骨盤内炎症性疾患

🧠 全体像：骨盤内炎症性疾患 pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID） pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） は、腟・子宮頸部から上行した微生物による子宮内膜炎 Endometritis子宮内膜炎（Endometritis） Endometritis（子宮内膜炎）、卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）、卵巣炎oophoritis卵巣炎（oophoritis）oophoritis（卵巣炎）、骨盤腹膜炎pelvic peritonitis 骨盤腹膜炎（pelvic peritonitis）pelvic peritonitis（骨盤腹膜炎） の連続体である。軽症でも卵管障害を残しうるため、妊娠を除外し、最小診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たせば検査結果を待たずに広域治療を始める。

病態と原因微生物

flowchart TD
    A["腟・子宮頸部の感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Endometritis'>子宮内膜炎</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Salpingitis'>卵管炎</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyosalpinx'>卵管留膿症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubo-ovarian abscess, TOA'>卵管卵巣膿瘍</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic peritonitis'>骨盤腹膜炎</span>"]
    C --> F["治癒後の線維化・癒着"]
    F --> G["不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pelvic pain'>慢性骨盤痛</span>"]

• 重要な病原体は淋菌とクラミジア Chlamydia trachomatis クラミジア（Chlamydia trachomatis） Chlamydia trachomatis（クラミジア） である。
• Mycoplasma genitalium、細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）関連の嫌気性菌・腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢）、腸内グラム陰性菌、連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） などによる多微生物感染も多い。M. genitaliumは女性の子宮頸管炎 cervicitis子宮頸管炎（cervicitis） cervicitis（子宮頸管炎）・PIDの10〜25%に関与する¹。
• 危険因子は若年、新規・複数の性的パートナー sexual partner性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー）、コンドームcondom コンドーム（condom）condom（コンドーム） 不使用、既往PID・性感染症である。

臨床像

• 両側性下腹部痛、異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、発熱、悪臭または粘液膿性 mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent） mucopurulent（粘液膿性） 帯下 leukorrhea帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下）、排尿痛dysuria 排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛） を生じる。
• 子宮頸部は易出血性 easy bleeding (friability / easy bruising) 易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)） easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性） で、内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） では子宮頸部移動痛 cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness） cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、付属器圧痛adnexal tenderness 付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛） を認める。
• 卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA 卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍） では付属器腫瘤 adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass） adnexal mass（付属器腫瘤）、強い圧痛、発熱を伴い、破裂すると敗血症性ショックとなる。
• Fitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndrome Fitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群） は肝周囲炎により右上腹部痛を来す。

診断

妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） で他に明確な原因がない骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） があり、子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、付属器圧痛adnexal tenderness 付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛） のいずれかを認めれば、PIDを疑って経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する閾値を低くする。

同時に行う評価

• 尿または腟・頸管検体の核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） で淋菌・クラミジアを検査する。欧州ガイドラインはPIDを疑う女性でM. genitaliumの核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） も推奨しており²、陽性なら同時にマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） 変異を調べる¹。
• 妊娠反応pregnancy test 妊娠反応（pregnancy test）pregnancy test（妊娠反応） で異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外し、HIVHIV（human immunodeficiency virus）・梅毒検査も行う。
• 腟分泌物vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物） の白血球、頸管粘液cervical mucus 頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液） 膿性分泌物 purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge） purulent discharge（膿性分泌物）、発熱、CRPCRP（C-reactive protein）／ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）上昇は診断を支持する。
• 重症、腫瘤、診断不明では経腟超音波検査 transvaginal ultrasonography, TVUS 経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS） transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査） を行う。骨盤超音波pelvic ultrasound 骨盤超音波（pelvic ultrasound）pelvic ultrasound（骨盤超音波） は卵管卵巣膿瘍 tubo-ovarian abscess, TOA 卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA） tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍） （TOA）の除外に必須で³、鑑別診断differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断） の除外にはMRIMRI（magnetic resonance imaging）が有用である²。必要に応じ腹腔鏡を検討する。

⚠️ 頸管NAATNAAT（nucleic acid amplification test）が陰性でも上部生殖器感染 upper genital tract infection 上部生殖器感染（upper genital tract infection） upper genital tract infection（上部生殖器感染） は除外できない。

治療

外来治療（軽症〜中等症）

• セフトリアキソン500 mg筋注単回
• 加えてドキシサイクリン100 mgを1日2回、14日間
• かつメトロニダゾール500 mgを1日2回、14日間
• 体重150 kg以上で淋菌感染が確認されている場合、セフトリアキソンは1 gとする。

💡 セフトリアキソン用量と投与期間には地域差がある。 上記は米国系（CDCCDC, Centers for Disease Control and Prevention）の書き方で、フランスのCNGOF/SPILFガイドラインは単純性PIDの第一選択を体重によらずセフトリアキソン1 g単回（筋注または静注）＋ドキシサイクリン100 mg 1日2回＋メトロニダゾール500 mg 1日2回の10日間としている（grade A）³。2017欧州ガイドラインはオフロキサシン ofloxacin オフロキサシン（ofloxacin） ofloxacin（オフロキサシン） 基盤レジメンや、M. genitalium陽性PIDでのモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） も第一選択に挙げる²。「1つの標準レジメン」ではなく、地域の耐性状況で選ぶ枠組みと理解する。

💡 メトロニダゾール併用はRCTの裏づけがある。 急性PID女性233例の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） RCTで、セフトリアキソン＋ドキシサイクリンに14日間のメトロニダゾールを加えると、治療30日後の子宮内膜からの嫌気性菌検出が8%対21%と有意に減り、M. genitalium検出と骨盤圧痛も減った。忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） も良好で、定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） に併用すべきと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された⁴。

72時間以内に改善しなければ、診断・服薬状況を再評価し、入院・静注治療を検討する。

入院適応

• 外科的緊急疾患surgical emergency 外科的緊急疾患（surgical emergency）surgical emergency（外科的緊急疾患） を除外できない
• 卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）
• 妊娠
• 重症、悪心・嘔吐、38.5℃超の発熱
• 外来薬を服用・継続できない
• 外来治療に反応しない

静注治療の一例は、セフトリアキソン1 gを24時間ごと、ドキシサイクリン100 mgを12時間ごと、メトロニダゾール500 mgを12時間ごとに投与し、改善後に内服へ切り替えて合計14日間とする。TOAを含む複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） PIDでは、フランスガイドラインは臨床的に改善するまでセフトリアキソン1〜2 g/日を静注し、ドキシサイクリン100 mgを1日2回、メトロニダゾール500 mgを1日3回（8時間ごと）とし、計14日間を推奨している（grade B）³。単純性PIDより抗嫌気性菌カバーを厚くする点が要点である。

⚠️ TOAではドレナージは「不応時の手段」ではなく初期治療の一部。 卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA 卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍） と診断したら入院のうえ細菌学的検体を採取し、経験的抗菌薬に加えて膿瘍のドレナージを併用する⁵。骨盤内貯留が3 cmを超えればドレナージの適応となる（grade B）³。汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） や敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） といった重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） 型では腹腔鏡または開腹手術を行うが、それ以外では、重篤な止血障害や重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） がなければ経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） ガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） 穿刺が手術より低侵襲な代替となり、高い治癒率が得られる⁵。

パートナーと再検査

• 症状発現前60日以内の性的パートナー sexual partner 性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー） を淋菌・クラミジアについて評価・治療する。
• 本人とパートナーの治療完了かつ症状消失まで性交を避ける。
• 淋菌・クラミジア関連PIDでは約3か月後に再検査する。フランスガイドラインはPID後3〜6か月に腟検体で微生物学的な再評価を行うことを勧めている（grade C）³。

💡 パートナー管理は淋菌・クラミジアだけでは狭い。 PIDの多くは淋菌・クラミジア・M. genitalium以外の多微生物感染であり、2017欧州ガイドラインは男性パートナーへドキシサイクリンを経験的に投与することを提案している（マクロライド曝露を避け、M. genitaliumの耐性化を抑える意図）。女性でM. genitalium感染が確定した場合は、その男性パートナーにもM. genitalium検査を行う²。M. genitalium陽性PIDの治療はモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） 400 mgを1日1回14日間である¹。

まとめ

• PIDは上行性感染 ascending infection 上行性感染（ascending infection） ascending infection（上行性感染） による子宮内膜炎 Endometritis 子宮内膜炎（Endometritis） Endometritis（子宮内膜炎） 〜卵管炎 Salpingitis 卵管炎（Salpingitis） Salpingitis（卵管炎） の連続体で、軽症でも不妊・異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） につながる。
• 骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） と最小診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） のいずれかがあれば、NAAT結果を待たず経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する。
• 外来標準治療はセフトリアキソン単回＋ドキシサイクリン14日＋メトロニダゾール14日である（フランスガイドラインはセフトリアキソン1 g単回＋同2剤10日間を第一選択とし、期間・用量には地域差がある）³。
• メトロニダゾール併用はRCTで嫌気性菌残存を8%対21%へ減らすことが示されており、省略しない⁴。
• TOAは入院・抗菌薬に加えてドレナージを併用し、3 cm超はドレナージ適応、重症敗血症severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） 型は手術を選ぶ³⁵。