腟・子宮の正常位置と異常位置（性器脱）および治療

🧠 全体像：骨盤臓器脱 pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP） pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） は、骨盤底筋pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋）・筋膜・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） による支持が低下し、膀胱、直腸、小腸、子宮または腟断端 vaginal cuff 腟断端（vaginal cuff） vaginal cuff（腟断端） が腟内へ下降する病態である。解剖学的下降の程度ではなく、膨隆感・排尿排便障害など患者の症状を中心に治療する。

正常な支持構造と脱出部位

• 子宮・腟上部は基靱帯 cardinal ligament 基靱帯（cardinal ligament） cardinal ligament（基靱帯） と仙骨子宮靱帯 uterosacral ligament 仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament） uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯） により支持される。
• 腟前壁anterior vaginal wall 腟前壁（anterior vaginal wall）anterior vaginal wall（腟前壁） は恥骨頸部筋膜 pubocervical fascia恥骨頸部筋膜（pubocervical fascia） pubocervical fascia（恥骨頸部筋膜）、腟後壁posterior vaginal wall 腟後壁（posterior vaginal wall）posterior vaginal wall（腟後壁） は直腸腟筋膜 rectovaginal fascia直腸腟筋膜（rectovaginal fascia） rectovaginal fascia（直腸腟筋膜）、下部は肛門挙筋群 levator ani muscle group 肛門挙筋群（levator ani muscle group） levator ani muscle group（肛門挙筋群） と会陰体 perineal body 会陰体（perineal body） perineal body（会陰体） に支えられる。

💡 最も多いのは前方区画。 中国の全国調査（55,477人、平均45.1歳）では症候性POPの有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は9.6%（95% CI 9.3〜9.8%）で、最も多い型は前方区画脱であった。多くは複数区画 multiple compartments 複数区画（multiple compartments） multiple compartments（複数区画） の組み合わせとして現れる（前方＋頂部 apex 頂部（apex） apex（頂部） など）ため、区画ごとに下降の程度を記載する¹。

flowchart TD
    A["妊娠・経腟分娩、加齢、結合組織素因"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic floor muscle'>骨盤底筋</span>・筋膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>の損傷"]
    C["肥満、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic cough'>慢性咳嗽</span>、便秘、反復する重量物挙上"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal pressure'>腹腔内圧</span>の反復上昇"]
    B --> E["骨盤臓器の支持低下"]
    D --> E
    E --> F["腟内への下降・膨隆"]
    F --> G["膨隆感、排尿・排便・性機能の障害"]

危険因子と症状

• 最も重要な危険因子は妊娠・経腟分娩で、難産dystocia難産（dystocia）dystocia（難産）、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）、巨大児macrosomia 巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児） などが支持組織 supporting tissue 支持組織（supporting tissue） supporting tissue（支持組織） 損傷に関与する。上記の全国調査では、症候性POP-Q Stage II以上のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は未産 Nulliparity 未産（Nulliparity） Nulliparity（未産） に対し3回以上の経腟分娩で2.78（95% CI 2.13〜3.64）であった¹。
• 加齢、閉経、肥満、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）、便秘、腹水、喫煙、反復する重量物挙上、先天的結合組織脆弱性も関連する。加齢の寄与は大きく、同調entrainment 同調（entrainment）entrainment（同調） 査では20〜29歳に対し50歳超でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 7.34（95% CI 4.34〜12.41）まで上昇した¹。
• 典型症状は「腟から何かが出る」という膨隆感、骨盤圧迫感、腰部lumbar (region) 腰部（lumbar (region)）lumbar (region)（腰部） 不快感である。
• 前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） 脱では腹圧性尿失禁、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）、反復性尿路感染recurrent urinary tract infection 反復性尿路感染（recurrent urinary tract infection）recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染） を、後壁脱posterior wall prolapse 後壁脱（posterior wall prolapse）posterior wall prolapse（後壁脱） では排便困難 obstructive defecation排便困難（obstructive defecation） obstructive defecation（排便困難）、用手的manual (manually, e.g. manual reduction) 用手的（manual (manually, e.g. manual reduction)）manual (manually, e.g. manual reduction)（用手的） 排便補助を伴うことがある。

💡 膨隆感だけが解剖と結びつく。 腟の膨隆感はPOPで最も信頼性 reliability信頼性（reliability） reliability（信頼性）・特異度の高い症状で、処女膜hymen 処女膜（hymen）hymen（処女膜） が症状出現の重要な閾値になる。逆に、他の骨盤底症状（排尿・排便・性機能）と解剖学的重症度との相関は弱〜中等度にとどまるため、それらの症状をPOPだけで説明しない²。

診断

1. 膨隆感、排尿・排便症状、性生活、妊娠希望、既往手術を確認する。
2. 膀胱を適度に充満させ、Valsalva負荷をかける。POP-Qは理想的には立位・最大怒責 straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)） straining (at defecation)（怒責）で、脱出が最大に達した状態を評価する（砕石lithotripsy 砕石（lithotripsy）lithotripsy（砕石） 位で過小評価されることがある）³。
3. 単弁腟鏡で前壁 carotid wall前壁（carotid wall） carotid wall（前壁）・後壁・頂部apex 頂部（apex）apex（頂部） を区画ごとに観察する。
4. 骨盤臓器脱定量化法Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system 骨盤臓器脱定量化法（Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system）Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system（骨盤臓器脱定量化法） で、処女膜hymen 処女膜（hymen）hymen（処女膜） 輪を基準に6点（前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） Aa・Ba、後壁Ap・Bp、子宮頸部／腟円蓋vaginal fornix 腟円蓋（vaginal fornix）vaginal fornix（腟円蓋） C・D。子宮摘出後はDを用いない）を記録し、さらに性器裂孔長・会陰体perineal body 会陰体（perineal body）perineal body（会陰体） 長・腟全長total vaginal length (TVL) 腟全長（total vaginal length (TVL)）total vaginal length (TVL)（腟全長） の3計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） を加える³。
5. 排尿症状voiding symptoms 排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状） があれば尿検査、残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）、必要に応じ尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） を追加する。

💡 診断は臨床診断。 POPの診断は病歴と診察で確定し、画像や機能検査 functional test 機能検査（functional test） functional test（機能検査） は必須ではない。追加検査は、脱出だけでは説明できない排尿・排便症状を精査する目的で行う⁴。

⚠️ 「第1〜4度」は歴史的な簡易分類である。現在は再現性の高いPOP-Qを用い、処女膜hymen 処女膜（hymen）hymen（処女膜） より1 cm以上上方をStage 1、処女膜hymen 処女膜（hymen）hymen（処女膜） の上下1 cm以内をStage 2、さらに下降するものをStage 3、全長に近い完全脱をStage 4と表す。

⚠️ Stage 2は「症候性の閾値」であって「病気の閾値」ではない。 いずれかの点が処女膜 hymen 処女膜（hymen） hymen（処女膜） 輪付近に達するStage 2以上になると通常は症候性となる³。しかしPOP-Q導入後の研究では、正常女性の最大40%にStage 2の下降が認められ、軽度の支持低下はむしろ正常範囲である。腟の支持は動的で増悪・軽快を繰り返すため、病期の数字だけで治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） を決めず、症状と合わせて判断する²。

治療

保存的治療

• 無症状または軽症なら経過観察できる。最長60か月の追跡で、無治療でも最大40%の女性は脱出が安定または改善する⁵。
• 便秘・慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） の治療、体重管理、禁煙、重量物負荷の調整を行う。修正可能Modifiable 修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能） な危険因子への介入は、下記の保存療法と併用する⁴。
• 骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） とペッサリー pessary ペッサリー（pessary） pessary（ペッサリー） が第一選択の保存療法で、両者は組み合わせてもよい⁴。
• 骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） は軽症だけのものではない。11件のRCTから、POP-Q Stage I・II・IIIの女性で脱出症状を軽減し、病期を1段階改善させることが示されている。ただし十分な指導と監督がないと効果が出ない⁶。
• ペッサリーpessary ペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー） は妊娠希望、手術回避希望、手術高リスク例を含め幅広く用いる。装着成功率は90%超、継続率は約60%である⁵。適切な形・サイズを選び、腟びらん、出血、感染を定期確認する。

⚠️ 周術期のPFMTは手術成績を上げない。 骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） を手術の前後に追加しても、手術単独に対する上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は10件中9件のRCTで示されていない。保存療法としての第一選択という位置づけと、周術期の補助という位置づけを分けて覚える⁶。

手術療法

症状が生活を妨げ、保存療法で不十分な場合に、脱出区画、子宮温存希望、性交希望、再発リスクを踏まえて選ぶ。手術を提案する条件は、①症状が生活を妨げる、②その症状が脱出に由来する、③診察で脱出を確認できる、④POP-Q Stage 2以上と有意であるの4点をすべて満たすこととされる⁴。

💡 初発は自己組織、再発・断端脱は仙骨腟固定術 sacrocolpopexy仙骨腟固定術（sacrocolpopexy） sacrocolpopexy（仙骨腟固定術）。 長期成績を決めるのは十分な頂部apex 頂部（apex）apex（頂部） 支持であり、初発POPでは自己組織修復 native tissue repair 自己組織修復（native tissue repair） native tissue repair（自己組織修復） が第一選択の術式とされる。仙骨腟固定術sacrocolpopexy 仙骨腟固定術（sacrocolpopexy）sacrocolpopexy（仙骨腟固定術） は子宮摘出後の腟断端脱 vault prolapse 腟断端脱（vault prolapse） vault prolapse（腟断端脱） や再発例で最も高い解剖学的安定性が得られ、メッシュ補強mesh repair メッシュ補強（mesh repair）mesh repair（メッシュ補強） は限られた高リスク例に留める。メッシュを用いるかどうかは多職種で検討して決める⁵⁴。

⚠️ 子宮脱uterine prolapse 子宮脱（uterine prolapse）uterine prolapse（子宮脱） に子宮摘出が常に必要なわけではない。前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）・頂部apex 頂部（apex）apex（頂部） 脱に対する経腟的な合成メッシュ留置は、露出、慢性疼痛、感染、膀胱・腸管損傷などの合併症が問題となり、米国FDAFDA（Food and Drug Administration）は2019年4月に当該メッシュ製品の販売を中止させる命令を出した。この措置は現在も継続しており、経腟メッシュtransvaginal mesh 経腟メッシュ（transvaginal mesh）transvaginal mesh（経腟メッシュ） を日常診療の第一選択として用いてはならない。一方、腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）・開腹の仙骨腟固定術 sacrocolpopexy 仙骨腟固定術（sacrocolpopexy） sacrocolpopexy（仙骨腟固定術） で用いる合成メッシュ（腹側からの留置）はこの規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） の対象外であり、頂部apex 頂部（apex）apex（頂部） 脱の再建術式 partial resections 再建術式（partial resections） partial resections（再建術式） として引き続き選択される。「経腟メッシュtransvaginal mesh経腟メッシュ（transvaginal mesh）transvaginal mesh（経腟メッシュ）」と「仙骨腟固定術sacrocolpopexy 仙骨腟固定術（sacrocolpopexy）sacrocolpopexy（仙骨腟固定術） のメッシュ」を混同しないこと。

まとめ

• POPは前方、頂部apex頂部（apex）apex（頂部）、後方の支持障害を区画別に理解する。症候性POPで最も多いのは前方区画脱である。
• 診断はValsalva負荷下（理想は立位・最大怒責 straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)） straining (at defecation)（怒責））の診察とPOP-Qで行う臨床診断で、解剖学的所見と症状を分けて評価する。正常女性の最大40%がStage 2であり、病期だけで治療を決めない。
• 治療は生活調整・骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）・ペッサリーpessary ペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー） から始める。PFMTはStage I〜IIIで有効、ペッサリーpessary ペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー） は装着成功率90%超・継続率約60%である。
• 手術はPOP-Q Stage 2以上で症状が脱出に由来し保存療法で不十分な場合に選ぶ。初発は自己組織修復 native tissue repair自己組織修復（native tissue repair） native tissue repair（自己組織修復）、子宮摘出後の断端脱・再発例は仙骨腟固定術 sacrocolpopexy 仙骨腟固定術（sacrocolpopexy） sacrocolpopexy（仙骨腟固定術） が中心で、経腟メッシュtransvaginal mesh 経腟メッシュ（transvaginal mesh）transvaginal mesh（経腟メッシュ） は第一選択にしない。