondom コンドーム（condom）condom（コンドーム） 不使用、HSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）抗体陽性と関連するが、単一の性感染症病原体の獲得によって起こるのかは分かっていない²。世界の女性の4人に1人が罹患する¹。

💡 無症候例のほうが多い。 米国の全国代表サンプルでは、BVをもつ女性の大半が無症候だった²——だから「菌がいるか」ではなく「症状があるか」で治療を決める。

flowchart TD
  A["乳酸産生Lactobacillus優位"] --> B["腟内pHを酸性に維持"]
  C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='douching'>腟洗浄</span>・性的要因など"] --> D["Lactobacillus減少"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymicrobial anaerobes'>嫌気性多菌種</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>増加"]
  E --> F["pH上昇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volatile amine'>揮発性アミン</span>産生"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grayish-white discharge'>灰白色分泌物</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fishy odor'>魚臭</span>"]

診断

Amsel基準Amsel criteria Amsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準） の4項目中3項目以上で臨床診断する。²

1. 腟壁を滑らかに覆う均一で薄い（乳状の）分泌物
2. 鏡検でclue cell（細菌が密に付着した腟上皮細胞 vaginal epithelial cell腟上皮細胞（vaginal epithelial cell） vaginal epithelial cell（腟上皮細胞））を認める
3. 腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH）が4.5超
4. 10% KOHKOH（potassium hydroxide）添加の前後いずれかでの魚臭 fishy odor 魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭） （アミン試験whiff test (amine test)アミン試験（whiff test (amine test)）whiff test (amine test)（アミン試験）＝whiff試験 whiff testwhiff試験（whiff test） whiff test（whiff試験））

⚠️ 「clue cellが全上皮細胞の20%以上」という閾値は、CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention） 2021の基準の文言には含まれていない（全文検索で該当箇所は無い）²。検査室・教科書ではこの閾値が広く用いられており（→Amsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準））、閾値そのものが誤りだという意味ではないが、CDCの4項目として引くときに足さない。

⭐ Amsel基準Amsel criteria Amsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準） はNugentスコア Nugent score Nugentスコア（Nugent score） Nugent score（Nugentスコア） と比べて感度37〜70%・特異度94〜99%である²。💡 特異度が高く感度が低いので、陽性なら診断してよいが、陰性でも症状が続くなら別の検査へ進む。

腟グラム染色vaginal Gram stain腟グラム染色（vaginal Gram stain）vaginal Gram stain（腟グラム染色）によるNugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）が検査室の基準法で、0〜3が乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） 優位、4〜6が中間型 intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)） intermediate type (intermediate-acting)（中間型）、7〜10が細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）である。BV用の核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）も利用できるが、⚠️ 無症候の女性での精度が十分に定義されていないため、症候性の女性に限って用いる。培養は G. vaginalis が特異的でないため診断法として推奨されない。²

💡 鏡検は鑑別も兼ねる。 生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） 標本では運動するトリコモナス T. vaginalis トリコモナス（T. vaginalis） T. vaginalis（トリコモナス） 原虫（→トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症））、10% KOH標本（→KOH標本）では菌糸・分芽胞子blastospore/blastoconidia 分芽胞子（blastospore/blastoconidia）blastospore/blastoconidia（分芽胞子） （→カンジダ症）を見る²。

治療

症状のある患者を治療する。²

代替レジメンは、クリンダマイシン内服300 mgを1日2回7日間、クリンダマイシン腟坐剤 vaginal suppository 腟坐剤（vaginal suppository） vaginal suppository（腟坐剤） 100 mgを就寝時に3日間、セクニダゾールsecnidazoleセクニダゾール（secnidazole）secnidazole（セクニダゾール）2 gの経口顆粒 oral granules 経口顆粒（oral granules） oral granules（経口顆粒） 単回投与、チニダゾールtinidazoleチニダゾール（tinidazole）tinidazole（チニダゾール）2 gを1日1回2日間、チニダゾールtinidazole チニダゾール（tinidazole）tinidazole（チニダゾール） 1 gを1日1回5日間の5つである²。⚠️ セクニダゾールsecnidazole セクニダゾール（secnidazole）secnidazole（セクニダゾール） は「単回で済む第一選択」ではなく代替である——CDCは高価であることと長期転帰のデータが乏しいことを理由に挙げている。経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） と外用薬の有効性を直接比較したデータは無い。²

⭐ メトロニダゾール内服中にアルコールを控える必要はない。 CDC 2021は、ジスルフィラム様反応disulfiram-like reaction ジスルフィラム様反応（disulfiram-like reaction）disulfiram-like reaction（ジスルフィラム様反応） を裏づける説得力のある証拠は無く（メトロニダゾールはアルデヒド脱水素酵素 aldehyde dehydrogenase (ALDH) アルデヒド脱水素酵素（aldehyde dehydrogenase (ALDH)） aldehyde dehydrogenase (ALDH)（アルデヒド脱水素酵素） を阻害しない）、メトロニダゾールまたはチニダゾール tinidazole チニダゾール（tinidazole） tinidazole（チニダゾール） の服用中に飲酒を控えることは不要である、と明記している²。

⚠️ クリンダマイシンクリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） は油性基剤で、使用後5日間ラテックスlatex (e.g. latex allergy) ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス） 製コンドーム condomコンドーム（condom） condom（コンドーム）・ペッサリーpessary ペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー） を弱めうる（クリンダマイシン腟坐剤 vaginal suppository 腟坐剤（vaginal suppository） vaginal suppository（腟坐剤） も油性基剤で、治療後72時間以内はラテックス latex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)） latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）・ゴム製品を使わないことが推奨される）。治療中は性交を控えるか、コンドームcondom コンドーム（condom）condom（コンドーム） を正しく継続して使う。腟洗浄douching 腟洗浄（douching）douching（腟洗浄） は再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） のリスクを上げうるうえ、治療や症状緩和の裏づけとなるデータも無い。²

妊娠中：症候性の妊婦は全員治療する（症候性BVは前期破水 prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM） prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）・早産・羊膜内感染・産褥子宮内膜炎postpartum endometritis 産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎） と関連する）。非妊婦の推奨レジメンに加え、代替のクリンダマイシン内服・腟坐剤vaginal suppository 腟坐剤（vaginal suppository）vaginal suppository（腟坐剤） も使える。⚠️ チニダゾールtinidazole チニダゾール（tinidazole）tinidazole（チニダゾール） は妊娠中を避ける（動物データで中等度のリスク）。セクニダゾールsecnidazoleセクニダゾール（secnidazole）secnidazole（セクニダゾール）・単回投与の腟内製剤・750 mg腟錠 vaginal tablet (pessary) 腟錠（vaginal tablet (pessary)） vaginal tablet (pessary)（腟錠） はデータが不十分なため避ける。⚠️ 無症候の妊婦への一律スクリーニングは、早産リスクが高い群でも低い群でも推奨されない。²

BVと診断した女性は、HIVHIV（human immunodeficiency virus）を含む他の性感染症の検査を行う²。

再発とパートナー

再発は多く、推奨される治療を行っても3〜6か月で50%を超える¹。症状が再発したら再評価し、同じ推奨レジメンの再投与でも、別の推奨レジメンへの変更でもよい。複数回再発する例では、0.75%メトロニダゾールゲルまたは750 mgメトロニダゾール腟坐剤 vaginal suppository 腟坐剤（vaginal suppository） vaginal suppository（腟坐剤） を週2回、3か月超投与する抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） で再発が減ると報告されている。⚠️ ただしこの効果は抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） をやめると持続しない。²

2021年のCDC指針は、女性の治療反応や再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・再発は男性パートナーの治療に影響されないとして、性的パートナーsexual partner 性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー） のルーチン治療を推奨していない²。

2025年のStepUp試験（オーストラリア、非盲検open-label 非盲検（open-label）open-label（非盲検） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験））がここを動かした。女性への標準治療に加えて男性パートナーに経口メトロニダゾール400 mg錠と2%クリンダマイシンクリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） の陰茎皮膚塗布を、いずれも1日2回7日間行うと、12週以内の再発が35%（69例中24例）対63%（68例中43例）（絶対リスク差absolute risk difference絶対リスク差（absolute risk difference）absolute risk difference（絶対リスク差） 1人年あたり-2.6回、95%信頼区間 -4.0〜-1.2、P<0.001）となり、女性のみの治療が劣るとして試験は早期中止された³。⚠️ この試験の組入れは「再発性BV」ではない——対象は細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV 細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症） をもつ女性と一夫一婦関係にある男性パートナーの組であり、再発例に限った試験として引かない³。

2025年10月のACOG Clinical Practice Update（2020年のPractice Bulletin No. 215の限定的な更新）は、パートナー治療を2通りに書き分けた⁴。

⚠️ 「初発でも男性パートナーを治療する」とまとめない。 併用治療の検討が置かれているのは再発性・症候性例の男性パートナーだけである⁴。

ただし、6試験953組を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では男性パートナー治療全体の再発抑制は有意でなく（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.97、95%信頼区間 0.76〜1.22、I²=59.9%）、経口＋外用を用いた唯一の試験であるStepUpを除くと異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が消えて効果は中立になった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.08）⁵。⭐ 効いたのは「男性を治療したこと」ではなく「経口＋外用という形で治療したこと」だった可能性がある——著者らも単剤治療は再発を減らしそうにないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） し、併用療法の有効性を評価する質の高い研究が必要だとしている⁵。適応は最新の地域指針と専門医判断に従う。

⚠️ BVはHIV感染や他の性感染症の獲得リスク上昇、妊娠合併症と関連する¹。STISTI（sexually transmitted infection）の検査を行い、腟洗浄douching 腟洗浄（douching）douching（腟洗浄） を避ける²。

まとめ

• BVは乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） から嫌気性多菌種 polymicrobial anaerobes 嫌気性多菌種（polymicrobial anaerobes） polymicrobial anaerobes（嫌気性多菌種） 優位への腟内細菌叢異常 vaginal dysbiosis 腟内細菌叢異常（vaginal dysbiosis） vaginal dysbiosis（腟内細菌叢異常） であり、治療の対象は症状のある患者である。
• Amsel基準Amsel criteria Amsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準） （均一な分泌物・腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH） 4.5超・clue cell・KOH前後の魚臭 fishy odor魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭））の4項目中3項目以上で臨床診断し、NugentスコアNugent score Nugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア） が検査室の基準法である。
• メトロニダゾール内服7日間・0.75%腟ゲル5日間・クリンダマイシン2%腟クリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） 7日間が推奨レジメンで、内服中の禁酒 alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒） は不要である。
• 症候性の妊婦は全員治療するが、無症候の妊婦への一律スクリーニングは早産リスクによらず推奨されない。
• 再発は多い。複数回再発例には抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） を、再発性・症候性例では2025年のACOG更新に基づき男性パートナーへの経口＋外用の同時治療を検討する（初回発症例と同性パートナーは共有意思決定 shared decision-making共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定））。