尿失禁

🧠 全体像：尿失禁は「どの状況で漏れるか」と「膀胱が空にできているか」で分類する。咳で漏れる腹圧性、強い尿意とともに漏れる切迫性、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） が多い溢流性 overflow 溢流性（overflow） overflow（溢流性） を区別し、全例で尿検査と基本評価を行ってから治療する。

分類と機序

flowchart TD
    A["尿失禁"] --> B["咳・運動で漏れる"]
    A --> C["強い尿意とともに漏れる"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased urinary stream'>尿勢低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding difficulty'>排尿困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dribbling'>滴下</span>"]
    A --> E["昼夜持続して漏れる"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stress urinary incontinence, SUI'>腹圧性尿失禁</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgency urinary incontinence, UUI'>切迫性尿失禁</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overactive bladder'>過活動膀胱</span>"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-void residual measurement'>残尿測定</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='overflow'>溢流性</span>を評価"]
    E --> I["瘻孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic ureter'>異所性尿管</span>を評価"]

基本評価

1. 発症時期、誘発状況、尿意、頻尿、夜間尿、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、薬剤、分娩・骨盤手術歴 surgical history 手術歴（surgical history） surgical history（手術歴） を確認する。
2. 3日程度の排尿日誌 bladder diary 排尿日誌（bladder diary） bladder diary（排尿日誌） と質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） で頻度・量・漏れを記録する。
3. 腹部・骨盤診察pelvic examination骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察）、神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）、膀胱充満bladder distension 膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満） 下の咳ストレステスト cough stress test 咳ストレステスト（cough stress test） cough stress test（咳ストレステスト） を行う。
4. 尿検査で感染・血尿・糖尿を確認し、排尿後残尿量postvoid residual, PVR 排尿後残尿量（postvoid residual, PVR）postvoid residual, PVR（排尿後残尿量） を超音波または導尿 urinary catheterization 導尿（urinary catheterization） urinary catheterization（導尿） で測る。
5. 診断不明、手術前の複雑例、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、著明な残尿 residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿）、既治療不成功では尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） や膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を選択する。

⚠️ Q-tipテストや一律の膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）・膀胱内圧測定bladder pressure measurement 膀胱内圧測定（bladder pressure measurement）bladder pressure measurement（膀胱内圧測定） は、単純な初期評価で必須ではない。残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） の「正常値」は状況により異なり、単一の固定値だけで判断しない。

💡 初期評価の中核5項目は、どのガイドラインでも一致する。 地域在住成人女性の単純な尿失禁について評価ガイドライン22件を横断した系統的レビューでは、病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）・失禁型の特徴づけ・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）・尿検査・排尿後残尿量postvoid residual, PVR 排尿後残尿量（postvoid residual, PVR）postvoid residual, PVR（排尿後残尿量） 測定の5項目は22件すべてに含まれていた。既往歴と手術歴 surgical history手術歴（surgical history） surgical history（手術歴）、他疾患の除外、内服薬Medications 内服薬（Medications）Medications（内服薬） の見直し、QOLQOL（quality of life）への影響、咳による腹圧性尿失禁 stress urinary incontinence, SUI 腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI） stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） の確認、骨盤診察pelvic examination骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察）、尿培養、排尿日誌bladder diary排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌）、そして侵襲的検査を限定することは75%以上のガイドラインに含まれる一方、治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） を患者と話し合うことに触れるものは50%未満だった。ばらつくのは「何を必ず行うか」ではなく、そこから先の細かさと明確さである¹。

腹圧性尿失禁

骨盤底支持が失われると腹圧が膀胱と近位尿道へ等しく伝わらず、膀胱内圧が尿道閉鎖圧 urethral closure pressure 尿道閉鎖圧（urethral closure pressure） urethral closure pressure（尿道閉鎖圧） を上回って漏れる。

治療

• 体重管理、便秘・慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） の治療、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） を第一選択とする。骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） の有効性は十分な教育と監督が与えられた条件で示されているので、パンフレットを渡すだけの指導では効果を期待しにくい²。
• ペッサリーpessary ペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー） または尿失禁用支持具を選択できる。
• 手術は第二選択で、中部尿道スリングmidurethral sling中部尿道スリング（midurethral sling）midurethral sling（中部尿道スリング）、自己筋膜スリングautologous fascial sling自己筋膜スリング（autologous fascial sling）autologous fascial sling（自己筋膜スリング）、Burch膀胱頸部挙上術Burch colposuspensionBurch膀胱頸部挙上術（Burch colposuspension）Burch colposuspension（Burch膀胱頸部挙上術）、尿道充填剤urethral bulking agent 尿道充填剤（urethral bulking agent）urethral bulking agent（尿道充填剤） などから選ぶ。メッシュ関連合 association 連合（association） association（連合） 併症への懸念からメッシュスリングの使用は減少しており、単回切開スリングの長期成績はまだ確定していない。複雑・重症例では自己筋膜スリング autologous fascial sling 自己筋膜スリング（autologous fascial sling） autologous fascial sling（自己筋膜スリング） と人工尿道括約筋 artificial urinary sphincter (AUS) 人工尿道括約筋（artificial urinary sphincter (AUS)） artificial urinary sphincter (AUS)（人工尿道括約筋） が確立した治療だが、比較データは乏しい²。
• 局所腟エストロゲン vaginal estrogen 腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン） は閉経関連尿路性器症候群 genitourinary syndrome of menopause, GSM 閉経関連尿路性器症候群（genitourinary syndrome of menopause, GSM） genitourinary syndrome of menopause, GSM（閉経関連尿路性器症候群） の症状に有用だが、全身性エストロゲンはSUI治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） に用いない。

💡 中等症〜重症では、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） だけで完結しにくい。 骨盤底筋pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋） 理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） と中部尿道スリング midurethral sling 中部尿道スリング（midurethral sling） midurethral sling（中部尿道スリング） を比較したPORTRET無作為化試験の12年追跡（回答184/386例）では、intention-to-treat解析で有意差が出なかったが、これは理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） 群の86.9%が手術へクロスオーバーしたためだった。実際に受けた治療で見たpost hoc解析では、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） のみの群は初回手術群より主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 改善が絶対差50.6%（95%信頼区間28.2〜73.1）低く、自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 的治癒・重症度・症状の影響もいずれも手術群が有利だった。再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） は4.6%³。

💡 手術の話をするときは「index患者」かどうかで整理する。 2023年改訂のAUA/SUFU腹圧性尿失禁 stress urinary incontinence, SUI 腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI） stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） 手術ガイドラインは、高度骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） がなく、純粋なSUIまたは腹圧優位の混合性尿失禁 mixed urinary incontinence 混合性尿失禁（mixed urinary incontinence） mixed urinary incontinence（混合性尿失禁） に対して手術を希望する健常女性をindex患者とし、grade 3〜4の骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）、切迫優位の混合性尿失禁 mixed urinary incontinence混合性尿失禁（mixed urinary incontinence） mixed urinary incontinence（混合性尿失禁）、神経因性neurogenic 神経因性（neurogenic）neurogenic（神経因性） 下部尿路機能障害、膀胱の不完全排出・排尿協調不全、失禁手術後に残るSUI、メッシュ合併症、高BMIBMI（body mass index）、高齢をnon-index患者として区別する枠組みを維持している。non-index患者では選択肢も成績も変わるため、混合性尿失禁mixed urinary incontinence 混合性尿失禁（mixed urinary incontinence）mixed urinary incontinence（混合性尿失禁） ではどちらが優位かの特徴づけが手術方針を左右する⁴。

💡 混合性尿失禁mixed urinary incontinence 混合性尿失禁（mixed urinary incontinence）mixed urinary incontinence（混合性尿失禁） でスリングに行動療法を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） しても、上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ） 分は小さい。 中等症以上の腹圧・切迫両症状をもつ女性416例を解析したESTEEM無作為化試験では、行動療法＋骨盤底筋訓練 pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training） pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） （術前1回・術後5回）を併用した群と中部尿道スリング midurethral sling 中部尿道スリング（midurethral sling） midurethral sling（中部尿道スリング） 単独群のどちらもUDIスコアが大きく改善し（併用群178.0→30.7点、単独群176.8→34.5点）、群間差は−13.4点（95%信頼区間−25.9〜−1.0、P=0.04）で統計学的には有意だが、あらかじめ定めた臨床的に意味のある最小差35点には届かなかった⁵。

切迫性尿失禁・過活動膀胱（UUI／OAB）

治療の考え方（2024年AUA/SUFU改訂）

2024年のAUA/SUFU特発性過活動膀胱 overactive bladder 過活動膀胱（overactive bladder） overactive bladder（過活動膀胱） ガイドラインは、行動療法→薬物療法→第三選択治療という一律の順次進行 step therapy 順次進行（step therapy） step therapy（順次進行） を前提としない。2013年1月〜2023年11月の文献159件から作られた33の推奨文で構成され、診断が確定したあとは非侵襲的治療・薬物療法・低侵襲治療・侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）・留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）という選択肢群の中から、症状コントロールとQOLを最大化しつつ有害事象と疾病負担 disease burden 疾病負担（disease burden） disease burden（疾病負担） を最小にするよう、共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） で個別の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を組み立てる枠組みをとる⁶。患者の希望・副作用への耐性に応じて治療を選ぶ「メニュー方式」が現行の枠組みである。

• 行動療法（水分・カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） 調整、体重管理、膀胱訓練bladder training膀胱訓練（bladder training）bladder training（膀胱訓練）、時間排尿、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練））は全例に提案する。
• 薬物療法は抗ムスカリン薬 antimuscarinic agent 抗ムスカリン薬（antimuscarinic agent） antimuscarinic agent（抗ムスカリン薬） （oxybutynin、tolterodineなど）とβ3受容体作動薬 beta-3 adrenergic agonist β3受容体作動薬（beta-3 adrenergic agonist） beta-3 adrenergic agonist（β3受容体作動薬） （mirabegron、vibegron）のどちらを優先すべきかという明確な序列は設けられておらず、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、便秘、緑内障、血圧などの患者背景で選ぶ。抗ムスカリン薬antimuscarinic agent 抗ムスカリン薬（antimuscarinic agent）antimuscarinic agent（抗ムスカリン薬） では認知機能低下 cognitive decline認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下）・認知症のリスクを患者と話し合う。
• 膀胱壁内 intramural壁内（intramural） intramural（壁内）ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射、脛骨神経刺激tibial nerve stimulation脛骨神経刺激（tibial nerve stimulation）tibial nerve stimulation（脛骨神経刺激）、仙骨神経調節sacral neuromodulation 仙骨神経調節（sacral neuromodulation）sacral neuromodulation（仙骨神経調節） などの第三選択治療は、薬物療法が不十分・不耐容intolerance 不耐容（intolerance）intolerance（不耐容） の場合に検討するだけでなく、共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） のもとで行動療法・薬物療法を経ずに早期から提示することもできる⁶。

溢流性・持続性尿失禁

• 溢流性overflow 溢流性（overflow）overflow（溢流性） では閉塞、糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）、脊髄疾患、薬剤、術後状態を評価し、間欠導尿intermittent catheterization 間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿） を基本に原因を治療する。
• 長期留置カテーテル indwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter） indwelling catheter（留置カテーテル） は感染・結石などの合併症があるため、他の方法が困難な場合に限定する。
• 瘻孔が疑われる持続性尿失禁 continuous urinary incontinence 持続性尿失禁（continuous urinary incontinence） continuous urinary incontinence（持続性尿失禁） では色素試験、膀胱鏡cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）、画像検査で交通を確認し、時期を選んで手術修復 surgical repair 手術修復（surgical repair） surgical repair（手術修復） する。

⚠️ 偽エフェドリンpseudoephedrine偽エフェドリン（pseudoephedrine）pseudoephedrine（偽エフェドリン）、イミプラミンimipramineイミプラミン（imipramine）imipramine（イミプラミン）、ベタネコールbethanechol ベタネコール（bethanechol）bethanechol（ベタネコール） は、女性尿失禁の標準的第一選択ではない。デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）は一部地域でSUIに用いられるが、副作用と中止症状を考慮し、手術を望まない選択例に限られる。

まとめ

• 咳で漏れるSUI、尿意とともに漏れるUUI、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） を伴う溢流性 overflow 溢流性（overflow） overflow（溢流性） を症状とPVRで区別し、混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） は腹圧優位か切迫優位かを特徴づける。
• 初期評価は病歴・排尿日誌bladder diary排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌）・診察・尿検査・残尿測定post-void residual measurement 残尿測定（post-void residual measurement）post-void residual measurement（残尿測定） が中心で、この5項目は評価ガイドライン22件すべてに共通する。侵襲的検査は診断不明例・複雑例・手術前に限る。
• SUIは指導と監督のついた骨盤底筋訓練 pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training） pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） を第一選択とし、中等症〜重症では中部尿道スリング midurethral sling 中部尿道スリング（midurethral sling） midurethral sling（中部尿道スリング） の長期成績が理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） 単独を上回る。手術の話は index／non-index の区別から入る。
• UUI／OABOAB（overactive bladder）は行動療法・薬物療法・ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）／神経調節neuromodulation 神経調節（neuromodulation）neuromodulation（神経調節） を厳格な段階療法として順に並べるのではなく、患者背景と希望に応じた共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） で選ぶ。