卵管卵巣膿瘍

🧠 全体像：卵管卵巣膿瘍 tubo-ovarian abscess, TOA 卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA） tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍） (TOA)は、PIDという一本道の終着点である——腟・頸管の感染が上行し、子宮内膜炎Endometritis 子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎） →卵管炎 Salpingitis 卵管炎（Salpingitis） Salpingitis（卵管炎） と進んだ末に、卵管と卵巣が炎症性に癒着し膿の詰まった腫瘤を形成した状態である。臨床上の分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） は「抗菌薬だけで治るか、ドレナージ・手術が要るか」で、これは膿瘍のサイズと72時間の治療反応で決まる。淋菌・クラミジアだけの疾患ではなく、E. coli・Bacteroides・Peptostreptococcusなど腸内・嫌気性菌を含む多菌性感染 polymicrobial infection多菌性感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌性感染）である点がPID一般との違いであり、抗嫌気性菌カバーを外せない理由になる。閉経後女性でのTOAは腸内細菌優位かつ悪性腫瘍が背景に隠れている可能性があるため、閉経前とは診療のゴールが変わる。

病態：PIDの連続体としての進展

TOAは、下部生殖路の感染が子宮頸管 cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)） cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） を越えて上行し、子宮内膜炎Endometritis 子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎） →卵管炎 Salpingitis 卵管炎（Salpingitis） Salpingitis（卵管炎） と波及した末に生じる、付属器を巻き込む炎症性癒着塊である¹。卵管の炎症性滲出物が卵巣表面の排卵瘢痕から卵巣実質へ波及し、卵管と卵巣が線維性に癒着して境界を失った複合腫瘤を形成する。

flowchart TD
    A["腟・頸管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending infection'>上行感染</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Endometritis'>子宮内膜炎</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Salpingitis'>卵管炎</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fimbriae (of the uterine tube)'>卵管采</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent exudate'>膿性滲出物</span>の腹腔内波及"]
    D --> E["卵巣表面（排卵瘢痕部）からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary infection'>二次感染</span>"]
    E --> F["卵管・卵巣の炎症性癒着・膿瘍形成"]
    F --> G{"72時間の抗菌薬治療への反応は"}
    G -->|"改善"| H["抗菌薬継続・外来移行"]
    G -->|"不応・膿瘍径5.5cm以上"| I["ドレナージ・外科的介入"]
    F --> J["破裂"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>"]

💡 骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） (PID)のスペクトラムは子宮内膜炎Endometritis 子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎） →卵管炎 Salpingitis 卵管炎（Salpingitis） Salpingitis（卵管炎） →TOA→骨盤腹膜炎 pelvic peritonitis骨盤腹膜炎（pelvic peritonitis） pelvic peritonitis（骨盤腹膜炎）という単一の連続体であり、TOAは「別の疾患」ではなく「この連続体が最も進んだ地点」として理解する（婦人科31）。

原因菌：多菌性感染

閉経前女性では淋菌・クラミジアが古典的な起因菌とされるが、実際にはEscherichia coli・Bacteroides fragilis・Peptostreptococcus属を中心とする腸内細菌・嫌気性菌の多菌性感染 polymicrobial infection 多菌性感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌性感染） がより高頻度に検出される¹。単一菌single causative organism (monomicrobial) 単一菌（single causative organism (monomicrobial)）single causative organism (monomicrobial)（単一菌） の感染症として捉えると治療が不十分になる。

⭐ とくに閉経後女性のTOAでは、E. coli・Bacteroides fragilis・Peptostreptococcus属など腸内細菌がより頻繁に検出される¹。淋菌・クラミジアへの曝露機会が少ない年代であることと符合する。

危険因子

• 25歳以下の若年、複数または新規の性的パートナー sexual partner性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー）、無防備な性交、15歳未満での性活動開始、STISTI（sexually transmitted infection）既往¹
• 子宮内避妊具intrauterine device (IUD) 子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)）intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具） (IUDIUD（intrauterine device）)の挿入・抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 操作・体外受精in vitro fertilization (IVF)体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精）・子宮内膜生検endometrial biopsy 子宮内膜生検（endometrial biopsy）endometrial biopsy（子宮内膜生検） などの子宮内器具操作¹
• 実臨床コホートでは肥満（BMIBMI（body mass index） 30以上）が56.5%、IUD使用が17.4%を占め、糖尿病・喫煙も背景因子として認められた²

臨床像

古典的には腹痛・骨盤腫瘤・発熱・白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） の組み合わせで呈示するが、症状は非特異的なことが多い¹。

• 下腹部痛、異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、異常な膣分泌物
• 重症例では両側性の骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）（片側優位に悪化することが多い）や右上腹部痛（Fitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndrome Fitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群） の合併を疑う）
• 内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） ：子宮頸部運動痛、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、付属器圧痛、可触性の付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）
• 破裂時：腹部硬直、発熱の増悪、敗血症の徴候

⚠️ 破裂は外科的緊急事態である。 腹膜刺激症状peritoneal signs 腹膜刺激症状（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激症状） の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）・血行動態の不安定化を認めたら、画像診断の完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） を待たず外科的評価を急ぐ。

診断

臨床診断の陽性適中率は腹腔鏡検査 laparoscopy 腹腔鏡検査（laparoscopy） laparoscopy（腹腔鏡検査） との比較で65〜90%とされ、画像検査で裏づけるのが実際的である¹。

• CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）支持所見：肛温38.3℃以上、頸管粘液cervical mucus 頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液） 膿性分泌物 purulent discharge 膿性分泌物（purulent discharge） purulent discharge（膿性分泌物） または頸部脆弱性、膣分泌物生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） 鏡検での多数白血球、ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）/CRP上昇、淋菌/クラミジア陽性¹
• 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）：正常な解剖学的境界の消失、不均一で隔壁を伴う液体貯留を示す複合腫瘤。拡張・肥厚した卵管、ダグラス窩cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩） の限局性貯留¹
• CT：肥厚し不整に造影される壁を持つ充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） 嚢胞性付属器腫瘤 adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass） adnexal mass（付属器腫瘤）、隔壁肥厚septal thickening隔壁肥厚（septal thickening）septal thickening（隔壁肥厚）、腹膜液、水腎症、腸壁肥厚を伴うことがある¹
• MRI：ガドリニウム造影 gadolinium enhancement ガドリニウム造影（gadolinium enhancement） gadolinium enhancement（ガドリニウム造影） での隔壁・厚い辺縁粘膜の増強効果 enhancement 増強効果（enhancement） enhancement（増強効果） と、膿性内容purulent content 膿性内容（purulent content）purulent content（膿性内容） 物による拡散強調像 diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging） diffusion-weighted imaging（拡散強調像） での高信号（拡散制限diffusion restriction拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限））¹

超音波は初期評価としてTOAの除外に必須で、鑑別診断differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断） の除外にはMRIMRI（magnetic resonance imaging）が有用である（婦人科31）。

鑑別診断

異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）、急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）、胆嚢炎、腸閉塞、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、卵巣嚢腫ovarian cyst 卵巣嚢腫（ovarian cyst）ovarian cyst（卵巣嚢腫） 破裂、腎盂腎炎、膀胱炎が鑑別に挙がる¹。妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性では、治療開始前に必ず妊娠反応 pregnancy test 妊娠反応（pregnancy test） pregnancy test（妊娠反応） 検査で異所性妊娠 ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（異所性妊娠） を除外する。

治療：抗菌薬とドレナージ

flowchart TD
    A["TOAと診断"] --> B["入院・細菌学的検体採取"]
    B --> C["経験的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>（嫌気性菌カバーを含む）を開始"]
    C --> D{"膿瘍径・重症度は"}
    D -->|"3cm以下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamically stable'>血行動態安定</span>"| E["抗菌薬単独で経過観察"]
    D -->|"3cmを超える貯留"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span>穿刺ドレナージを併用"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>"| G["腹腔鏡または開腹手術"]
    E --> H{"72時間で改善するか"}
    F --> H
    H -->|"改善"| I["内服へ切り替え、計14日間で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='completion (of a treatment course)'>完遂</span>"]
    H -->|"不応"| F

抗菌薬治療は70〜87%で有効とされ、24〜48時間以内の臨床的改善が期待される。少なくとも14日間継続する¹。第一選択はセフトリアキソン＋ドキシサイクリン＋メトロニダゾールの静注併用で、PID一般より抗嫌気性菌カバーを厚くする点が要点である。クリンダマイシン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）は代替レジメンとして用いられる。

⚠️ TOAではドレナージは「不応時の手段」ではなく初期治療の一部として検討する。 TOAと診断したら経験的抗菌薬に加えてドレナージの併用を検討し、骨盤内貯留が3cmを超えればドレナージの適応となる（grade B）³。汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） や敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） といった重症型では腹腔鏡または開腹手術を行うが、それ以外では重篤な止血障害や重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） がなければ経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） ガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） 穿刺が手術より低侵襲な代替として高い治癒率を示す³。英国のコホートでも約4分の3が抗菌薬単独で管理され得ており、手術群はCRPCRP（C-reactive protein）・発熱頻度・膿瘍径が有意に高い集団であった²。

• 外科的介入の目安：72時間の抗菌薬治療で改善がない、膿瘍径5.5cm以上、破裂疑いの緊急例¹
• 破裂時は腹腔洗浄 peritoneal lavage腹腔洗浄（peritoneal lavage） peritoneal lavage（腹腔洗浄）・膿瘍腔abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity）abscess cavity（膿瘍腔） 切除・微生物培養を行い、癒着が高度な場合は開腹術 laparotomy 開腹術（laparotomy） laparotomy（開腹術） を選択する。生殖能fertility 生殖能（fertility）fertility（生殖能） 温存の可否に応じて卵管卵巣摘出 oophorectomy 卵巣摘出（oophorectomy） oophorectomy（卵巣摘出） か子宮卵管卵巣摘出 oophorectomy 卵巣摘出（oophorectomy） oophorectomy（卵巣摘出） かを判断する¹

合併症と閉経後の特徴

• 慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）、敗血症（破裂時）、骨盤解剖の変形、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）リスクの増加、不妊（抗菌薬単独では妊娠率 pregnancy rate 妊娠率（pregnancy rate） pregnancy rate（妊娠率） 7.5%との報告があるが、抗菌薬とドレナージの併用では32〜63%に改善する）、反復性PID、腹膜癒着が代表的な長期合併症である¹
• 治療関連の合併症として敗血症性ショック septic shock敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック）、菌血症、腸損傷、出血がありうる¹
• TOAの6〜18%は閉経後女性で生じ、性感染菌より腸内細菌が優位になる。閉経後TOAでは潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） の婦人科悪性腫瘍 gynecologic malignancy 婦人科悪性腫瘍（gynecologic malignancy） gynecologic malignancy（婦人科悪性腫瘍） がTOAという形で発見されるリスクが高いため、外科的管理を優先しCA-125・AFPAFP（alpha-fetoprotein）など腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） の評価を検討する¹

まとめ

• TOAは、腟・頸管の上行感染 ascending infection 上行感染（ascending infection） ascending infection（上行感染） が子宮内膜炎 Endometritis 子宮内膜炎（Endometritis） Endometritis（子宮内膜炎） →卵管炎 Salpingitis 卵管炎（Salpingitis） Salpingitis（卵管炎） と進んだ末に付属器が炎症性に癒着・化膿した、PIDスペクトラムの最も進んだ病態である。
• 原因菌は淋菌・クラミジアだけでなく、E. coli・Bacteroides fragilis・Peptostreptococcus属を中心とする腸内・嫌気性菌の多菌性感染 polymicrobial infection 多菌性感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌性感染） が主体で、とくに閉経後女性で腸内細菌が優位になる。
• 診断は経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） が第一選択で、CDC支持所見（発熱・頸管分泌物・炎症反応上昇elevated inflammatory markers 炎症反応上昇（elevated inflammatory markers）elevated inflammatory markers（炎症反応上昇） など）とあわせて臨床診断を裏づける。
• 治療は抗嫌気性菌カバーを厚くした抗菌薬（セフトリアキソン＋ドキシサイクリン＋メトロニダゾール）が基本で、ドレナージは不応時の最終手段ではなく、3cmを超える貯留では初期治療の一部として検討する。72時間不応・5.5cm以上・破裂疑いでは外科的介入に踏み切る。
• 閉経後TOAは潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） 悪性腫瘍のリスクを伴うため、閉経前とは異なり外科的管理と腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） 評価を優先する。