シャーガス病

🧠 全体像：シャーガス病 Chagas disease シャーガス病（Chagas disease） Chagas disease（シャーガス病） は「急性期・不確定期indeterminate phase不確定期（indeterminate phase）indeterminate phase（不確定期）・慢性期」という3つの病期の時間軸で理解する疾患である。急性期は数週間で自然に鎮まり、その後数十年にわたって無症状の不確定期 indeterminate phase不確定期（indeterminate phase） indeterminate phase（不確定期）が続く——ここを飛ばして急性期の次を「慢性期」と覚えると、なぜ数十年後に突然心不全や巨大食道 megaesophagus 巨大食道（megaesophagus） megaesophagus（巨大食道） で発症する患者がいるのかが理解できなくなる。慢性期に破壊されるのは心臓の伝導系 conduction system 伝導系（conduction system） conduction system（伝導系） と消化管の自律神経節 autonomic ganglion 自律神経節（autonomic ganglion） autonomic ganglion（自律神経節） で、いずれも不可逆的である（Trypanosoma cruziの感染をきっかけとする免疫学的な組織破壊が想定されている。⚠️ 「自己免疫説と寄生虫残存説が対等に並んでいる」と覚えない——心疾患について現行の総説が示している整理では、寄生虫が体内のどこかに残っていることが土台で、自己免疫はその上に生じる現象として位置づけられている¹。⚠️ この整理は消化管型 gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form） gastrointestinal form（消化管型） にはそのまま当てはめられない（同じ総説が巨大食道 megaesophagus巨大食道（megaesophagus） megaesophagus（巨大食道）・巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） を対象外と明言している）。→「慢性期の組織破壊はなぜ起きるのか」の節）。そして⚠️ 「治療の勝負は急性期だけ」と丸めない——米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は、急性期・再活性化の全例と18歳以下の慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） に抗寄生虫治療の適応があるとしたうえで、進行した心筋症をまだ有していない50歳までの成人の慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） にも治療を強く推奨し、50歳を超える成人では利益と危険を比較して個別に判断するとしている²。一方で、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） や巨大食道 megaesophagus 巨大食道（megaesophagus） megaesophagus（巨大食道） といった特徴的な病変がいったん確立すると、抗寄生虫治療はそれを元に戻さない²。

病態：3つの病期

T. cruziの微生物学的特徴・生活環・感染経路の詳細はT. cruziのノートに譲り、本稿は疾患としての時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） に絞る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='assassin bug'>サシガメ</span>の糞便中の栄養型が<br>刺咬部の掻き傷・粘膜から侵入"] --> B["急性期<br>（数週間、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parasitemia'>寄生虫血症</span>が多い）"]
    B --> C{"致死的合併症<br>（重症心筋炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningoencephalitis'>髄膜脳炎</span>）"}
    C -->|"まれ（主に乳幼児・免疫不全）"| D["死亡"]
    C -->|"多くは自然軽快"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indeterminate phase'>不確定期</span><br>（数年〜数十年、無症状）"]
    E --> F{"慢性期への移行"}
    F -->|"約20〜40%<br>（資料により幅がある）"| G["慢性心筋症<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal form'>消化管型</span>"]
    F -->|"残りは生涯移行しない"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indeterminate phase'>不確定期</span>のまま経過"]

⚠️ 不確定期indeterminate phase 不確定期（indeterminate phase）indeterminate phase（不確定期） の理解が慢性期理解の前提になる。 急性期が治まった患者の大半は、血清学的には感染が証明されるにもかかわらず数十年にわたり無症状で経過する。この期間を経てから初めて心筋症や消化管型 gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form） gastrointestinal form（消化管型） が姿を現すため、「急性期の重症度」と「慢性期に進展するかどうか」は直接結びつかない³。

感染経路と疫学

• 媒介動物はサシガメassassin bugサシガメ（assassin bug）assassin bug（サシガメ）で、感染は刺咬そのものではなくサシガメassassin bug サシガメ（assassin bug）assassin bug（サシガメ） の糞便中の栄養型が、掻いた傷や結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） などの粘膜から侵入する接触感染 contact transmission接触感染（contact transmission） contact transmission（接触感染）である。
• ⭐ ベクター媒介以外にも、輸血・臓器移植、母子感染（経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤））、経口感染oral transmission 経口感染（oral transmission）oral transmission（経口感染） （サトウキビジュースなど汚染食品 contaminated food 汚染食品（contaminated food） contaminated food（汚染食品） の摂取による集団感染）で伝播しうる³。
• 主要流行地はメキシコから南米にかけてのラテンアメリカだが、人口移動により非流行地（北米・欧州）でも輸血・母子感染による症例が報告される。

臨床像

⭐ ロマーニャ徴候Romaña sign ロマーニャ徴候（Romaña sign）Romaña sign（ロマーニャ徴候） は片側性の眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）である。 結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） への刺入部 insertion site (puncture site) 刺入部（insertion site (puncture site)） insertion site (puncture site)（刺入部） 側に一致して腫脹するため、両側性の一般的な眼瞼浮腫 eyelid edema (periorbital edema) 眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)） eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫） とは分布が異なる点が鑑別の手がかりになる。

💡 慢性期の2大病型は「自律神経節autonomic ganglion自律神経節（autonomic ganglion）autonomic ganglion（自律神経節）・伝導系conduction system 伝導系（conduction system）conduction system（伝導系） が慢性に破壊される」という同じ過程の、標的臓器による表現型の違いである。 心臓の刺激伝導系 conducting system 刺激伝導系（conducting system） conducting system（刺激伝導系） が壊されれば伝導障害 conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害）・心筋症型に、消化管の壁在神経叢 intramural plexus 壁在神経叢（intramural plexus） intramural plexus（壁在神経叢） （Auerbach神経叢Auerbach plexus / myenteric plexusAuerbach神経叢（Auerbach plexus / myenteric plexus）Auerbach plexus / myenteric plexus（Auerbach神経叢））が壊されれば巨大食道 megaesophagus巨大食道（megaesophagus） megaesophagus（巨大食道）・巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） という消化管型 gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form） gastrointestinal form（消化管型） になる。心筋症と消化管型 gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form） gastrointestinal form（消化管型） はどちらか一方のことも両方のこともある。⚠️ 移行する割合は資料によって幅がある。 Rassiらの総説は「感染者の30〜40%が心筋症・消化管の巨大症のいずれかまたは両方を既に有するか今後発症する」と述べ³、CDCは「慢性T. cruzi感染者の約20〜30%が最終的に臨床的な疾患（主に心疾患）を発症する」と述べる²。数え上げている対象の書き方が違うので、どちらか一方を誤りとして片方だけを覚えない。⚠️ この破壊の機序も「自己免疫」の一語で片付けない——ただし⚠️ 自己免疫説と寄生虫残存説を対等な二択として並べるのも正しくない（→ 次の節）。

慢性期の組織破壊はなぜ起きるのか——「自己免疫か寄生虫残存か」は対等な二択ではない

⚠️ 本節の根拠は、心疾患の病理・病態を扱った2019年の総説（Annual Review of Pathology）である¹。⚠️ 消化管型gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form）gastrointestinal form（消化管型） （巨大食道megaesophagus巨大食道（megaesophagus）megaesophagus（巨大食道）・巨大結腸megacolon巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸））の病態形成について同じ整理が成り立つかは、この総説からは言えない——以下はシャーガス心疾患についての記述として読む（消化管型gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form）gastrointestinal form（消化管型） については本節の末尾で別に扱う）。

💡 まず、なぜ自己免疫が疑われたのかを押さえる。 シャーガス心筋炎の組織像は、筋原線維myofibrils 筋原線維（myofibrils）myofibrils（筋原線維） の破綻の巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） 病変と線維化、単核球の浸潤が目立つ一方で、細胞内の寄生虫はあってもごくわずかである¹。「虫が見えないのに炎症が続いている」というこの見た目が、宿主自身の免疫が組織を攻撃しているという説明を要求した。

⚠️⚠️ この非対称を決めている観察が2つある。

• 症状も所見も無い不確定期 indeterminate phase 不確定期（indeterminate phase） indeterminate phase（不確定期） の感染者にも、強固な自己免疫が認められる。 総説はこれを「自己免疫は病態形成に関与していない」という主張を支持する所見として挙げている¹。
• 感染したヒトや動物の一部に生じる心臓の自己免疫そのものが、寄生虫を取り除くと消退する。 つまり自己免疫は、寄生虫がいなくなっても独り歩きする自律的な過程としては振る舞っていない¹。

⭐ だから現時点で書ける結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） はこうである。 ①寄生虫の残存は、虫が心臓にいるかどうかを問わず、慢性期の組織破壊が成り立つための土台である。②自己免疫は確かに起きているが、ヒトの病態にどれだけ寄与しているかは未解決であり、総説自身が「ヒトのシャーガス心疾患における自己免疫の頻度・意義・成立機序は、この分野の主要な未解決問題である」と述べている¹。⚠️ 「決着していない」のは自己免疫の寄与の大きさであって、寄生虫の残存が要るかどうかではない。

💡 自己免疫の成立経路も「分子擬態molecular mimicry分子擬態（molecular mimicry）molecular mimicry（分子擬態）」だけではない。 総説は、感染をきっかけとする自己免疫が分子擬態molecular mimicry分子擬態（molecular mimicry）molecular mimicry（分子擬態）、組織傷害tissue injury 組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害） 後のバイスタンダー活性化、あるいは自己寛容 Self-tolerance 自己寛容（Self-tolerance） Self-tolerance（自己寛容） を破る他の免疫学的要因の組み合わせのいずれによっても生じうるとしている¹。「シャーガス病Chagas disease シャーガス病（Chagas disease）Chagas disease（シャーガス病） の自己免疫＝分子擬態 molecular mimicry分子擬態（molecular mimicry） molecular mimicry（分子擬態）」と1対1に結びつけない。

💡 この整理は治療の理解とも噛み合う。 BENEFIT試験はベンズニダゾール benznidazole ベンズニダゾール（benznidazole） benznidazole（ベンズニダゾール） が寄生虫血症 parasitemia 寄生虫血症（parasitemia） parasitemia（寄生虫血症） を減らしても確立した心筋症の進行を防がなかったことを示したが、⚠️ 同試験が検討していないのは「不確定期indeterminate phase 不確定期（indeterminate phase）indeterminate phase（不確定期） の患者を治療すれば慢性期への移行を防げるか」である——総説は、BENEFIT試験の結果を踏まえてなお、これが多くのシャーガス病 Chagas disease シャーガス病（Chagas disease） Chagas disease（シャーガス病） 診療医の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） だと述べている¹。⭐ 「寄生虫の残存が土台だが、いったん壊れた伝導系 conduction system伝導系（conduction system） conduction system（伝導系）・神経節は虫を消しても戻らない」と読むと、CDCの推奨（進行した心筋症が無いうちは治療、確立後は対症療法）と一続きになる。

消化管型では何が言えるか

⚠️ 上の整理を消化管型 gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form） gastrointestinal form（消化管型） へそのまま外挿しない。 根拠にした総説はシャーガス心疾患を主題としており、巨大食道megaesophagus巨大食道（megaesophagus）megaesophagus（巨大食道）・巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） については「腸管神経系enteric nervous system (ENS) 腸管神経系（enteric nervous system (ENS)）enteric nervous system (ENS)（腸管神経系） の障害から生じる」と述べたうえで本文では論じないと明言している¹。消化管型gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form）gastrointestinal form（消化管型） についてはヒトの切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） を用いた別系統の研究があり、そこから言えることは次の2点にとどまる。

• ⭐ 「急性期に壊れた神経がそのまま残っているだけ」では説明できない。 血清陽性seropositivity 血清陽性（seropositivity）seropositivity（血清陽性） で巨大結腸 megacolon 巨大結腸（megacolon） megacolon（巨大結腸） のある患者・血清陽性seropositivity 血清陽性（seropositivity）seropositivity（血清陽性） で無症状の患者・血清陰性seronegative 血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性） の対照を比べると、巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） のある患者だけが腸管神経節 enteric ganglion 腸管神経節（enteric ganglion） enteric ganglion（腸管神経節） 内のCD57陽性NK細胞とTIA-1陽性細胞傷害性リンパ球を有意に多く持ち（CD3陽性細胞・CD20陽性細胞は有意に増えていない）、筋層の神経支配が約20%まで減っていた。ところが血清陽性seropositivity 血清陽性（seropositivity）seropositivity（血清陽性） でも無症状の患者では神経支配が血清陰性 seronegative 血清陰性（seronegative） seronegative（血清陰性） の対照と差がなかった⁴。💡 無症状の感染者も同じ急性期を経ているので、急性期の脱神経 denervation 脱神経（denervation） denervation（脱神経） が残ることだけで決まるなら、この差は出ないはずである。
• ⭐ その炎症は、組織に残った虫体と対で観察される。 巨大食道megaesophagus 巨大食道（megaesophagus）megaesophagus（巨大食道） では寄生虫kDNAが巨大食道 megaesophagus 巨大食道（megaesophagus） megaesophagus（巨大食道） 例の100%・巨大食道megaesophagus 巨大食道（megaesophagus）megaesophagus（巨大食道） の無い感染者の60%で検出され、巨大食道megaesophagus 巨大食道（megaesophagus）megaesophagus（巨大食道） が無くても神経細胞数が減っている患者は全例がkDNAと炎症の両方を持っていた（神経細胞数が正常な患者には炎症が無かった）。筋間神経叢myenteric plexus 筋間神経叢（myenteric plexus）myenteric plexus（筋間神経叢） 領域の細胞傷害性細胞の数は神経細胞数と逆相関 inverse correlation 逆相関（inverse correlation） inverse correlation（逆相関） し、著者らは、慢性期の病変が「慢性期まで続く免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） の機序によるもので、宿主組織における寄生虫の残存に依存する」ものでありうることが強く示唆されると述べている（断定はしていない）⁵。巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） そのものでも、切除された消化管組織のqPCRで38例中16例（42.1%）からT. cruziのサテライト satellite (satellite DNA) サテライト（satellite (satellite DNA)） satellite (satellite DNA)（サテライト） DNADNA（deoxyribonucleic acid）が検出されている⁶。

⚠️ ただし「自己免疫と虫体残存のどちらが重いか」という比重の問いは、消化管型gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form）gastrointestinal form（消化管型） では決着していない。 これらの研究が示しているのは細胞傷害性細胞の浸潤と虫体の残存が同じ組織で共存することであって、自己抗原autoantigen 自己抗原（autoantigen）autoantigen（自己抗原） に向けられた応答の寄与を、虫体に駆動される炎症と並べて量った研究ではない。心疾患側で非対称を決めた2つの観察（リザーバーを除くと実験動物の心筋炎が完全に消退する、不確定期indeterminate phase 不確定期（indeterminate phase）indeterminate phase（不確定期） の感染者にも強固な自己免疫が認められる）に相当するものは、消化管型gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form）gastrointestinal form（消化管型） では得られていない。詳細は慢性巨大結腸 megacolon 巨大結腸（megacolon） megacolon（巨大結腸） 症のノートに書いた。

⚠️ 見逃してはいけないもの

⚠️ 不確定期indeterminate phase 不確定期（indeterminate phase）indeterminate phase（不確定期） は「治った」ではない。 血清学的に感染が証明され症状がないだけであり、生涯にわたり慢性期へ移行するリスクを負い続ける。渡航歴・出身地からシャーガス病 Chagas disease シャーガス病（Chagas disease） Chagas disease（シャーガス病） が疑われる患者では、無症状であっても心電図・心エコーでの定期評価を検討する。

⚠️ 慢性心筋症の心尖部瘤apical aneurysm心尖部瘤（apical aneurysm）apical aneurysm（心尖部瘤）は血栓塞栓源になる。 脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・肺塞栓などの塞栓症の原因検索でラテンアメリカ出身者・長期滞在歴のある患者を診るときは、シャーガス心筋症を鑑別に残す。

診断

病期によって「何を探すか」が変わる——急性期は寄生虫そのものを、慢性期は抗体を探す。

• 急性期：血液塗抹 blood smear 血液塗抹（blood smear） blood smear（血液塗抹） （厚層・薄層）の顕微鏡検査 microscopy 顕微鏡検査（microscopy） microscopy（顕微鏡検査） で運動性の栄養型を確認する⁷。急性期は寄生虫血症 parasitemia 寄生虫血症（parasitemia） parasitemia（寄生虫血症） が多いため、直接証明が成り立つ。
• 慢性期：寄生虫血症 parasitemia 寄生虫血症（parasitemia） parasitemia（寄生虫血症） が乏しいため、抗体（IgG）を見る血清学的検査が中心になる。⭐ 1種類の陽性では確定しない——CDCは「異なる抗原を検出する2種類以上の検査」を用いるとしており、手法としてELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）と間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） （IFAIFA, immunofluorescence assay）を挙げている⁷。⚠️ 「異なる原理の検査」ではなく「異なる抗原を検出する検査」である点に注意する。PCRPCR（polymerase chain reaction）も用いられるが、慢性期は寄生虫血症 parasitemia 寄生虫血症（parasitemia） parasitemia（寄生虫血症） が乏しいため診断の主軸は血清学的検査である。
• 異種診断xenodiagnosis異種診断（xenodiagnosis）xenodiagnosis（異種診断）：患者の血液をサシガメ assassin bug サシガメ（assassin bug） assassin bug（サシガメ） に吸わせ、30〜60日後に糞便中の寄生虫を確認する古典的な方法。結果が出るまで1〜2か月を要するため、急性期の診断を実地で担うのは血液塗抹 blood smear 血液塗抹（blood smear） blood smear（血液塗抹） の顕微鏡検査 microscopy 顕微鏡検査（microscopy） microscopy（顕微鏡検査） である。

治療

治療は「抗寄生虫治療（虫体を叩く）」と「臓器障害への対症療法」の2本立てで、どちらを主役にするかを病期と年齢と心筋症の有無で決める。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Chagas disease'>Chagas病</span>と診断"] --> B{"病期・年齢・臓器障害は？"}
    B -->|"急性期・先天性・免疫抑制での再活性化"| C["抗寄生虫治療の適応（全例）"]
    B -->|"18歳以下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic infection'>慢性感染</span>"| D["抗寄生虫治療の適応"]
    B -->|"進行した心筋症のない<br>50歳までの成人の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic infection'>慢性感染</span>"| E["抗寄生虫治療を強く推奨"]
    B -->|"50歳を超える成人"| F["利益と危険を比較して個別に判断"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='benznidazole'>ベンズニダゾール</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nifurtimox'>ニフルチモクス</span><br>60日間（成人の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nifurtimox'>ニフルチモクス</span>は60〜90日）"]
    D --> G
    E --> G
    F --> G
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated cardiomyopathy, DCM'>拡張型心筋症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megaesophagus'>巨大食道</span>などが確立"| H["確立した病変は抗寄生虫治療では戻らない<br>臓器障害への対症療法が主体"]
    H --> I["心不全治療・不整脈管理・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='megaesophagus'>巨大食道</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megacolon'>巨大結腸</span>への外科的介入"]

• 抗寄生虫治療の適応：急性期・再活性化の全例と、18歳以下の慢性 T. cruzi 感染に適応がある²。先天性感染congenital infection 先天性感染（congenital infection）congenital infection（先天性感染） もここに含まれ、早期に治療すれば寄生虫の消失・進行予防が期待できる。
• ⭐ 成人の慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） でも治療をあきらめない。 進行した心筋症をまだ有していない50歳までの成人には抗寄生虫治療が強く推奨され、50歳を超える成人では利益と危険を比較して個別に判断する²。⚠️ 「慢性期＝抗寄生虫治療の出番なし」と丸めると、治療機会を失う方向に誤る。
• 薬剤と期間：ベンズニダゾールbenznidazoleベンズニダゾール（benznidazole）benznidazole（ベンズニダゾール）とニフルチモクスnifurtimoxニフルチモクス（nifurtimox）nifurtimox（ニフルチモクス）の2剤。⚠️ 米国で承認された小児用量はいずれも60日間である²が、CDCのこのページは成人の用量も投与期間も示していない——成人ではベンズニダゾール benznidazole ベンズニダゾール（benznidazole） benznidazole（ベンズニダゾール） が60日間、ニフルチモクスnifurtimox ニフルチモクス（nifurtimox）nifurtimox（ニフルチモクス） が60〜90日間とされ、薬剤ごとに違う（各薬剤ノートを参照）。米国ではベンズニダゾール benznidazole ベンズニダゾール（benznidazole） benznidazole（ベンズニダゾール） が2〜12歳、ニフルチモクスLampit ニフルチモクス（Lampit）Lampit（ニフルチモクス） が出生時から18歳未満に対してFDAFDA（Food and Drug Administration）承認を受けている²。⚠️ ニフルチモクスnifurtimox ニフルチモクス（nifurtimox）nifurtimox（ニフルチモクス） の承認範囲には年齢だけでなく体重の下限もある——米国添付文書の効能は「出生時から18歳未満かつ体重2.5 kg以上の小児」で、体重2.5 kg未満では安全性・有効性が確立していないと明記されている（用法は食後に1日3回・60日間、1日総量は体重41 kg以上で8〜10 mg/kg、41 kg未満で10〜20 mg/kg）⁸。⚠️ 承認された年齢はいずれも小児の範囲であり、成人への投与はこの承認年齢の外になる²。CDCのこのページは、2剤のどちらを第一選択とするかについて順位を示していない。
• ⚠️ 慢性心筋症が確立した後の抗寄生虫治療は、寄生虫血症parasitemia 寄生虫血症（parasitemia）parasitemia（寄生虫血症） を減らしても心血管イベントの進行を抑制しない。 BENEFIT試験（確立した慢性Chagas心筋症の2,854例）では、ベンズニダゾールbenznidazole ベンズニダゾール（benznidazole）benznidazole（ベンズニダゾール） 投与により寄生虫のPCR陰性化率は有意に上昇したが（投与終了時66.2% vs 33.5%。⚠️ この差は追跡が伸びると縮み、2年時55.4% vs 35.3%、5年以上で46.7% vs 33.1%になる）、平均5.4年の追跡で心不全増悪・不整脈・脳卒中などを含む主要複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は投与群27.5%・プラセボ群29.1%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.93、95%CI 0.81〜1.07）で差がなかった⁹。CDCも「拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）・巨大食道megaesophagus 巨大食道（megaesophagus）megaesophagus（巨大食道） といった特徴的な病変がいったん確立すると、抗寄生虫治療はそれを元に戻さない」と述べる²。💡 この試験の対象は「心筋症が確立した患者」である——「慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） すべてで無効」と読み替えない。上の段の「50歳まで・進行した心筋症なし」の推奨と矛盾しないのは、この線引きがあるためである。
• 慢性期は臓器障害への対症療法が中心：心筋症型には心不全治療・不整脈管理・（適応があれば）ペースメーカー植込み pacemaker implantation ペースメーカー植込み（pacemaker implantation） pacemaker implantation（ペースメーカー植込み） や心移植 heart transplantation心移植（heart transplantation） heart transplantation（心移植）、消化管型gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form）gastrointestinal form（消化管型） には内視鏡的拡張術 endoscopic dilation 内視鏡的拡張術（endoscopic dilation） endoscopic dilation（内視鏡的拡張術） や外科的介入（巨大食道megaesophagus 巨大食道（megaesophagus）megaesophagus（巨大食道） への食道筋層切開術 esophagomyotomy食道筋層切開術（esophagomyotomy） esophagomyotomy（食道筋層切開術）、巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） への切除術）を行う。

予防

媒介動物（サシガメassassin bugサシガメ（assassin bug）assassin bug（サシガメ））の個体数制御・住居環境の改善（土壁・藁葺き屋根の改修）、防虫ネットの使用、輸血・臓器移植前のスクリーニングが中心となる。ワクチンは実用化されていない。

まとめ

• シャーガス病Chagas disease シャーガス病（Chagas disease）Chagas disease（シャーガス病） は急性期→数十年続く無症状の不確定期 indeterminate phase不確定期（indeterminate phase） indeterminate phase（不確定期）→慢性期という時間軸を持つ疾患で、不確定期indeterminate phase 不確定期（indeterminate phase）indeterminate phase（不確定期） の理解が慢性期の理解の前提になる。
• 急性期はシャゴーマ chagomaシャゴーマ（chagoma） chagoma（シャゴーマ）・ロマーニャ徴候Romaña sign ロマーニャ徴候（Romaña sign）Romaña sign（ロマーニャ徴候） （片側性眼瞼浮腫 eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)） eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫））・発熱が特徴で、5歳未満の乳幼児で最重症化しうる。
• 慢性期は自律神経節 autonomic ganglion自律神経節（autonomic ganglion） autonomic ganglion（自律神経節）・伝導系conduction system 伝導系（conduction system）conduction system（伝導系） の不可逆的な破壊で、心筋症型（伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）・心尖部瘤apical aneurysm心尖部瘤（apical aneurysm）apical aneurysm（心尖部瘤）・血栓塞栓・突然死）と消化管型gastrointestinal form消化管型（gastrointestinal form）gastrointestinal form（消化管型）（巨大食道megaesophagus巨大食道（megaesophagus）megaesophagus（巨大食道）・巨大結腸megacolon巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸））の2病型を来す。⚠️ 機序を「自己免疫」の一語で片付けないが、⚠️ 自己免疫説と寄生虫残存説を対等な二択として並べるのも誤り——心疾患については寄生虫が体内のどこかに残っていることが土台で（リザーバーを除くと実験動物の心筋炎は完全に消退する）、自己免疫はその上に生じる現象であり、ヒトの病態への寄与の大きさが未解決である。
• ⚠️ この心疾患の整理を消化管型 gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form） gastrointestinal form（消化管型） へ外挿しない。 消化管型gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form）gastrointestinal form（消化管型） についてヒトの標本から言えるのは、①血清陽性 seropositivity 血清陽性（seropositivity） seropositivity（血清陽性） でも無症状なら筋層の神経支配が血清陰性 seronegative 血清陰性（seronegative） seronegative（血清陰性） の対照と変わらず、巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） のある患者だけが腸管神経節 enteric ganglion 腸管神経節（enteric ganglion） enteric ganglion（腸管神経節） への細胞傷害性細胞（TIA-1陽性リンパ球・CD57陽性NK細胞）の浸潤と神経支配の約20%への減少を示すこと、②その炎症が組織に残る虫体DNA（巨大食道megaesophagus 巨大食道（megaesophagus）megaesophagus（巨大食道） の100%、巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） の切除組織の42.1%）と対で観察されること——の2点で、自己免疫の寄与を虫体駆動の炎症と並べて量った研究は無い。
• 感染経路はサシガメ assassin bug サシガメ（assassin bug） assassin bug（サシガメ） の糞便による接触感染 contact transmission 接触感染（contact transmission） contact transmission（接触感染） が主だが、輸血・臓器移植・経口感染oral transmission経口感染（oral transmission）oral transmission（経口感染）・母子感染でも伝播しうる。
• 診断は病期で変わる——急性期は血液塗抹 blood smear 血液塗抹（blood smear） blood smear（血液塗抹） で栄養型を見る直接証明、慢性期は異なる抗原を検出する2種類以上の血清学的検査である。
• ⭐ 抗寄生虫治療（ベンズニダゾールbenznidazoleベンズニダゾール（benznidazole）benznidazole（ベンズニダゾール）・ニフルチモクスnifurtimoxニフルチモクス（nifurtimox）nifurtimox（ニフルチモクス））の適応は急性期と小児だけではない。 急性期・再活性化の全例、18歳以下の慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） に適応があり、進行した心筋症をまだ有していない50歳までの成人にも強く推奨される。50歳超は個別判断。
• ⚠️ ただし心筋症が確立した後は、抗寄生虫治療が寄生虫を減らしても心血管イベントの進行を抑制せず（BENEFIT試験）、確立した病変も元に戻らない——この段階では対症療法が中心になる。