便秘

🧠 全体像：便秘の診療は、患者の言う「便秘」を回数・硬さ・出しにくさの3つに分解するところから始まる。この分解が治療を決める——回数が少ないだけなら通過の問題、いきんでも出ないなら出口の問題で、後者に下剤を増やしても治らない。順序としては、まず⚠️赤旗で器質疾患 organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)） organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） を拾い、次に薬剤・内分泌・神経による二次性を外し、残ったものを機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） として型に分ける。

「便秘」を3つに分解する

患者が「便秘です」と言うとき、指しているものは一つではない。

⭐ 「指で肛門周囲や腟を押さえて出しているか」は、聞かなければまず出てこない。 これが陽性なら排便困難 obstructive defecation 排便困難（obstructive defecation） obstructive defecation（排便困難） 型を強く示唆し、下剤の増量ではなく骨盤底のバイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） 治療へ向かう。恥ずかしさから自発的には語られないので、こちらから言葉にして尋ねる。

💡 排便回数の正常範囲は週3回から1日3回までと幅が広い。回数だけでは異常と決められないので、本人の従来のパターンからの変化と、上の出しにくさの症状を併せて判断する。機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） の症状の組み合わせは Rome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準） に整理されている。

⚠️ 赤旗——大腸内視鏡の適応を決めるもの

⚠️ 赤旗があれば大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を行う。赤旗がなければ、便秘だけを理由にルーチンの大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は行わない——年齢相応のスクリーニングに委ねる。この線引きを曖昧にすると、過剰検査と見逃しの両方が起きる。

⭐ 便秘と下痢が交代するとき、下痢が前面に出ていても器質疾患 organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)） organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） は否定できない。交代性alternating/crossed 交代性（alternating/crossed）alternating/crossed（交代性） の排便異常は、それ自体が大腸病変を疑う所見である。

二次性便秘を外す

原因群ごとに確認すると見落としが減る。

パーキンソン病の補助薬にも原因になるものがある。イストラデフィリンは日本の電子添文でその他の副作用の5%以上の欄に便秘（5.1%）を挙げ¹、米国の添付文書でも主な副作用の1つである（対照試験4件の併合で20 mg群5%・40 mg群6%・プラセボ群3%）²。パーキンソン病そのものも便秘の原因になる（上表の神経の行）ので、薬剤の寄与は開始前の排便状況と比べて見る。

⭐ 直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） を省かない。 便塊impacted stool (fecal mass)便塊（impacted stool (fecal mass)）impacted stool (fecal mass)（便塊）、腫瘤、肛門の狭窄・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）、括約筋の緊張、そしていきませたときに会陰が下降し括約筋が緩むかが一度で分かる。最後の一点が排便困難 obstructive defecation 排便困難（obstructive defecation） obstructive defecation（排便困難） 型を疑う最初の手がかりになる。

機能性便秘の型で治療が変わる

⚠️ 排便困難obstructive defecation 排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難） 型に下剤を増やしても治らない。 出口が開かないところへ内容を送っても、いきみstraining いきみ（straining）straining（いきみ） と残便感 sensation of incomplete evacuation 残便感（sensation of incomplete evacuation） sensation of incomplete evacuation（残便感） が増すだけである。難治性便秘で下剤を増量し続けている患者を見たら、型の評価をやり直す。

flowchart TD
    A["便秘"] --> B{"赤旗があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>・画像で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic disease (as opposed to functional)'>器質疾患</span>を評価"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>薬歴</span>・内分泌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological disorder'>神経疾患</span>を確認"]
    D --> E{"二次性の原因があるか"}
    E -->|"あり"| F["原因薬の変更・原疾患の治療"]
    E -->|"なし"| G["生活調整と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic laxative'>浸透圧性下剤</span>で治療開始"]
    G --> H{"改善するか"}
    H -->|"する"| I["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>で維持"]
    H -->|"しない"| J{"出口症状があるか<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining'>いきみ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensation of incomplete evacuation'>残便感</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual evacuation (disimpaction)'>用手排便</span>"}
    J -->|"あり"| K["肛門直腸内圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon expulsion test'>バルーン排出試験</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofeedback'>バイオフィードバック</span>"]
    J -->|"なし"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonic transit study'>大腸通過時間検査</span><br>→ 分泌促進薬・運動促進薬"]

治療で外しやすい点

• 浸透圧性下剤osmotic laxative 浸透圧性下剤（osmotic laxative）osmotic laxative（浸透圧性下剤） （ポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） など）を軸に置き、刺激性下剤Stimulant laxative 刺激性下剤（Stimulant laxative）Stimulant laxative（刺激性下剤） は短期・救済に使う。刺激性下剤Stimulant laxative 刺激性下剤（Stimulant laxative）Stimulant laxative（刺激性下剤） を一律に禁忌扱いしない——必要な患者から選択肢を奪うことになる。
• 食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） は万能ではない。閉塞が疑われるとき、糞便塞栓fecal impaction 糞便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（糞便塞栓） があるとき、強い膨満があるときには増やさない。 膨満と腹痛を悪化させる。
• 排便姿勢と時刻を整える。朝食後の胃結腸反射 gastrocolic reflex 胃結腸反射（gastrocolic reflex） gastrocolic reflex（胃結腸反射） に合わせて時間を取り、足台footstool (for defecation posture) 足台（footstool (for defecation posture)）footstool (for defecation posture)（足台） で股関節を屈曲させる。行動を変えずに薬だけ足しても定着しない。

⚠️ オピオイドを始めるときは、便秘が出てから対応するのではなく、初回処方と同時に緩下薬 laxative 緩下薬（laxative） laxative（緩下薬） を併用する。 オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） は用量にかかわらず起こり、しかも耐性がつかない——鎮痛効果には耐性ができても、腸管への作用は続く。通常の下剤で不十分なら末梢作用性μオピオイド受容体拮抗薬 peripherally acting mu-opioid receptor antagonist, PAMORA 末梢作用性μオピオイド受容体拮抗薬（peripherally acting mu-opioid receptor antagonist, PAMORA） peripherally acting mu-opioid receptor antagonist, PAMORA（末梢作用性μオピオイド受容体拮抗薬） を検討する。

糞便塞栓を見落とさない

⚠️ 直腸に硬い便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） が詰まると、その周囲を液状便がすり抜けて漏れる。これが溢流性overflow 溢流性（overflow）overflow（溢流性） の下痢・便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）で、外見は下痢そのものである。

⚠️ ここで止痢薬 antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent） antidiarrheal agent（止痢薬） を出すと塞栓が悪化する。 高齢者、寝たきりbedridden寝たきり（bedridden）bedridden（寝たきり）、認知症、オピオイド使用中の患者が「下痢」を訴えたら、まず直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） の有無を確認する。塞栓があれば直腸処置と浣腸 enema 浣腸（enema） enema（浣腸） で除去してから、経口の維持療法へ移る。

💡 硬便hard stool 硬便（hard stool）hard stool（硬便） と排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）は悪循環を作る。痛いから我慢し、我慢するほど便は硬くなる。小児ではこの循環が機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） の中心的な機序で、鎮痛と便軟化を先に行わないと行動指導だけでは断ち切れない。

まとめ

• 「便秘」は回数・硬さ・出しにくさに分解する。分解の結果が治療を決める。
• 赤旗（高年齢の新規発症、血便、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、体重減少、閉塞症状、家族歴）があれば大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）、なければルーチンには行わない。
• 二次性は薬剤・内分泌・神経・構造の4群で漏れなく確認する。薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴） は市販薬 over-the-counter drug 市販薬（over-the-counter drug） over-the-counter drug（市販薬） まで聞く。
• 直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） でいきみ straining いきみ（straining） straining（いきみ） 時の会陰下降 perineal descent 会陰下降（perineal descent） perineal descent（会陰下降） と括約筋弛緩 sphincter relaxation 括約筋弛緩（sphincter relaxation） sphincter relaxation（括約筋弛緩） をみる。排便困難obstructive defecation 排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難） 型の最初の手がかりになる。
• 排便困難obstructive defecation 排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難） 型に下剤を増やしても治らない。バイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） へ向かう。
• オピオイドは開始と同時に緩下薬 laxative 緩下薬（laxative） laxative（緩下薬） を併用する。腸管作用に耐性はつかない。
• 「下痢」の訴えの背後に糞便塞栓 fecal impaction 糞便塞栓（fecal impaction） fecal impaction（糞便塞栓） が隠れていることがある。止痢薬antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent）antidiarrheal agent（止痢薬） の前に直腸診 digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診）。