徐脈性不整脈（洞不全症候群・房室ブロック）

🧠 全体像：徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）は「自動能automaticity自動能（automaticity）automaticity（自動能）の低下」「伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック）」「補充調律escape rhythm補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律）への依存」という3つの機序で理解する。診療の第一の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）は心拍数の絶対値ではなく心肺機能不全cardiorespiratory failure心肺機能不全（cardiorespiratory failure）cardiorespiratory failure（心肺機能不全）（低血圧、意識変容、虚血性胸痛、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全））を伴うかどうかであり、伴う場合は可逆的原因の補正と並行してアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）→経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）→昇圧性薬剤・経静脈ペーシングtransvenous pacing経静脈ペーシング（transvenous pacing）transvenous pacing（経静脈ペーシング）へ速やかに進む。恒久ペースメーカーpermanent pacemaker恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー）の適応は、症状との時間的関連が明確な洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）と、可逆的原因のない後天性Mobitz II型Mobitz type IIMobitz II型（Mobitz type II）Mobitz type II（Mobitz II型）・高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）が中心で、無症候性の軽度ブロックへ一律に適応拡大expanded indication適応拡大（expanded indication）expanded indication（適応拡大）しない。

定義・原因

• 徐脈は心拍数<60/分と定義されるが、救急アルゴリズムで治療対象となるのは通常50/分未満で、かつ臨床状態に対して不適切な場合である。睡眠中や訓練された運動選手の無症候性洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）は生理的でありうる。
• 機序は自動能automaticity自動能（automaticity）automaticity（自動能）低下（洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全））、伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック）（洞房ブロックsinoatrial (SA) block洞房ブロック（sinoatrial (SA) block）sinoatrial (SA) block（洞房ブロック）、房室ブロック）、補充調律escape rhythm補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律）への依存（下位lower下位（lower）lower（下位）中枢が調律rhythm調律（rhythm）rhythm（調律）を担う状態）に大別される。

洞結節機能不全（洞不全症候群）

• 「洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）＝正常な洞性sinus (cardiac origin)洞性（sinus (cardiac origin)）sinus (cardiac origin)（洞性）P波を伴う絶対性不整脈」という説明は誤りで、実際は洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）、洞停止sinus arrest洞停止（sinus arrest）sinus arrest（洞停止）、変時性不全chronotropic incompetence変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全）、頻脈徐脈症候群tachycardia-bradycardia syndrome頻脈徐脈症候群（tachycardia-bradycardia syndrome）tachycardia-bradycardia syndrome（頻脈徐脈症候群）を包括する臨床概念である。
• 頻脈徐脈症候群tachycardia-bradycardia syndrome頻脈徐脈症候群（tachycardia-bradycardia syndrome）tachycardia-bradycardia syndrome（頻脈徐脈症候群）では心房細動などの頻脈エピソードと徐脈が交代し、頻脈停止直後の洞停止sinus arrest洞停止（sinus arrest）sinus arrest（洞停止）で失神を来すことがある。
• 原因は加齢性線維化、虚血、心筋症、心臓手術後などが代表的である。

房室ブロック

• PR間隔の変化と脱落様式で系統的に分類する。

⭐ Mobitz Iで脱落するのは「P波」ではなく、伝導されなかったP波に続くQRSである。WenckebachはMobitz Iに含まれる。

• 伝導系のどこにブロックがあるかをECGの要素へ対応させると、部位診断がしやすい。

• 完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）の補充調律escape rhythm補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律）は、起源が房室接合部AV junction房室接合部（AV junction）AV junction（房室接合部）付近なら比較的狭いQRSで速め、ヒス束bundle of Hisヒス束（bundle of His）bundle of His（ヒス束）下なら幅の広いQRSで遅く不安定になりやすい。

症候・初期評価

• 多くは無症候だが、めまい、失神、呼吸困難、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）から狭心症、心停止まで幅広く生じる。
• 12誘導ECG・リズムストリップrhythm stripリズムストリップ（rhythm strip）rhythm strip（リズムストリップ）に加え、血算、生化学、血糖、Ca/Mg、心筋障害マーカーmyocardial injury marker心筋障害マーカー（myocardial injury marker）myocardial injury marker（心筋障害マーカー）を確認し、必要に応じCRP/ESR、培養、薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）、動脈血ガス、胸部X線を行う。

flowchart TD
    A["徐脈を確認"] --> B["ABC・モニター・血圧・SpO2・12誘導ECGを速やかに実施"]
    B --> C{"低血圧・ショック・意識変容・虚血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>は徐脈による?"}
    C -->|"いいえ"| D["原因検索・観察・原因薬剤の調整"]
    C -->|"はい"| E["電解質・酸塩基・低酸素などの可逆的原因を並行して補正"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local protocol'>地域プロトコル</span>に従い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated administration'>反復投与</span>"]
    F --> G{"反応あり"}
    G -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcutaneous pacing'>経皮ペーシング</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine'>ドーパミン</span>またはエピネフリン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/continuous dosing'>持続投与</span>・専門医コンサルト"]
    I --> J["必要時、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvenous pacing'>経静脈ペーシング</span>"]

• 急性期治療：2025年AHAアルゴリズムはアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）1 mg静注を3〜5分ごと、最大3 mgとし、2025年ERC/RCUKアルゴリズムは500 µg静注を3〜5分ごと、最大3 mgとする——いずれも地域の蘇生プロトコルresuscitation protocol蘇生プロトコル（resuscitation protocol）resuscitation protocol（蘇生プロトコル）に従う。無効ならAHAでは経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）とドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）／エピネフリン持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）、ERCではペーシングとイソプレナリンisoprenalinイソプレナリン（isoprenalin）isoprenalin（イソプレナリン）／アドレナリンなどへ進む。

⚠️ アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）は一時的な改善に過ぎず、Mobitz II、高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）、とくに幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）の補充調律escape rhythm補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律）では効きにくい。心移植後には用いず、ERCでは高度房室ブロックhigh-degree AV block高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック）＋幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）にも投与しない。これらの病態では効果を期待して投与を続けず、速やかに経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）へ移行する。

恒久ペースメーカーの適応

• 可逆的な薬剤性・虚血性・電解質性/内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）の原因をまず評価・是正したうえで、次の状況が主な適応となる。

• 無症候性徐脈symptomatic bradycardia症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈）や睡眠時徐脈だけで一律に植込みを行わない。「2度ブロックだから一律に植込み」ではなく、Mobitz IとMobitz IIを明確に区別し、後者以上でのみ症状によらない主要適応とする。

flowchart TD
    A["ペーシング適応の徐脈"] --> B{"組織化された心房興奮／P波の有無"}
    B -->|"なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='permanent'>永続性</span>心房細動など"| C["VVI(R)"]
    B -->|"あり"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction disturbance'>房室伝導障害</span>"}
    D -->|"なし：純粋な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus node dysfunction'>洞結節機能不全</span>"| E["AAI(R)またはDDD(R)"]
    D -->|"あり：房室ブロック"| F["DDD(R)で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV synchrony'>房室同期</span>を維持"]
    F --> G{"高い心室ペーシング率・LV機能不全が見込まれる"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac resynchronization therapy'>CRT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction-system pacing'>伝導系ペーシング</span>を検討"]

• モード選択は、まず組織化された心房興奮（P波）の有無、次に房室伝導障害AV conduction disturbance房室伝導障害（AV conduction disturbance）AV conduction disturbance（房室伝導障害）の有無を見る。永続性permanent永続性（permanent）permanent（永続性）心房細動ではVVI(R)、房室伝導AV conduction房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）が保たれた純粋な洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）ではAAI(R)またはDDD(R)、房室ブロックを伴えばDDD(R)で房室同期AV synchrony房室同期（AV synchrony）AV synchrony（房室同期）を維持する。将来の房室ブロック進行、変時性不全chronotropic incompetence変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全）、予測される心室ペーシング率、左室機能も含めて最終決定する。
• 植込みは橈側皮静脈cephalic vein橈側皮静脈（cephalic vein）cephalic vein（橈側皮静脈）または鎖骨下静脈subclavian vein鎖骨下静脈（subclavian vein）subclavian vein（鎖骨下静脈）／腋窩静脈axillary vein腋窩静脈（axillary vein）axillary vein（腋窩静脈）から経静脈的に行い、心室リードventricular lead心室リード（ventricular lead）ventricular lead（心室リード）はRV心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）／流出路／中隔、心房リードatrial lead心房リード（atrial lead）atrial lead（心房リード）は主にRA耳部、ジェネレーターgeneratorジェネレーター（generator）generator（ジェネレーター）は左鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）下の皮下または大胸筋pectoralis major大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋）下に留置する。
• 合併症には手術関連（感染、心内膜炎、気胸、血腫、リード逸脱lead dislodgementリード逸脱（lead dislodgement）lead dislodgement（リード逸脱）、静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症））に加え、房室同期AV synchrony房室同期（AV synchrony）AV synchrony（房室同期）を失うことで生じるペースメーカー症候群pacemaker syndromeペースメーカー症候群（pacemaker syndrome）pacemaker syndrome（ペースメーカー症候群）、出口ブロックexit block出口ブロック（exit block）exit block（出口ブロック）、ペースメーカー起因性頻拍pacemaker tachycardiaペースメーカー起因性頻拍（pacemaker tachycardia）pacemaker tachycardia（ペースメーカー起因性頻拍）、電池消耗battery depletion電池消耗（battery depletion）battery depletion（電池消耗）、電磁干渉electromagnetic interference電磁干渉（electromagnetic interference）electromagnetic interference（電磁干渉）、センシングsensingセンシング（sensing）sensing（センシング）異常がある。

まとめ

• 徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）の機序は自動能automaticity自動能（automaticity）automaticity（自動能）低下、伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック）、補充調律escape rhythm補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律）への依存の3つで整理する。
• 洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）は洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）・洞停止sinus arrest洞停止（sinus arrest）sinus arrest（洞停止）・変時性不全chronotropic incompetence変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全）・頻脈徐脈症候群tachycardia-bradycardia syndrome頻脈徐脈症候群（tachycardia-bradycardia syndrome）tachycardia-bradycardia syndrome（頻脈徐脈症候群）を包括する概念で、正常P波を伴う絶対性不整脈という誤解を避ける。
• 房室ブロックはPR変化と脱落様式で分類し、Mobitz IIと第3度は症状がなくても恒久ペースメーカーpermanent pacemaker恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー）の主要適応となる。
• 心肺機能不全cardiorespiratory failure心肺機能不全（cardiorespiratory failure）cardiorespiratory failure（心肺機能不全）を伴う急性徐脈は可逆的原因を補正しながらアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）→経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）→昇圧性薬剤・経静脈ペーシングtransvenous pacing経静脈ペーシング（transvenous pacing）transvenous pacing（経静脈ペーシング）へ進み、Mobitz II以上ではアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）反応を過信しない。
• ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）のモードはP波の有無と房室伝導障害AV conduction disturbance房室伝導障害（AV conduction disturbance）AV conduction disturbance（房室伝導障害）の有無で選択し、房室同期AV synchrony房室同期（AV synchrony）AV synchrony（房室同期）の喪失によるペースメーカー症候群pacemaker syndromeペースメーカー症候群（pacemaker syndrome）pacemaker syndrome（ペースメーカー症候群）など長期合併症を監視する。