腸瘤

🧠 全体像：腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）は、ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）（直腸子宮窩rectouterine pouch (Douglas pouch)直腸子宮窩（rectouterine pouch (Douglas pouch)）rectouterine pouch (Douglas pouch)（直腸子宮窩））を通って小腸が直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）へ下降する、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）の頂部apex頂部（apex）apex（頂部）区画にあたる病態である。同じ後方の膨隆でも直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）とは中身が違う——直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）が直腸壁そのものの疝出であるのに対し、腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）は腹膜嚢を伴う小腸の真のヘルニアであり、この一点が診断法も術式も変える。⚠️ 子宮摘出後に多く、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）の修復術repair修復術（repair）repair（修復術）だけを行って腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）の合併を見落とすと、術後早期に再発として現れる。

病態

flowchart TD
    A["子宮摘出、加齢、経腟分娩による支持破綻"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cul-de-sac'>ダグラス窩</span>を吊り上げる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardinal ligament'>基靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterosacral ligament complex'>仙骨子宮靱帯複合体</span>の破綻<br>（DeLancey レベルIの破綻）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cul-de-sac'>ダグラス窩</span>の腹膜嚢が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectovaginal septum'>直腸腟中隔</span>へ下降"]
    C --> D["腹膜嚢の中に小腸（まれに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>・S状結腸）が入り込む"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterocele'>腸瘤</span>：真のヘルニアとして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectovaginal septum'>直腸腟中隔</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]

腟頂部apex頂部（apex）apex（頂部）・ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）の支持は、基靱帯cardinal ligament基靱帯（cardinal ligament）cardinal ligament（基靱帯）と仙骨子宮靱帯複合体uterosacral ligament complex仙骨子宮靱帯複合体（uterosacral ligament complex）uterosacral ligament complex（仙骨子宮靱帯複合体）が担う（DeLancey レベルI）。この吊り上げ機構が破綻すると、ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）の腹膜がそのまま袋状に下垂し、その中に小腸が入り込む。直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）が直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）そのものの脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）による直腸壁の疝出であるのに対し、腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）は腹膜腔peritoneal cavity腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔）の真のヘルニアであり、内容物として小腸（腹膜嚢を伴う）を含む点が本質的に異なる¹。この違いは、修復で「壁を補強すればよい直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）」と「ヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）を閉鎖し頂部apex頂部（apex）apex（頂部）を吊り上げ直す必要がある腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）」という術式選択の違いに直結する。

⚠️ 子宮摘出後に多い。 子宮を支えていた基靱帯cardinal ligament基靱帯（cardinal ligament）cardinal ligament（基靱帯）・仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）が腟断端の支持に転用されず、あるいは手術時にダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）の閉鎖が不十分だと、術後にダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）が下垂しやすくなる。直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）の修復術repair修復術（repair）repair（修復術）（後腟壁形成術posterior colporrhaphy後腟壁形成術（posterior colporrhaphy）posterior colporrhaphy（後腟壁形成術））は腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）そのものへは対処しないため、腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）の合併を見落として直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）だけを修復すると、症状が残る、あるいは早期に「再発」として現れる。術前に頂部apex頂部（apex）apex（頂部）区画の評価を怠らないことが重要である。

診断

腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）は視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・腟診だけでは直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）や腟断端下垂と区別しにくく、排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）またはMR排便造影MR defecographyMR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影）でしか確実に捉えられない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apex'>頂部</span>・後方の膨隆感、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectocele'>直腸瘤</span>修復後の残存症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defecography'>排便造影</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR defecography'>MR排便造影</span>"]
    B --> C{"安静時に評価"}
    C --> D["異常が写らないことが多い"]
    B --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>時の最大<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bearing down'>努責</span>相で評価"}
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectovaginal septum'>直腸腟中隔</span>へ下降する腹膜嚢＋小腸ループを確認"]
    F --> G["腹膜嚢の内容物（小腸／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>／S状結腸）を報告に含める"]

⭐ 安静時には見えず、怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時の最大努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）相で初めて出現するのが腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）の画像診断における最重要点である。骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）の一部の所見は排出の最中にしか現れないため、排出相の動的評価を省略すると腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）を見逃す¹。所見を得たら、内容物が小腸か大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）か（あるいは合併するS状結腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）か）を報告に含めることが術式選択に影響する¹。

透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）下の座位による排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）は生理的な排便姿勢に近く、同一集団の比較でも会陰ヘルニアperineal hernia会陰ヘルニア（perineal hernia）perineal hernia（会陰ヘルニア）・直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）・直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）の検出数がMR排便造影MR defecographyMR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影）より多い²。MR排便造影MR defecographyMR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影）は多くが仰臥位でしか撮影できず、生理的な排便姿勢ではないため排出そのものが起こりにくい²。一方でMR排便造影MR defecographyMR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影）は骨盤内臓pelvic viscera骨盤内臓（pelvic viscera）pelvic viscera（骨盤内臓）器全体を同時に評価でき、子宮摘出後の多臓器脱multicompartment pelvic organ prolapse多臓器脱（multicompartment pelvic organ prolapse）multicompartment pelvic organ prolapse（多臓器脱）の術前計画で補助的に用いられる。

直腸重積・直腸脱・S状結腸瘤との異同

同じ「怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時に何かが下がる・出る」という訴えでも、下降するものの正体で対応が変わる。

腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）・直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）はいずれも肛門の外までは脱出しない点で直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）と区別できるが、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）だけでは判別できず、いずれも排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）による動的評価を要する。腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）は頂部apex頂部（apex）apex（頂部）区画の下垂、直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）は直腸壁自体の内翻という点で機序が異なり、合併することもある。

治療

腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）はヘルニアであるため、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）のような壁の補強だけでは治療にならない。ヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）となったダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）を閉鎖し、頂部apex頂部（apex）apex（頂部）の支持を再建することが治療の核心になる。

• 経腟的アプローチ：仙棘靱帯固定sacrospinous ligament fixation仙棘靱帯固定（sacrospinous ligament fixation）sacrospinous ligament fixation（仙棘靱帯固定）・仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）固定など、腟頂部apex頂部（apex）apex（頂部）を自己組織で吊り上げる術式に、ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）の閉鎖術colpocleisis閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術）を組み合わせる。
• 経腹的transabdominal経腹的（transabdominal）transabdominal（経腹的）アプローチ：腹腔鏡または開腹による仙骨腟固定術sacrocolpopexy仙骨腟固定術（sacrocolpopexy）sacrocolpopexy（仙骨腟固定術）で腟頂部apex頂部（apex）apex（頂部）を仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）へ固定し、腹側からダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）を閉鎖する。頂部apex頂部（apex）apex（頂部）区画の再建術式partial resections再建術式（partial resections）partial resections（再建術式）として広く用いられる。

いずれのアプローチでも、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）や膀胱瘤cystocele膀胱瘤（cystocele）cystocele（膀胱瘤）など他区画の脱出を合併している場合は同時に修復する。⚠️ 頂部apex頂部（apex）apex（頂部）の支持を再建せずに後方区画（直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤））だけを修復すると、腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）が見逃されたまま症状が残存し、早期の「再発」として現れる。

まとめ

• 腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）はダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）を通って小腸が直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）へ下降する病態で、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）の頂部apex頂部（apex）apex（頂部）区画にあたる。
• 直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）との違いは、腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）が腹膜嚢を伴う小腸の真のヘルニアである点であり、これが診断法・術式の違いを生む。
• 安静時には見えず怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時の最大努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）相で初めて出現するため、排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）・MR排便造影MR defecographyMR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影）の排出相評価が診断に不可欠である。
• 直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）・直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）・S状結腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）とは、下降するものの正体と肛門を越えるかどうかで区別する。
• 子宮摘出後に多く、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）の手術で腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）を見落とすと再発の原因になる。治療は経腟的な吊り上げ術＋ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）閉鎖、または経腹的transabdominal経腹的（transabdominal）transabdominal（経腹的）な仙骨腟固定術sacrocolpopexy仙骨腟固定術（sacrocolpopexy）sacrocolpopexy（仙骨腟固定術）である。