腸瘤

🧠 全体像：腸瘤 enterocele 腸瘤（enterocele） enterocele（腸瘤） は、ダグラス窩cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩） （直腸子宮窩rectouterine pouch (Douglas pouch)直腸子宮窩（rectouterine pouch (Douglas pouch)）rectouterine pouch (Douglas pouch)（直腸子宮窩））を通って小腸が直腸腟中隔 rectovaginal septum 直腸腟中隔（rectovaginal septum） rectovaginal septum（直腸腟中隔） へ下降する、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）の頂部区画 apical compartment 頂部区画（apical compartment） apical compartment（頂部区画） にあたる病態である。同じ後方の膨隆でも直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）とは中身が違う——直腸瘤 rectocele 直腸瘤（rectocele） rectocele（直腸瘤） が直腸壁そのものの疝出 protrusion (herniation) 疝出（protrusion (herniation)） protrusion (herniation)（疝出） であるのに対し、腸瘤enterocele 腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤） は腹膜嚢 peritoneal sac 腹膜嚢（peritoneal sac） peritoneal sac（腹膜嚢） を伴う小腸の真のヘルニアであり、この一点が診断法も術式も変える。⚠️ 子宮摘出後に多く、直腸瘤rectocele 直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） の修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） だけを行って腸瘤 enterocele 腸瘤（enterocele） enterocele（腸瘤） の合併を見落とすと、術後早期に再発として現れる。

病態

flowchart TD
    A["子宮摘出、加齢、経腟分娩による支持破綻"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cul-de-sac'>ダグラス窩</span>を吊り上げる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardinal ligament'>基靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterosacral ligament complex'>仙骨子宮靱帯複合体</span>の破綻<br>（DeLancey レベルIの破綻）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cul-de-sac'>ダグラス窩</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal sac'>腹膜嚢</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectovaginal septum'>直腸腟中隔</span>へ下降"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal sac'>腹膜嚢</span>の中に小腸（まれに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>・S状結腸）が入り込む"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterocele'>腸瘤</span>：真のヘルニアとして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectovaginal septum'>直腸腟中隔</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]

腟頂部vaginal apex腟頂部（vaginal apex）vaginal apex（腟頂部）・ダグラス窩cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩） の支持は、基靱帯cardinal ligament 基靱帯（cardinal ligament）cardinal ligament（基靱帯） と仙骨子宮靱帯複合体 uterosacral ligament complex 仙骨子宮靱帯複合体（uterosacral ligament complex） uterosacral ligament complex（仙骨子宮靱帯複合体） が担う（DeLancey レベルI）。この吊り上げ機構が破綻すると、ダグラス窩cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩） の腹膜がそのまま袋状に下垂し、その中に小腸が入り込む。直腸瘤rectocele 直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） が直腸腟中隔 rectovaginal septum 直腸腟中隔（rectovaginal septum） rectovaginal septum（直腸腟中隔） そのものの脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） による直腸壁の疝出 protrusion (herniation)疝出（protrusion (herniation)） protrusion (herniation)（疝出）であるのに対し、腸瘤enterocele 腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤） は腹膜腔 peritoneal cavity 腹膜腔（peritoneal cavity） peritoneal cavity（腹膜腔） の真のヘルニアであり、内容物として小腸（腹膜嚢peritoneal sac 腹膜嚢（peritoneal sac）peritoneal sac（腹膜嚢） を伴う）を含む点が本質的に異なる¹。この違いは、修復で「壁を補強すればよい直腸瘤 rectocele直腸瘤（rectocele） rectocele（直腸瘤）」と「ヘルニア門hernial gate ヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門） を閉鎖し頂部 apex 頂部（apex） apex（頂部） を吊り上げ直す必要がある腸瘤 enterocele腸瘤（enterocele） enterocele（腸瘤）」という術式選択の違いに直結する。

⚠️ 子宮摘出後に多い。 子宮を支えていた基靱帯 cardinal ligament基靱帯（cardinal ligament） cardinal ligament（基靱帯）・仙骨子宮靱帯uterosacral ligament 仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯） が腟断端 vaginal cuff 腟断端（vaginal cuff） vaginal cuff（腟断端） の支持に転用されず、あるいは手術時にダグラス窩 cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac） cul-de-sac（ダグラス窩） の閉鎖が不十分だと、術後にダグラス窩 cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac） cul-de-sac（ダグラス窩） が下垂しやすくなる。直腸瘤rectocele 直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） の修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） （後腟壁形成術posterior colporrhaphy後腟壁形成術（posterior colporrhaphy）posterior colporrhaphy（後腟壁形成術））は腸瘤 enterocele 腸瘤（enterocele） enterocele（腸瘤） そのものへは対処しないため、腸瘤enterocele 腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤） の合併を見落として直腸瘤 rectocele 直腸瘤（rectocele） rectocele（直腸瘤） だけを修復すると、症状が残る、あるいは早期に「再発」として現れる。術前に頂部区画 apical compartment 頂部区画（apical compartment） apical compartment（頂部区画） の評価を怠らないことが重要である。

診断

腸瘤enterocele 腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤） は視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）・腟診vaginal examination 腟診（vaginal examination）vaginal examination（腟診） だけでは直腸瘤 rectocele 直腸瘤（rectocele） rectocele（直腸瘤） や腟断端下垂 vaginal vault prolapse 腟断端下垂（vaginal vault prolapse） vaginal vault prolapse（腟断端下垂） と区別しにくく、排便造影defecography 排便造影（defecography）defecography（排便造影） またはMR排便造影 MR defecography MR排便造影（MR defecography） MR defecography（MR排便造影） でしか確実に捉えられない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apex'>頂部</span>・後方の膨隆感、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectocele'>直腸瘤</span>修復後の残存症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defecography'>排便造影</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR defecography'>MR排便造影</span>"]
    B --> C{"安静時に評価"}
    C --> D["異常が写らないことが多い"]
    B --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>時の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maximal straining phase'>最大努責相</span>で評価"}
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectovaginal septum'>直腸腟中隔</span>へ下降する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal sac'>腹膜嚢</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small bowel loop'>小腸ループ</span>を確認"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal sac'>腹膜嚢</span>の内容物（小腸／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>／S状結腸）を報告に含める"]

⭐ 安静時には見えず、怒責straining (at defecation) 怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責） 時の最大努責相 maximal straining phase 最大努責相（maximal straining phase） maximal straining phase（最大努責相） で初めて出現するのが腸瘤 enterocele 腸瘤（enterocele） enterocele（腸瘤） の画像診断における最重要点である。骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） の一部の所見は排出の最中にしか現れないため、排出相evacuation phase 排出相（evacuation phase）evacuation phase（排出相） の動的評価を省略すると腸瘤 enterocele 腸瘤（enterocele） enterocele（腸瘤） を見逃す¹。所見を得たら、内容物が小腸か大網 greater omentum 大網（greater omentum） greater omentum（大網） か（あるいは合併するS状結腸瘤 sigmoidocele S状結腸瘤（sigmoidocele） sigmoidocele（S状結腸瘤） か）を報告に含めることが術式選択に影響する¹。

透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） 下の座位による排便造影 defecography 排便造影（defecography） defecography（排便造影） は生理的な排便姿勢に近く、同一集団の比較でも会陰ヘルニア perineal hernia会陰ヘルニア（perineal hernia） perineal hernia（会陰ヘルニア）・直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）・直腸瘤rectocele 直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） の検出数がMR排便造影 MR defecography MR排便造影（MR defecography） MR defecography（MR排便造影） より多い²。MR排便造影MR defecography MR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影） は多くが仰臥位でしか撮影できず、生理的な排便姿勢ではないため排出そのものが起こりにくい²。一方でMR排便造影 MR defecography MR排便造影（MR defecography） MR defecography（MR排便造影） は骨盤内臓器 pelvic organ 骨盤内臓器（pelvic organ） pelvic organ（骨盤内臓器） 全体を同時に評価でき、子宮摘出後の多臓器脱 multicompartment pelvic organ prolapse 多臓器脱（multicompartment pelvic organ prolapse） multicompartment pelvic organ prolapse（多臓器脱） の術前計画 preoperative planning 術前計画（preoperative planning） preoperative planning（術前計画） で補助的に用いられる。

直腸重積・直腸脱・S状結腸瘤との異同

同じ「怒責straining (at defecation) 怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責） 時に何かが下がる・出る」という訴えでも、下降するものの正体で対応が変わる。

腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）・直腸重積rectal intussusception 直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積） はいずれも肛門の外までは脱出しない点で直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）と区別できるが、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけでは判別できず、いずれも排便造影 defecography 排便造影（defecography） defecography（排便造影） による動的評価を要する。腸瘤enterocele 腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤） は頂部区画 apical compartment 頂部区画（apical compartment） apical compartment（頂部区画） の下垂、直腸重積rectal intussusception 直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積） は直腸壁自体の内翻 inversion (invagination) 内翻（inversion (invagination)） inversion (invagination)（内翻） という点で機序が異なり、合併することもある。

治療

腸瘤enterocele 腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤） はヘルニアであるため、直腸瘤rectocele 直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） のような壁の補強だけでは治療にならない。ヘルニア門hernial gate ヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門） となったダグラス窩 cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac） cul-de-sac（ダグラス窩） を閉鎖し、頂部apex 頂部（apex）apex（頂部） の支持を再建することが治療の核心になる。

• 経腟的アプローチ：仙棘靱帯固定 sacrospinous ligament fixation仙棘靱帯固定（sacrospinous ligament fixation） sacrospinous ligament fixation（仙棘靱帯固定）・仙骨子宮靱帯固定uterosacral ligament suspension 仙骨子宮靱帯固定（uterosacral ligament suspension）uterosacral ligament suspension（仙骨子宮靱帯固定） など、腟頂部vaginal apex 腟頂部（vaginal apex）vaginal apex（腟頂部） を自己組織で吊り上げる術式に、ダグラス窩cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩） の閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） を組み合わせる。
• 経腹的transabdominal 経腹的（transabdominal）transabdominal（経腹的） アプローチ：腹腔鏡または開腹による仙骨腟固定術sacrocolpopexy仙骨腟固定術（sacrocolpopexy）sacrocolpopexy（仙骨腟固定術）で腟頂部 vaginal apex 腟頂部（vaginal apex） vaginal apex（腟頂部） を仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） へ固定し、腹側からダグラス窩 cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac） cul-de-sac（ダグラス窩） を閉鎖する。頂部区画apical compartment 頂部区画（apical compartment）apical compartment（頂部区画） の再建術式 partial resections 再建術式（partial resections） partial resections（再建術式） として広く用いられる。

いずれのアプローチでも、直腸瘤rectocele 直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） や膀胱瘤 cystocele 膀胱瘤（cystocele） cystocele（膀胱瘤） など他区画の脱出を合併している場合は同時に修復する。⚠️ 頂部apex 頂部（apex）apex（頂部） の支持を再建せずに後方区画 posterior compartment 後方区画（posterior compartment） posterior compartment（後方区画） （直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤））だけを修復すると、腸瘤enterocele 腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤） が見逃されたまま症状が残存し、早期の「再発」として現れる。

まとめ

• 腸瘤enterocele 腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤） はダグラス窩 cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac） cul-de-sac（ダグラス窩） を通って小腸が直腸腟中隔 rectovaginal septum 直腸腟中隔（rectovaginal septum） rectovaginal septum（直腸腟中隔） へ下降する病態で、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） の頂部区画 apical compartment 頂部区画（apical compartment） apical compartment（頂部区画） にあたる。
• 直腸瘤rectocele 直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） との違いは、腸瘤enterocele 腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤） が腹膜嚢peritoneal sac 腹膜嚢（peritoneal sac）peritoneal sac（腹膜嚢） を伴う小腸の真のヘルニアである点であり、これが診断法・術式の違いを生む。
• 安静時には見えず怒責straining (at defecation) 怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責） 時の最大努責相 maximal straining phase最大努責相（maximal straining phase） maximal straining phase（最大努責相）で初めて出現するため、排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）・MR排便造影MR defecography MR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影） の排出相 evacuation phase 排出相（evacuation phase） evacuation phase（排出相） 評価が診断に不可欠である。
• 直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）・直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）・S状結腸瘤sigmoidocele S状結腸瘤（sigmoidocele）sigmoidocele（S状結腸瘤） とは、下降するものの正体と肛門を越えるかどうかで区別する。
• 子宮摘出後に多く、直腸瘤rectocele 直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） の手術で腸瘤 enterocele 腸瘤（enterocele） enterocele（腸瘤） を見落とすと再発の原因になる。治療は経腟的な吊り上げ術＋ダグラス窩 cul-de-sac ダグラス窩（cul-de-sac） cul-de-sac（ダグラス窩） 閉鎖、または経腹的 transabdominal 経腹的（transabdominal） transabdominal（経腹的） な仙骨腟固定術 sacrocolpopexy 仙骨腟固定術（sacrocolpopexy） sacrocolpopexy（仙骨腟固定術） である。