Gardnerella vaginalis

🧠 全体像：Gardnerella vaginalisは「いる/いない」ではなく「どれだけ優位か」で読む菌である——無症候女性の最大50%の腟内にも常在しうるため、培養で検出されたこと自体は病的意義を持たない。臨床的な核心は、本菌が形成するバイオフィルムbiofilm バイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム） が細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV 細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症） (BV)の起点になるという一点にあり、乳酸桿菌Lactobacillus乳酸桿菌（Lactobacillus）Lactobacillus（乳酸桿菌）優位の腟内環境をこのバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） が置き換えることで、Mobiluncus・Peptostreptococcus属・Prevotella属などの嫌気性菌が続いて増殖できる土台を作る。グラム可変gram-variableグラム可変（gram-variable）gram-variable（グラム可変）という染色性の不安定さも、細胞壁が薄いという同じ性質の裏返しである。

微生物学的な特徴

非運動性nonmotile非運動性（nonmotile）nonmotile（非運動性）・非芽胞形成non-spore-forming 非芽胞形成（non-spore-forming）non-spore-forming（非芽胞形成） の小型球桿菌で、選択培地selective medium 選択培地（selective medium）selective medium（選択培地） 上に小型・円形・灰色のコロニーを形成する。薄いグラム陽性型の細胞壁を持つが結晶紫 crystal violet 結晶紫（crystal violet） crystal violet（結晶紫） を安定して保持できず、グラム陽性〜陰性の間で染色像が揺れ動くためグラム可変gram-variableグラム可変（gram-variable）gram-variable（グラム可変）として扱われる——同じ菌が標本ごと・視野ごとに違う色に見えることがある¹。通性嫌気性菌facultative anaerobe 通性嫌気性菌（facultative anaerobe）facultative anaerobe（通性嫌気性菌） であり、酸素の有無にかかわらず増殖できる。

⚠️ 「G. vaginalis」という1つの種名が、そのまま1つの生物を指さなくなっている。 約40年にわたりGardnerella属はG. vaginalisただ1種とされてきたが、近年のゲノム解析 genome sequencing ゲノム解析（genome sequencing） genome sequencing（ゲノム解析） によりG. leopoldii・G. piotii・G. swidsinskiiを含む13種にのぼる新種が記載された¹。日常検査routine diagnostics 日常検査（routine diagnostics）routine diagnostics（日常検査） 室の同定や既存の臨床研究の多くは分割前の「G. vaginalis」を単位としているため、種ごとの病原性の違いはまだ臨床判断に落とし込める段階にない——本ノートも従来どおり属レベルの記述としてまとめる。

病原性の仕組み

⭐ 多くのBVはG. vaginalisが形成するバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） から始まる¹。腟上皮vaginal epithelium 腟上皮（vaginal epithelium）vaginal epithelium（腟上皮） に付着してバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） を作ると腟内pHが上昇し、Mobiluncus・Peptostreptococcus属・Prevotella属・Fannyhessea vaginae（旧Atopobium vaginae）などの日和見嫌気性菌 opportunistic anaerobe 日和見嫌気性菌（opportunistic anaerobe） opportunistic anaerobe（日和見嫌気性菌） が増殖しやすい環境が整う。これにより過酸化水素 hydrogen peroxide 過酸化水素（hydrogen peroxide） hydrogen peroxide（過酸化水素） 産生性の乳酸桿菌Lactobacillus乳酸桿菌（Lactobacillus）Lactobacillus（乳酸桿菌）優位の腟内細菌叢 vaginal microbiota 腟内細菌叢（vaginal microbiota） vaginal microbiota（腟内細菌叢） が嫌気性多菌種 polymicrobial anaerobes 嫌気性多菌種（polymicrobial anaerobes） polymicrobial anaerobes（嫌気性多菌種） 優位の状態へ置き換わる——本菌が単独で起こす感染症ではなく、腟内細菌叢vaginal microbiota 腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢） という生態系全体の異常として理解する。⚠️ ただし「BVは単一病原体による性感染症ではない」と言い切らない。 CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は菌叢変化を引き起こす原因が十分に解明されていないとし、単一の性感染症病原体の獲得によって起こるのかは分かっていないと述べるにとどめている²。

腟上皮vaginal epithelium 腟上皮（vaginal epithelium）vaginal epithelium（腟上皮） の扁平上皮細胞 squamous epithelial cell 扁平上皮細胞（squamous epithelial cell） squamous epithelial cell（扁平上皮細胞） 表面に本菌を中心とする細菌が密に付着した像がclue cellであり、Amsel基準Amsel criteria Amsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準） の一項目としてBVの診断的手がかりになる。

感染経路と疫学

• BVは腟内細菌叢異常 vaginal dysbiosis 腟内細菌叢異常（vaginal dysbiosis） vaginal dysbiosis（腟内細菌叢異常） として発症し、新規パートナー・複数の男性パートナー・女性パートナー、腟洗浄douching腟洗浄（douching）douching（腟洗浄）、コンドームcondom コンドーム（condom）condom（コンドーム） 不使用、HSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）抗体陽性と関連する（男性の割礼 circumcision 割礼（circumcision） circumcision（割礼） は女性のBVリスクを下げる）。⚠️ 性的活動と結び付く因子が並ぶ一方で、単一の性感染症病原体の獲得によって起こるのかはCDCも「分かっていない」としている²
• 無症候女性の腟内にも高頻度に検出される常在菌であり、培養での検出＝感染ではない¹

起こす疾患

診断

• ⚠️ 培養は診断に用いない。 CDCは「G. vaginalis の培養は特異的でないため診断法として推奨しない」と明記している²——無症候女性にも高頻度に定着するため、検出しても病的意義を判断できない¹
• Amsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）が臨床現場での標準的な診断法で、次の4項目のうち3項目以上で診断する²
  1. 腟壁を滑らかに覆う均一で薄い（乳状の）分泌物
  2. 顕微鏡で細菌が密に付着した腟上皮細胞 vaginal epithelial cell 腟上皮細胞（vaginal epithelial cell） vaginal epithelial cell（腟上皮細胞） ＝clue cell
  3. 腟分泌液のpHが4.5超（腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH））
  4. 10%水酸化カリウムの添加前または添加後の魚臭 fishy odor魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭）＝アミン試験whiff test (amine test)アミン試験（whiff test (amine test)）whiff test (amine test)（アミン試験）
• ⭐ Amsel基準Amsel criteria Amsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準） はNugentスコア Nugent score Nugentスコア（Nugent score） Nugent score（Nugentスコア） と比べて感度37〜70%・特異度94〜99%²。💡 特異度が高く感度が低いので、陽性なら診断してよいが、陰性でも症状が続くなら別の検査へ進む
• 腟グラム染色vaginal Gram stain腟グラム染色（vaginal Gram stain）vaginal Gram stain（腟グラム染色）によるNugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）が検査室の基準法で、長いグラム陽性桿菌 gram-positive bacillus グラム陽性桿菌（gram-positive bacillus） gram-positive bacillus（グラム陽性桿菌） （乳酸桿菌Lactobacillus乳酸桿菌（Lactobacillus）Lactobacillus（乳酸桿菌））・小型のグラム陰性〜可変桿菌（G. vaginalis やBacteroides）・湾曲したグラム陰性桿菌（Mobiluncus）の相対量を採点する。0〜3が乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） 優位、4〜6が中間型 intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)） intermediate type (intermediate-acting)（中間型）、7〜10が細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）である²
• 核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （G. vaginalis を含む複数の細菌の定量を組み合わせるもの）も使えるが、⚠️ CDCは「無症候女性での精度が十分に定義されていないため、症候性の女性に限って用いるべきである」としている²。⭐ 本菌が常在菌である以上、検査を高感度にするほど「いる」ことの意味が薄れる——この菌では、検査の選択そのものが「誰に使うか」と一体である

治療と予防

治療の対象は症状のある女性である。米国CDCの2021年版性感染症治療ガイドラインは推奨レジメンを3つ、代替レジメンを5つ挙げている²。

⚠️ セクニダゾールsecnidazole セクニダゾール（secnidazole）secnidazole（セクニダゾール） は「単回で済む第一選択」ではなく代替である。 CDCは高価であることと長期転帰のデータが乏しいことを理由に代替へ位置づけている²。

💡 経口と腟内のどちらが優れるかは決まっていない。 CDCは「細菌性腟症bacterial vaginosis, BV 細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症） の治療について経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） と外用薬の有効性を直接比較したデータは無い」と述べている²。

⚠️ 単回投与の腟内製剤は、資料によって置き場所が違う。 CDCは推奨にも代替にも入れず「追加の治療レジメン」として、1.3%メトロニダゾール腟ゲルの単回投与（第3相試験で21日目の臨床的治癒率37.2%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 26.6%、P=0.01）と2%クリンダマイシン腟クリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） の単回投与（7日間投与との比較で21〜30日目の臨床的治癒に有意差なし、64.3%対63.2%、P=0.95。ただしCDCはこの試験に方法論上の問題があったと付記している）を挙げている²。一方、教科書的な二次資料は2021年に米国で12歳以上の女性に承認された単回投与のクリンダマイシン腟ゲルを治療レジメンの一覧に並べている³。⭐ 「単回で終わる」という利便性と、治癒率の裏づけの強さは別に評価する。

⚠️ 無症候の女性へのスクリーニングは推奨されていない。 検査と治療の適応があるのは症候性の女性である³。

再発とその抑制療法

• 複数回再発する女性では、0.75%メトロニダゾールゲルまたは750 mgメトロニダゾール腟坐剤 vaginal suppository 腟坐剤（vaginal suppository） vaginal suppository（腟坐剤） を週2回、3か月超投与すると再発が減ると報告されている。⚠️ ただしこの効果は抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） をやめると持続しない²
• さらに再発を繰り返す例には、経口ニトロイミダゾール nitroimidazole ニトロイミダゾール（nitroimidazole） nitroimidazole（ニトロイミダゾール） （メトロニダゾールまたはチニダゾール tinidazole チニダゾール（tinidazole） tinidazole（チニダゾール） 500 mg 1日2回7日間）→ 腟内ホウ酸600 mg 連日21日間 → 0.75%メトロニダゾールゲル週2回 4〜6か月という選択肢が限られたデータで示されている²

⚠️ パートナー治療——2021年と2025年で向きが変わった論点

2021年のCDCガイドラインは、本菌に関連する細菌が男性の外性器から検出されうることを認めたうえで、男性パートナーの治療は細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV 細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症） の再発予防に有益ではなかったと述べている²。

2025年のACOGのClinical Practice Update（2020年のPractice Bulletin No. 215の限定的な更新）はここを改め、2通りに書き分けた⁴。

⚠️ 「初発でも男性パートナーを治療する」とまとめない。 併用治療の検討が置かれているのは再発性・症候性の男性パートナーだけで、初回発症と同性パートナーは共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） の枠に入る⁴。💡 同性パートナーが別枠なのは証拠が無いからである——CDCは女性間性交でパートナー間の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） が高いことを認めつつ、女性パートナーの治療が再発を防ぐかを評価した研究は無いと書いている²。

根拠はStepUp試験（オーストラリア、非盲検open-label 非盲検（open-label）open-label（非盲検） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験））である⁵。

• 対象は一夫一婦関係にある男女の組。男性側はメトロニダゾール400 mg錠と2%クリンダマイシンクリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） の陰茎皮膚への塗布を、いずれも1日2回7日間
• 主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） は12週以内の再発。修正intention-to-treat集団で35%（24/69）対 63%（43/68）、絶対リスク差absolute risk difference 絶対リスク差（absolute risk difference）absolute risk difference（絶対リスク差） は1人年あたり-2.6回（95%信頼区間 -4.0〜-1.2、P<0.001）
• 女性のみの治療が劣るとして、150組が12週の追跡を終えた時点でデータ安全性監視委員会が試験を中止した
• 治療を受けた男性の有害事象は悪心・頭痛・金属味metallic taste金属味（metallic taste）metallic taste（金属味）

⚠️ ただし「男性パートナーを治療すれば再発が減る」と一般化はできない。 953組・6試験を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では男性パートナー治療全体の再発抑制は有意でなく（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.97、95%信頼区間 0.76〜1.22、I²=59.9%）、経口と外用を併用した唯一の試験であるStepUpを除くと異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が消え効果は中立になった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.08）⁶。⭐ 効いたのは「男性を治療したこと」ではなく「経口＋外用という形で治療したこと」だった可能性が高い——著者らも単剤治療は再発を減らしそうにないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） し、併用療法の有効性を評価する質の高い研究が必要だとしている⁶。

💡 「BVの原因が単一の性感染症病原体だと決まった」わけではない。 CDCはその点を「分かっていない」としたままである（→感染経路と疫学）。動いたのは「腟内細菌叢vaginal microbiota 腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢） の異常だから相手は関係ない」という運用上の前提のほうで、CDC 2021も認めていたBV関連菌が男性の外性器から検出されるという事実が、男性の外性器が細菌の貯蔵庫 reservoir 貯蔵庫（reservoir） reservoir（貯蔵庫） になりうるという再発の説明として重みを持つようになった²⁴。

まとめ

• G. vaginalisは非運動性 nonmotile 非運動性（nonmotile） nonmotile（非運動性） の球桿菌で、薄いグラム陽性型の細胞壁ゆえに染色像が定まらないグラム可変gram-variableグラム可変（gram-variable）gram-variable（グラム可変）菌である。無症候女性の最大50%に定着しうる常在菌でもあり、培養での検出は病的意義を持たない。近年Gardnerella属は13種にのぼる複数種へ分割されたが、臨床判断は依然として属レベルで行う。
• 本菌のバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） がBVの起点となり、乳酸桿菌Lactobacillus乳酸桿菌（Lactobacillus）Lactobacillus（乳酸桿菌）優位の腟内環境を嫌気性多菌種 polymicrobial anaerobes 嫌気性多菌種（polymicrobial anaerobes） polymicrobial anaerobes（嫌気性多菌種） 優位の状態へ置き換える。腟上皮vaginal epithelium 腟上皮（vaginal epithelium）vaginal epithelium（腟上皮） に細菌が密集する像がclue cellである。
• 診断は培養ではなくAmsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）（4項目中3項目以上。NugentスコアNugent score Nugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア） との比較で感度37〜70%・特異度94〜99%）または腟グラム染色vaginal Gram stain腟グラム染色（vaginal Gram stain）vaginal Gram stain（腟グラム染色）によるNugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）（0〜3乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） 優位／4〜6中間型 intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)） intermediate type (intermediate-acting)（中間型）／7〜10で細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症））で行う。核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） は症候性の女性に限って用いる。
• 治療の推奨レジメンはメトロニダゾール500 mg 1日2回7日間内服・0.75%メトロニダゾールゲル腟内5日間・2%クリンダマイシンクリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） 腟内7日間の3つ。⚠️ セクニダゾールsecnidazole セクニダゾール（secnidazole）secnidazole（セクニダゾール） 2 g単回とチニダゾール tinidazole チニダゾール（tinidazole） tinidazole（チニダゾール） は代替で、経口と外用の優劣を直接比較したデータは無い。複数回再発する例にはメトロニダゾールゲル週2回3か月超の抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） があるが、やめると効果は続かない。
• ⚠️ パートナー治療は2021年と2025年で向きが変わった論点である。 CDC 2021は男性パートナーの治療が再発予防に有益でなかったとしたが、2025年のACOGのClinical Practice Updateは再発性・症候性の患者の男性パートナーに経口＋外用の併用治療の検討を、初回発症例と同性パートナーには共有意思決定 shared decision-making共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定）を置いた。根拠のStepUp試験は12週再発を35%対63%に下げたが、6試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では併用以外の男性パートナー治療に再発抑制は認められていない。