Symptoms · Published
便秘
Constipation
- 臓器系
- 消化器神経内分泌・代謝
- 科目
- Internal MedicinePediatricsPharmacology
- トピック
- 内科学 L-57：便秘の鑑別診断内科学 G-04：大腸疾患と機能性消化管疾患小児科 1-21：小児の便秘薬理学 Core66：薬剤性有害反応（便秘・下痢・嘔吐）薬理学 B25：下剤・止瀉薬と消化促進薬
- 関連疾患
- アミロイドーシスギラン・バレー症候群パーキンソン病ヒルシュスプルング病ボツリヌス症ポリオポルフィリン症ランバート・イートン筋無力症候群鉛中毒下垂体機能低下症過敏性腸症候群憩室症・憩室炎血管性・レビー小体型・前頭側頭型認知症など非アルツハイマー型認知症原発性アルドステロン症原発性副甲状腺機能亢進症甲状腺機能低下症子宮筋腫先天性甲状腺機能低下症鼠径ヘルニア多系統萎縮症多発性骨髄腫大腸癌腸チフス腸瘤直腸瘤潰瘍性大腸炎閉鎖孔ヘルニア卵巣癌肛門直腸奇形
- 起因薬
- （ジヒドロ）コデインAl2(OH)3 水酸化アルミニウムL-グルタミンアコチアミドアトロピンアミトリプチリンイミプラミンヴィンデシンエロツズマブオキシコドンオキシブチニンオンダンセトロンガルカネズマブキサノメリン・トロスピウムグリコピロニウムクロザピンクロミプラミンコデインコレスチラミンコレセベラムサリドマイドジオスメクタイトジソピラミドジヒドロコデインジフェノキシレートスクラルファートソリフェナシンダラツムマブダリフェナシンチオトロピウムトルテロジンノルトリプチリンパチロマーパロキセチンパロノセトロンヒドロキシジンヒドロモルホンビノレルビンビンクリスチンフェネルジンフェンタニルブプレノルフィンプラルセチニブプロシクリジンベラパミルポマリドミドミルタザピンメタドンメマンチンモルヒネリプレチニブロペラミド活性炭、カオリン水酸化鉄ポリマルトース硫酸鉄
- スコア
- Rome IV基準
🧠 全体像：便秘の診療は、患者の言う「便秘」を回数・硬さ・出しにくさの3つに分解するところから始まる。この分解が治療を決める——回数が少ないだけなら通過の問題、いきんでも出ないなら出口の問題で、後者に下剤を増やしても治らない。順序としては、まず⚠️赤旗で器質疾患organic disease (as opposed to functional)器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患）を拾い、次に薬剤・内分泌・神経による二次性を外し、残ったものを機能性便秘として型に分ける。
「便秘」を3つに分解する
患者が「便秘です」と言うとき、指しているものは一つではない。
| 訴え | 実際に問うべきこと | 主に示すもの |
|---|---|---|
| 回数が少ない | 自然排便spontaneous bowel movement自然排便（spontaneous bowel movement）spontaneous bowel movement（自然排便）が週何回か | 大腸通過の遅延 |
| 便が硬い | 兎糞状rabbit-pellet-like (Bristol stool type 1)兎糞状（rabbit-pellet-like (Bristol stool type 1)）rabbit-pellet-like (Bristol stool type 1)（兎糞状）か、ソーセージ状か | 大腸での水分吸収water absorption水分吸収（water absorption）water absorption（水分吸収）時間の延長 |
| いきんでも出ない | 残便感、肛門の閉塞感、用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）の有無 | 直腸肛門の出口の障害 |
⭐ 「指で肛門周囲や腟を押さえて出しているか」は、聞かなければまず出てこない。 これが陽性なら排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）型を強く示唆し、下剤の増量ではなく骨盤底のバイオフィードバックbiofeedbackバイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック）治療へ向かう。恥ずかしさから自発的には語られないので、こちらから言葉にして尋ねる。
💡 排便回数の正常範囲は週3回から1日3回までと幅が広い。回数だけでは異常と決められないので、本人の従来のパターンからの変化と、上の出しにくさの症状を併せて判断する。機能性便秘の症状の組み合わせは Rome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準） に整理されている。
⚠️ 赤旗——大腸内視鏡の適応を決めるもの
| 赤旗 | 意味 |
|---|---|
| 高年齢での新規発症、排便習慣の急な変化 | 大腸の器質病変、とくに大腸癌 |
| 血便 | 腫瘍、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）。痔と決めつけない |
| 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） | 右側結腸right colon右側結腸（right colon）right colon（右側結腸）の腫瘍からの慢性失血 |
| 意図しない体重減少 | 悪性腫瘍、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） |
| 便柱の狭小化narrowing of stool caliber便柱の狭小化（narrowing of stool caliber）narrowing of stool caliber（便柱の狭小化）、腹部腫瘤 | 狭窄性病変 |
| 閉塞症状（腹部膨満・排ガス停止absence of flatus排ガス停止（absence of flatus）absence of flatus（排ガス停止）・嘔吐） | 腸閉塞。緊急 |
| 大腸癌・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の家族歴 | リスク層が違う |
⚠️ 赤旗があれば大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）を行う。赤旗がなければ、便秘だけを理由にルーチンの大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）は行わない——年齢相応のスクリーニングに委ねる。この線引きを曖昧にすると、過剰検査と見逃しの両方が起きる。
⭐ 便秘と下痢が交代するとき、下痢が前面に出ていても器質疾患organic disease (as opposed to functional)器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患）は否定できない。交代性alternating/crossed交代性（alternating/crossed）alternating/crossed（交代性）の排便異常は、それ自体が大腸病変を疑う所見である。
二次性便秘を外す
原因群ごとに確認すると見落としが減る。
| 群 | 具体例 | 拾い方 |
|---|---|---|
| 薬剤 | オピオイド、抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）のある薬（三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・第一世代抗ヒスタミン薬first-generation antihistamines第一世代抗ヒスタミン薬（first-generation antihistamines）first-generation antihistamines（第一世代抗ヒスタミン薬）・抗精神病薬）、Ca拮抗薬、鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）、Ca・アルミニウム含有制酸薬aluminum antacidsアルミニウム含有制酸薬（aluminum antacids）aluminum antacids（アルミニウム含有制酸薬）、胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）、5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） | 市販marketing市販（marketing）marketing（市販）薬・サプリを含めた全薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴） |
| 内分泌・代謝 | 甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症、高カルシウム血症、低カリウム血症、糖尿病 | TSH、Ca、K、血糖 |
| 神経 | パーキンソン病、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）、脊髄病変、糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）、麻痺 | 仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）の感覚、下肢反射、肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）緊張 |
| 構造・機械的 | 狭窄、腫瘍、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）の疼痛による排便回避 | 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）と会陰の視診inspection視診（inspection）inspection（視診） |
| 全身・浸潤性 | 強皮症、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）などによる消化管運動GI motility消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動）障害 | 他臓器所見と併せて |
⭐ 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）を省かない。 便塊、腫瘤、肛門の狭窄・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）、括約筋の緊張、そしていきませたときに会陰が下降し括約筋が緩むかが一度で分かる。最後の一点が排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）型を疑う最初の手がかりになる。
機能性便秘の型で治療が変わる
| 型 | 症状の中心 | 検査 | 治療の主軸 |
|---|---|---|---|
| 通過遅延型 | 排便回数が少ない、便意が乏しい | 大腸通過時間検査colonic transit study大腸通過時間検査（colonic transit study）colonic transit study（大腸通過時間検査） | 浸透圧性下剤osmotic laxative浸透圧性下剤（osmotic laxative）osmotic laxative（浸透圧性下剤）、上皮分泌促進薬intestinal secretagogue上皮分泌促進薬（intestinal secretagogue）intestinal secretagogue（上皮分泌促進薬）、消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬） |
| 排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）型（骨盤底協調運動障害dyssynergic defecation骨盤底協調運動障害（dyssynergic defecation）dyssynergic defecation（骨盤底協調運動障害）） | いきんでも出ない、残便感、用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便） | 肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）＋バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験） | 骨盤底バイオフィードバックpelvic floor biofeedback骨盤底バイオフィードバック（pelvic floor biofeedback）pelvic floor biofeedback（骨盤底バイオフィードバック） |
| 正常通過型 | 「便秘だ」という自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）が中心。腹痛を伴えば便秘型の過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）と重なる | 通常は不要 | 生活・食事調整、可溶性食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） |
⚠️ 排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）型に下剤を増やしても治らない。 出口が開かないところへ内容を送っても、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）と残便感が増すだけである。難治性便秘で下剤を増量し続けている患者を見たら、型の評価をやり直す。
flowchart TD
A["便秘"] --> B{"赤旗があるか"}
B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>・画像で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic disease (as opposed to functional)'>器質疾患</span>を評価"]
B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>薬歴</span>・内分泌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological disorder'>神経疾患</span>を確認"]
D --> E{"二次性の原因があるか"}
E -->|"あり"| F["原因薬の変更・原疾患の治療"]
E -->|"なし"| G["生活調整と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic laxative'>浸透圧性下剤</span>で治療開始"]
G --> H{"改善するか"}
H -->|"する"| I["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>で維持"]
H -->|"しない"| J{"出口症状があるか<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining'>いきみ</span>・残便感・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual evacuation (disimpaction)'>用手排便</span>"}
J -->|"あり"| K["肛門直腸内圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon expulsion test'>バルーン排出試験</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofeedback'>バイオフィードバック</span>"]
J -->|"なし"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonic transit study'>大腸通過時間検査</span><br>→ 分泌促進薬・運動促進薬"]治療で外しやすい点
- 浸透圧性下剤osmotic laxative浸透圧性下剤（osmotic laxative）osmotic laxative（浸透圧性下剤）（ポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG)ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール）など）を軸に置き、刺激性下剤Stimulant laxative刺激性下剤（Stimulant laxative）Stimulant laxative（刺激性下剤）は短期・救済に使う。刺激性下剤Stimulant laxative刺激性下剤（Stimulant laxative）Stimulant laxative（刺激性下剤）を一律に禁忌扱いしない——必要な患者から選択肢を奪うことになる。
- 食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）は万能ではない。閉塞が疑われるとき、糞便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）があるとき、強い膨満があるときには増やさない。 膨満と腹痛を悪化させる。
- 排便姿勢と時刻を整える。朝食後の胃結腸反射gastrocolic reflex胃結腸反射（gastrocolic reflex）gastrocolic reflex（胃結腸反射）に合わせて時間を取り、足台footstool (for defecation posture)足台（footstool (for defecation posture)）footstool (for defecation posture)（足台）で股関節を屈曲させる。行動を変えずに薬だけ足しても定着しない。
⚠️ オピオイドを始めるときは、便秘が出てから対応するのではなく、初回処方と同時に緩下薬laxative緩下薬（laxative）laxative（緩下薬）を併用する。 オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC)オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘）は用量にかかわらず起こり、しかも耐性がつかない——鎮痛効果には耐性ができても、腸管への作用は続く。通常の下剤で不十分なら末梢作用性μオピオイド受容体拮抗薬peripherally acting mu-opioid receptor antagonist, PAMORA末梢作用性μオピオイド受容体拮抗薬（peripherally acting mu-opioid receptor antagonist, PAMORA）peripherally acting mu-opioid receptor antagonist, PAMORA（末梢作用性μオピオイド受容体拮抗薬）を検討する。
糞便塞栓を見落とさない
⚠️ 直腸に硬い便塊が詰まると、その周囲を液状便がすり抜けて漏れる。これが溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性）の下痢・便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）で、外見は下痢そのものである。
⚠️ ここで止痢薬を出すと塞栓が悪化する。 高齢者、寝たきり、認知症、オピオイド使用中の患者が「下痢」を訴えたら、まず直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で便塊の有無を確認する。塞栓があれば直腸処置と浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）で除去してから、経口の維持療法へ移る。
💡 硬便と排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）は悪循環を作る。痛いから我慢し、我慢するほど便は硬くなる。小児ではこの循環が機能性便秘の中心的な機序で、鎮痛と便軟化を先に行わないと行動指導だけでは断ち切れない。
まとめ
- 「便秘」は回数・硬さ・出しにくさに分解する。分解の結果が治療を決める。
- 赤旗（高年齢の新規発症、血便、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、体重減少、閉塞症状、家族歴）があれば大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）、なければルーチンには行わない。
- 二次性は薬剤・内分泌・神経・構造の4群で漏れなく確認する。薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）は市販marketing市販（marketing）marketing（市販）薬まで聞く。
- 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）でいきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）時の会陰下降perineal descent会陰下降（perineal descent）perineal descent（会陰下降）と括約筋弛緩sphincter relaxation括約筋弛緩（sphincter relaxation）sphincter relaxation（括約筋弛緩）をみる。排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）型の最初の手がかりになる。
- 排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）型に下剤を増やしても治らない。バイオフィードバックbiofeedbackバイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック）へ向かう。
- オピオイドは開始と同時に緩下薬laxative緩下薬（laxative）laxative（緩下薬）を併用する。腸管作用に耐性はつかない。
- 「下痢」の訴えの背後に糞便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）が隠れていることがある。止痢薬の前に直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）。