直腸ボタンホール裂傷

🧠 全体像：直腸ボタンホール裂傷 rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear） rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） は、肛門括約筋複合体anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex）anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） （外肛門括約筋external anal sphincter, EAS外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS）external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋）・内肛門括約筋internal anal sphincter, IAS内肛門括約筋（internal anal sphincter, IAS）internal anal sphincter, IAS（内肛門括約筋））は保たれたまま、直腸粘膜（直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔））だけが裂けるという、経腟分娩でまれに起こる特殊な損傷である。学習の核心は一点に尽きる——「粘膜まで及んでいる」からといって自動的に第4度会陰裂傷 perineal tears 会陰裂傷（perineal tears） perineal tears（会陰裂傷） （OASIS）に分類してはならない。第4度は肛門括約筋複合体 anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex） anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） と肛門直腸粘膜 anorectal mucosa 肛門直腸粘膜（anorectal mucosa） anorectal mucosa（肛門直腸粘膜） の両方に及ぶ損傷を指す定義であり、括約筋が無傷なら分類そのものが異なる。見逃せば直腸腟瘻 rectovaginal fistula 直腸腟瘻（rectovaginal fistula） rectovaginal fistula（直腸腟瘻） という重い後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） に至るため、認識すること自体が診療の核心になる。

なぜ「第4度ではない」のか——分類上の位置づけ

産科的肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury 産科的肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury）obstetric anal sphincter injury（産科的肛門括約筋損傷） （OASIS）の分類（Sultan分類）は、損傷が肛門括約筋複合体anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex）anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） にどこまで及んでいるかを基準に第3a・3b・3c・4度と細分される。第4度は「肛門括約筋複合体anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex）anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） （EAS・IAS）と肛門直腸粘膜 anorectal mucosa 肛門直腸粘膜（anorectal mucosa） anorectal mucosa（肛門直腸粘膜） の両方」に及んだ損傷と定義される。

⚠️ 直腸ボタンホール裂傷rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear）rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） は、この定義に当てはまらない。 会陰の皮膚・筋・肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） は表面的には保たれたまま、その深部にある直腸粘膜（腟と直腸を隔てる直腸腟中隔 rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum） rectovaginal septum（直腸腟中隔））だけが穴を開けたように裂けるため、肛門括約筋複合体anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex）anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） への損傷という第3〜4度の分類基準そのものを満たさない。したがって、直腸粘膜の露出・裂傷という所見があっても、括約筋が無傷であれば第4度ではなく、直腸ボタンホール裂傷rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear）rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） として別個に記録する¹²。

flowchart TD
    A["経腟分娩後、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>を含む系統的診察"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal sphincter complex'>肛門括約筋複合体</span><br>（EAS・IAS）に及んでいるか"}
    B -->|"はい、かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorectal mucosa'>肛門直腸粘膜</span>も"| C["第4度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineal tears'>会陰裂傷</span>（OASIS）"]
    B -->|"はい、粘膜は無傷"| D["第3度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineal tears'>会陰裂傷</span>（OASIS）"]
    B -->|"いいえ、括約筋は保たれている"| E{"直腸粘膜だけが<br>裂けているか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal buttonhole tear'>直腸ボタンホール裂傷</span><br>（第4度ではない）"]
    E -->|"いいえ"| G["第1〜2度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineal tears'>会陰裂傷</span>"]

💡 なぜこの区別が試験・臨床の両方で重要か。 第3〜4度分類は将来の便失禁 fecal incontinence便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁）・肛門内圧の予後と密接に結びついた分類体系であり、括約筋損傷の有無で予後の議論の土台が変わる。直腸ボタンホール裂傷rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear）rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） を誤って「第4度」と呼んでしまうと、括約筋損傷が無いにもかかわらず括約筋損傷後の予後説明・フォロー体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） （肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）・肛門直腸内圧検査anorectal manometry 肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査） など）を当てはめてしまい、逆に直腸粘膜単独損傷に固有のリスク（直腸腟瘻rectovaginal fistula直腸腟瘻（rectovaginal fistula）rectovaginal fistula（直腸腟瘻））への注意が薄れるという実害がある。

見逃すとどうなるか：直腸腟瘻のリスク

⚠️ 直腸ボタンホール裂傷rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear）rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） は、認識・修復されなければ直腸腟瘻 rectovaginal fistula 直腸腟瘻（rectovaginal fistula） rectovaginal fistula（直腸腟瘻） に至りうる。 直腸粘膜の裂傷は会陰表面から見えにくく、肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） が保たれているために外見上は軽症に見えることがあるが、診断・治療が遅れると直腸と腟の間に瘻孔（直腸腟瘻rectovaginal fistula直腸腟瘻（rectovaginal fistula）rectovaginal fistula（直腸腟瘻））が形成され、患者の生活の質に深刻な影響を及ぼしうる¹²。

⭐ すべての経腟分娩は、OASISだけでなく孤立性の直腸ボタンホール裂傷 rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear） rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） を負う危険も持つ。 そのため、縫合を始める前に、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけでなく直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） を含む系統的な診察を全例に行う必要がある¹。

危険因子

直腸ボタンホール裂傷rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear）rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） はまれな合併症だが、次の因子との関連が報告されている²。

• 高齢妊娠advanced maternal age高齢妊娠（advanced maternal age）advanced maternal age（高齢妊娠）：母体年齢は重要な危険因子であり、高齢妊娠advanced maternal age 高齢妊娠（advanced maternal age）advanced maternal age（高齢妊娠） では発生確率が有意に増加する
• 胎児巨大児 macrosomia巨大児（macrosomia） macrosomia（巨大児）
• 急速な胎頭下降
• 器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）

診断：直腸診の重要性

直腸ボタンホール裂傷rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear）rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） は、会陰・腟の外見上の裂傷が軽度に見えても、直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） を省略すると発見できない。

• 縫合前に必ず直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） を行う。 肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） の緊張・欠損の有無と、直腸粘膜の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） の両方を確認して初めて、OASISか直腸ボタンホール裂傷 rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear） rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） かを区別できる¹。

修復

修復の原則はOASISの肛門直腸粘膜 anorectal mucosa 肛門直腸粘膜（anorectal mucosa） anorectal mucosa（肛門直腸粘膜） 修復と共通する。

• 手術室で、良好な照明と適切な鎮痛・器具のもとで、訓練を受けた術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が修復する。
• 直腸粘膜は連続縫合continuous suture連続縫合（continuous suture）continuous suture（連続縫合）・結節縫合interrupted suture結節縫合（interrupted suture）interrupted suture（結節縫合）のいずれでもよく、3-0ポリグラクチン polyglactinポリグラクチン（polyglactin） polyglactin（ポリグラクチン）を用いる¹。
• 8字縫合figure-of-eight suture 8字縫合（figure-of-eight suture）figure-of-eight suture（8字縫合） は用いない。 止血目的の縫合であり、組織虚血tissue ischemia 組織虚血（tissue ischemia）tissue ischemia（組織虚血） を招いて創治癒を妨げる¹。
• 損傷の程度・部位に応じた一次修復と厳格な感染管理が転帰を左右する。自験例の分析では、この方針により通常良好な転帰が得られている²。
• ⚠️ 修復後にもう一度直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） を行う。 縫合糸が肛門直腸粘膜 anorectal mucosa 肛門直腸粘膜（anorectal mucosa） anorectal mucosa（肛門直腸粘膜） を貫いていないか確認し、貫いていれば抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する——これはOASISの修復と共通する原則である¹。

まとめ

• 直腸ボタンホール裂傷rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear）rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） は、肛門括約筋複合体anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex）anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） は保たれたまま直腸粘膜（直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔））だけが裂ける損傷で、第4度会陰裂傷 perineal tears 会陰裂傷（perineal tears） perineal tears（会陰裂傷） （OASIS）の定義（括約筋＋粘膜の両方に及ぶ）を満たさないため、第4度とは別に記録する。
• すべての経腟分娩はOASISだけでなく孤立性の直腸ボタンホール裂傷 rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear） rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） の危険も持つため、縫合前に直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） を含む系統的診察を全例に行う。
• 高齢妊娠advanced maternal age高齢妊娠（advanced maternal age）advanced maternal age（高齢妊娠）・胎児巨大児 macrosomia巨大児（macrosomia） macrosomia（巨大児）・急速な胎頭下降・器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） が危険因子として報告されている。
• 見逃し・診断治療の遅延は直腸腟瘻 rectovaginal fistula 直腸腟瘻（rectovaginal fistula） rectovaginal fistula（直腸腟瘻） という慢性合併症に至りうる。診断の鍵は視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） に頼らず直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で直腸粘膜の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を確認することである。
• 修復は直腸粘膜を3-0ポリグラクチン polyglactin ポリグラクチン（polyglactin） polyglactin（ポリグラクチン） で連続または結節縫合 interrupted suture 結節縫合（interrupted suture） interrupted suture（結節縫合） し、損傷の程度・部位に応じた一次修復と厳格な感染管理を行う。8字縫合figure-of-eight suture 8字縫合（figure-of-eight suture）figure-of-eight suture（8字縫合） は避け、修復後は直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で縫合糸の貫通がないか再確認する。