骨盤内炎症性疾患

🧠 全体像：骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）(PID)は、腟・子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）の感染が子宮内膜→卵管→骨盤腔pelvic cavity骨盤腔（pelvic cavity）pelvic cavity（骨盤腔）へと上行していく連続体であり、子宮内膜炎Endometritis子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎）・卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）・卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）(TOA)・骨盤腹膜炎はすべて同じ一本道の異なる到達点にすぎない。最大の学習ポイントは「確定診断を待たない」こと：妊娠可能年齢の女性が骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）を訴え、子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）・子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）のいずれか1つでもあれば、NAAT結果を待たずに経験的広域治療empirical broad-spectrum therapy経験的広域治療（empirical broad-spectrum therapy）empirical broad-spectrum therapy（経験的広域治療）を直ちに開始する。もう一つの軸は、軽症に見えても卵管の炎症・線維化が不可逆な後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）（不妊・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）・慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛））を残しうるという「軽症＝軽視してよい、ではない」という非対称性である。

概要

PIDは、主に性感染した微生物が子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）を越えて上部生殖器（子宮内膜・卵管・卵巣・骨盤腹膜）へ波及することで生じる感染性炎症性疾患の総称であり、子宮内膜炎Endometritis子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎）・卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）・卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）・骨盤腹膜炎を単一の病態スペクトラムとして捉える。

• 好発は性活動のある若年女性で、新規・複数の性的パートナーsexual partner性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー）、コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）不使用、既往PID・既往STIが危険因子となる。
• 診断は培養・NAATの結果を待たない臨床診断が原則であり、治療開始の遅れがそのまま卵管障害・不妊リスクinfertility不妊リスク（infertility）infertility（不妊リスク）の増大に直結する。
• 無症候〜軽微な症状で経過し診断が遅れる例（いわゆる sub-clinical PID）でも、卵管性不妊tubal infertility卵管性不妊（tubal infertility）tubal infertility（卵管性不妊）などの後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）を残しうる。

病態と原因微生物

flowchart TD
    A["腟・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical canal (uterine cervix)'>子宮頸管</span>の感染（淋菌・クラミジア等）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical canal (uterine cervix)'>子宮頸管</span>の防御破綻・上行性進展"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Endometritis'>子宮内膜炎</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Salpingitis'>卵管炎</span>"]
    D --> E{"進展の方向"}
    E -->|"卵<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal'>管腔内</span>に膿が貯留"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyosalpinx'>卵管留膿症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubo-ovarian abscess, TOA'>卵管卵巣膿瘍</span>(TOA)"]
    E -->|"腹腔面へ波及"| G["骨盤腹膜炎"]
    E -->|"右上腹部・肝表面へ波及（まれ）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fitz-Hugh-Curtis syndrome'>Fitz-Hugh-Curtis症候群</span>（肝周囲炎）"]
    D --> I["治癒後の卵管線維化・癒着"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubal infertility'>卵管性不妊</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pelvic pain'>慢性骨盤痛</span>"]

• 淋菌（Neisseria gonorrhoeae）とクラミジア（Chlamydia trachomatis）が古典的かつ最重要の原因微生物である。
• Mycoplasma genitaliumは近年重要性が認識されてきた病原体で、淋菌・クラミジア陰性のPIDの一部を説明しうる。ただし現行のCDCガイドラインでは、PID診断時にM. genitaliumをルーチンで検査・治療する根拠はまだ十分でないとされており、標準治療に反応しない、あるいは再発を繰り返す例で個別に検討する位置づけにとどまる。
• 実際のPIDの多くは多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）感染であり、細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）関連の嫌気性菌・腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢）（Gardnerella vaginalis、Prevotella属、Peptostreptococcus属など）、腸内グラム陰性桿菌、連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）なども上部生殖器から検出される。細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）そのものがPIDの危険因子でもある。
• 危険因子は若年、新規・複数の性的パートナーsexual partner性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー）、コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）不使用、既往PID・既往STIである。

💡 「頸管NAATが陰性＝PIDではない」ではない。頸管の淋菌・クラミジアが陰性化していても上部生殖器にはすでに多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）感染が成立している場合があり、頸管検査の結果は治療開始の可否を左右しない。

臨床像

• 両側性の下腹部・骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）が主症状で、異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、発熱、悪臭を伴う粘液膿性帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）を伴うことがある。
• 内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）では子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）・子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）が中心的所見で、子宮頸部は易出血性friability易出血性（friability）friability（易出血性）であることが多い。
• 卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）(TOA)では付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）・強い圧痛・発熱を伴い、破裂すれば汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）から敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）に至る外科的緊急症となる。
• Fitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndromeFitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群）（肝周囲炎）を合併すると右上腹部痛を来し、胆嚢炎など他の急性右上腹部痛疾患との鑑別が問題になる。
• 症状が軽微、あるいは無症候に近い経過（subclinical PID）をとる例もあり、症状の強さと後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）のリスクは必ずしも一致しない。

診断

⭐ 診断の核心は「確定診断を待たずに治療を始める」ことである。妊娠可能年齢の女性に他に明確な原因のない骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）・下腹部痛があり、内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）で子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）・子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）のいずれか1つでも認めれば、性感染症のリスクがある限りPIDを疑って経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を開始する閾値を低くする。

同時に行う評価

• 尿または腟・頸管検体のNAATで淋菌・クラミジアを検査する。
• 妊娠反応検査で異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を必ず除外し、HIV・梅毒検査も併せて行う。
• 重症例、付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）の触知、診断が不確実な例では経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査）を行い、TOAの評価（片側性の卵巣腫大、隔壁を伴う複雑な付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）、液面形成など）を行う。超音波で不明瞭ならMRIを、外科的診断が必要ならば腹腔鏡を検討する。

⚠️ 頸管NAATが陰性でも上部生殖器感染upper genital tract infection上部生殖器感染（upper genital tract infection）upper genital tract infection（上部生殖器感染）は除外できない。検査結果を待って治療を遅らせることが最大のリスクであり、臨床的疑いが最小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）を満たす時点で治療を開始する。

治療

セフトリアキソン＋ドキシサイクリン＋メトロニダゾールを基本とする多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）カバーが、外来・入院いずれのレジメンでも共通の軸になる。⭐ メトロニダゾールは「嫌気性菌感染が疑われる場合だけ追加する」ものではなく、現行ガイドラインでは全例の基本レジメンに含める。細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）関連の嫌気性菌がPIDの起因菌としてしばしば分離されること、メトロニダゾール併用群で短期アウトカムall-or-none outcomesアウトカム（all-or-none outcomes）all-or-none outcomes（アウトカム）が改善したとするエビデンスの蓄積を根拠に、以前の「嫌気性菌カバーは選択的に追加」という位置づけから変更された。

入院適応

• 外科的緊急疾患（虫垂炎など）を除外できない
• 卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）(TOA)
• 妊娠
• 重症、悪心・嘔吐で経口摂取困難、38.5℃超の発熱
• 外来薬を服用・継続できない
• 外来治療に反応しない

IUDの扱い

IUD使用中にPIDと診断されても、IUDをルーチンに抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）する必要はない。抗菌薬治療を開始したうえで経過をみて、48〜72時間で臨床的改善が得られない場合にIUD抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）を検討するという運用が現実的である。

パートナーと再検査

• 症状発現前60日以内の性的パートナーsexual partner性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー）を淋菌・クラミジアについて評価・治療する。
• 本人とパートナー双方の治療完了かつ症状消失まで性交を避ける。
• 淋菌・クラミジア関連PIDでは約3か月後に再検査する（再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）の確認）。

合併症

• Fitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndromeFitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群）（肝周囲炎）：炎症が右上腹部の肝被膜hepatic capsule肝被膜（hepatic capsule）hepatic capsule（肝被膜）表面まで波及し右上腹部痛を来す。腹腔鏡では肝表面と腹壁・横隔膜の間に特徴的な「バイオリン線様」の癒着を認めることがある。
• 不妊（卵管性不妊tubal infertility卵管性不妊（tubal infertility）tubal infertility（卵管性不妊））：卵管の炎症・線維化・閉塞により生じ、PIDのエピソード回数が増えるほどリスクが上昇する（1回のエピソードでも一定割合に生じ、繰り返すほど頻度が上がる）。
• 慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）：卵管・骨盤内の癒着に起因し、PID既往女性の相当数にみられる長期的後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）である。
• 異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）：卵管の構造的損傷structural damage構造的損傷（structural damage）structural damage（構造的損傷）により、PID既往のない女性と比べてリスクが有意に上昇する。
• 卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）(TOA)：抗菌薬単独で反応しない場合や増大・破裂が疑われる場合は画像下ドレナージまたは外科的介入が必要になる。破裂は汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）を来す外科的緊急症である。

⚠️ 症状が軽い、あるいは自然に軽快したようにみえるPIDでも、卵管の炎症・線維化そのものは進行しうる。「症状が軽い＝後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）のリスクも低い」ではないため、軽症例でも診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）を満たせば治療を省略しない。

まとめ

• PIDは腟・頸管感染が子宮内膜→卵管→骨盤腔pelvic cavity骨盤腔（pelvic cavity）pelvic cavity（骨盤腔）へ上行する連続体であり、淋菌・クラミジアが古典的起因菌だが、細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）関連の嫌気性菌を含む多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）感染であることが多く、Mycoplasma genitaliumも次点の原因として認識されている。
• 診断は培養・NAAT結果を待たない臨床診断が原則で、子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）・子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）のいずれか1つを満たせば経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を開始する。
• 標準治療はセフトリアキソン単回筋注＋ドキシサイクリン14日＋メトロニダゾール14日であり、メトロニダゾールは現行ガイドラインでは選択的追加ではなく全例の基本レジメンに含まれる。
• 入院適応は外科的緊急疾患を除外できない、TOA、妊娠、重症、経口治療継続不能、外来治療無効の場合であり、TOAは少なくとも24時間の入院観察を要する。
• IUDはルーチン抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）不要だが、48〜72時間で改善がなければ抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）を検討する。パートナーは60日以内の接触者contacts接触者（contacts）contacts（接触者）を評価・治療し、淋菌・クラミジア関連PIDでは約3か月後に再検査する。
• 合併症としてFitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndromeFitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群）、卵管性不妊tubal infertility卵管性不妊（tubal infertility）tubal infertility（卵管性不妊）、慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）リスク上昇、TOAがあり、軽症に見えても卵管障害の後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）を軽視してはならない。