直腸瘤

🧠 全体像：直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）は、直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）（直腸を腟から隔てる筋膜性の隔壁）が経腟分娩・加齢・慢性の怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）で脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）し、直腸前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）が腟後壁側へポケット状に膨隆する病態で、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）の後方区画にあたる。診断で最も重要なのは「膨隆の大きさ」ではなく「症状との対応」である——便が排出の途中で止まる感覚と、腟や会陰を指で圧迫すると出るという用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）は直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）に特徴的な訴えであり、これがあって初めて画像所見が臨床的意味を持つ。⚠️ 無症候の小さな直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）は経産婦multiparous woman (multipara)経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦）では珍しくなく、画像所見だけを根拠に手術を決めない。

病態

flowchart TD
    A["経腟分娩（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dystocia'>難産</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='operative vaginal delivery'>器械分娩</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrosomia'>巨大児</span>）、加齢、慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectovaginal septum'>直腸腟中隔</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectovaginal fascia'>直腸腟筋膜</span>）の支持破綻"]
    B --> C["直腸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid wall'>前壁</span>が腟後壁側へポケット状に膨隆"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>時、便がポケット内に迂回して貯留"]
    D --> E["排便が『途中で止まる』感覚"]
    D --> F["腟・会陰を指で圧迫すると排出できる<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual evacuation (disimpaction)'>用手排便</span>介助）"]
    C --> G["無症候のまま偶発的に指摘される例も多い"]

直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）は、腟前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）を支える恥骨頸部筋膜pubocervical fascia恥骨頸部筋膜（pubocervical fascia）pubocervical fascia（恥骨頸部筋膜）と対をなす結合組織性の隔壁で、骨盤底の支持構造scaffold支持構造（scaffold）scaffold（支持構造）のうち後方区画を担う。経腟分娩による直接損傷、加齢に伴う結合組織の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）、慢性便秘・慢性咳嗽による腹圧の反復上昇のいずれか、あるいはその組み合わせで隔壁の統合性が失われると、直腸前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）が腟腔内へ疝出する¹。⭐ 年齢・BMI・経産回数parity経産回数（parity）parity（経産回数）・経腟分娩歴は特に裏付けの強い危険因子である¹。

💡 経産婦multiparous woman (multipara)経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦）の約3分の2には解剖学的な骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）があるが、そのすべてが症候性ではない¹。これは直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）にもそのまま当てはまり、健診や他目的の画像検査で偶発的に見つかる無症候例が多い。

臨床像

• 排便が「途中で止まる」感覚：直腸前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）のポケットに便が迂回して貯留し、直腸の残りの部分だけでは十分な推進propulsion推進（propulsion）propulsion（推進）力が得られない。
• 用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）介助：腟内または会陰部を指で圧迫してポケットを閉塞させ、直腸の残りの経路へ便を誘導することで排出を助ける。この動作の有無を明示的に問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）することが、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）を疑う最初の手がかりになる¹。
• そのほか不完全排出感、便秘、骨盤の下垂感、性交渉時の不快感を伴うことがある。
• 高度例では腟後壁の膨隆物が触れる・見える。

⚠️ 症状の有無と画像上の大きさは必ずしも一致しない。 小さな膨隆でも強い症状を訴える患者もいれば、大きな膨隆でも無症候の患者もいる。問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）介助・排便の中断感を具体的に確認することが、画像所見の解釈より優先される。

診断

視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・腟診で腟後壁の膨隆を確認し、Valsalva負荷（怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責））下で最大の膨隆を評価する。確定的な評価には排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）を用い、造影剤を直腸に注入して座位で実際に排便させながら撮影する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive defecation'>排便困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual evacuation (disimpaction)'>用手排便</span>介助の訴え"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>・腟診で腟後壁の膨隆を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defecography'>排便造影</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>時の膨隆と造影剤残留を評価"]
    C --> D{"基準線から前方2 cmを超える膨隆か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectocele'>直腸瘤</span>と診断"]
    D -->|"いいえ"| F["生理的範囲。他の出口症状の原因を検討"]
    E --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>後も造影剤がポケット内に残留するか"}
    G -->|"あり・症状と一致"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repair'>修復術</span>の適応を検討"]
    G -->|"なし・無症候"| I["経過観察。画像所見だけで手術適応にしない"]

排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）では、基準線から前方へ2 cmを超える直腸前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）の膨隆を直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）と定義する²¹。⭐ 単なる深さより重要なのは、怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）後も造影剤がポケット内に残留するかどうかである。残留があれば用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）介助の原因になっている可能性が高く、修復術repair修復術（repair）repair（修復術）の適応判断に直結する。透視下排便造影fluoroscopic defecography透視下排便造影（fluoroscopic defecography）fluoroscopic defecography（透視下排便造影）は座位で撮影でき、同一集団の比較でも直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）・直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）の検出数がMR排便造影MR defecographyMR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影）より多い³。MR排便造影MR defecographyMR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影）は多くが仰臥位でしか撮影できず排出そのものが起こりにくいため、排出相での過小評価に注意する³。

⚠️ 排出相（怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）して実際に排便する局面）の動的評価が欠かせない。 骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）の一部の所見は安静時には現れず、排出の最中にだけ出現するためである²。また、軽度の直腸壁重積は排便中の健常者の約80%にみられる正常所見であり、これ単独を病的所見と読まない²。

同じ排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）で見える後方〜頂部apex頂部（apex）apex（頂部）の膨隆でも、腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）とは中身が違う。直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）は直腸壁そのものが腟側へ疝出したものだが、腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）はダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）の腹膜嚢を伴って小腸が下垂する真のヘルニアであり、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）よりやや頂部apex頂部（apex）apex（頂部）寄り・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時の最大努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）相でのみ出現しやすい点が異なる。両者は合併しやすく、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）の修復術repair修復術（repair）repair（修復術）だけを行って腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）を見落とすと再発として現れるため、術前評価では頂部apex頂部（apex）apex（頂部）区画の下垂も併せて確認する。

鑑別：骨盤底筋協調運動障害（奇異性収縮）

排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）を訴える患者では、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）という器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）な出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞）と、骨盤底筋pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋）が怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時に弛緩せずかえって収縮する機能的な骨盤底筋pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋）協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）（奇異性paradoxical奇異性（paradoxical）paradoxical（奇異性）収縮）を区別する必要がある。バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）はこの切り分けの入口になる検査で、排出障害を検出はできるが、単独では両者を区別できない。バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）が異常であれば、器質的閉塞mechanical (organic) obstruction器質的閉塞（mechanical (organic) obstruction）mechanical (organic) obstruction（器質的閉塞）（直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）など）と機能的な協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）のどちらが主因かを排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）で追加評価する。

治療

保存的治療から始め、症状が生活を妨げ保存療法で不十分な場合に手術を検討する。解剖学的な大きさではなく症状の困り具合で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める点は骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）全体の原則と同じである。

1. 保存的治療：排便習慣の指導（怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）を長引かせない）、植物繊維plant fibers植物繊維（plant fibers）plant fibers（植物繊維）を中心とした食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）摂取と十分な水分、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）、ペッサリーpessaryペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー）による支持。
2. 手術療法：保存療法に反応しない症候性の直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）が対象。経腟的（後腟壁形成術posterior colporrhaphy後腟壁形成術（posterior colporrhaphy）posterior colporrhaphy（後腟壁形成術）による自己組織修復tissue repair組織修復（tissue repair）tissue repair（組織修復））、経肛門的transanal経肛門的（transanal）transanal（経肛門的）、経腹的transabdominal経腹的（transabdominal）transabdominal（経腹的）の3つのアプローチがあり、脱出区画・術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）の専門・患者の希望で選ぶ。

⚠️ 経腟メッシュtransvaginal mesh経腟メッシュ（transvaginal mesh）transvaginal mesh（経腟メッシュ）の位置づけ：自己組織による後腟壁形成術posterior colporrhaphy後腟壁形成術（posterior colporrhaphy）posterior colporrhaphy（後腟壁形成術）の解剖学的失敗率はメッシュ非使用群8.6%・グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）使用群11.9%で、メッシュを使っても失敗率は改善しない。むしろ経腟メッシュtransvaginal mesh経腟メッシュ（transvaginal mesh）transvaginal mesh（経腟メッシュ）修復は再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）率11%と自己組織修復tissue repair組織修復（tissue repair）tissue repair（組織修復）3.7%より高く、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）の項で述べた経腟メッシュtransvaginal mesh経腟メッシュ（transvaginal mesh）transvaginal mesh（経腟メッシュ）規制Regulation規制（Regulation）Regulation（規制）と合わせて、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）修復でもメッシュを第一選択にしない¹。

まとめ

• 直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）は直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）により直腸前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）が腟側へ膨隆する病態で、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）の後方区画にあたる。
• 特徴的な症状は排便が「途中で止まる」感覚と、腟・会陰を指で圧迫すると出る用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）介助である。
• 排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）で基準線から前方2 cmを超える膨隆かつ怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）後の造影剤残留があれば、症状との対応が強く修復術repair修復術（repair）repair（修復術）の適応になる。
• 無症候の小さな直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）は非常に多く、画像所見だけで手術適応にしない。
• 鑑別の中心は骨盤底筋pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋）協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）（奇異性paradoxical奇異性（paradoxical）paradoxical（奇異性）収縮）で、バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）の異常は両者を区別できないため排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）で切り分ける。
• 治療は食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）・骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）・ペッサリーpessaryペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー）などの保存療法から入り、不応例で経腟／経肛門／経腹的修復transabdominal repair経腹的修復（transabdominal repair）transabdominal repair（経腹的修復）術を検討する。経腟メッシュtransvaginal mesh経腟メッシュ（transvaginal mesh）transvaginal mesh（経腟メッシュ）は失敗率を改善せず再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）率を上げるため第一選択にしない。