徐脈性不整脈

🧠 全体像：徐脈性不整脈 Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia） Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） は自動能 automaticity 自動能（automaticity） automaticity（自動能） 低下、伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック）、補充調律escape rhythm 補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律） で生じる。心肺機能不全cardiorespiratory failure 心肺機能不全（cardiorespiratory failure）cardiorespiratory failure（心肺機能不全） を伴う場合は、可逆的原因の補正と並行してアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）、ペーシングへ進む。

定義・原因

徐脈はHR <60/min、相対的徐脈relative bradycardia 相対的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（相対的徐脈） は60/min以上でも病態に対して不適切に低い状態である。洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）、洞房ブロックsinoatrial (SA) block洞房ブロック（sinoatrial (SA) block）sinoatrial (SA) block（洞房ブロック）、房室ブロック、徐脈性絶対性不整脈arrhythmia absoluta 徐脈性絶対性不整脈（arrhythmia absoluta）arrhythmia absoluta（徐脈性絶対性不整脈） を含む。睡眠中や訓練された運動選手、迷走神経緊張vagal tone 迷走神経緊張（vagal tone）vagal tone（迷走神経緊張） による無症候性の洞性徐脈 sinus bradycardia 洞性徐脈（sinus bradycardia） sinus bradycardia（洞性徐脈） は生理的であり得るので、数字そのものより、臨床状態に不適切かどうかが問題になる。救急アルゴリズムで治療対象となる徐脈は通常50/min未満で、かつ臨床状態に不適切なものである¹。低血圧・ショック徴候、急性の意識変容や失神、虚血性の胸部症状、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・肺水腫が徐脈に起因すると判断した場合は、緊急治療の対象とする。

β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)）non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬）、ジゴキシンなどは徐脈・房室ブロックの契機になりうるが、基礎伝導障害 conduction disturbance 伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害） を顕在化させている場合もある。薬剤中止だけで恒久的に解消すると決めつけず、必要性を見直したうえで再発を監視する。²

房室ブロック

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

⭐ Mobitz I/IIは名称を取り違えず、標準定義を上表のように整理する。

徐脈のECGを、RRの規則性とP波・QRSの関係から順に絞り込む手順（洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）、2:1ブロック、III度ブロック、心房細動に伴うIII度ブロックの見分け方）は心電図の臨床判読にまとめている。

伝導系conduction system 伝導系（conduction system）conduction system（伝導系） のどこにブロックがあるかを、ECG波形へ次のように対応させる。

ブロックの部位が房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） 内かHis束 AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)） AV bundle (of His)（His束） 内・His束AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束） 下かを体表ECGで決めきれないときは、心内でHis束 AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)） AV bundle (of His)（His束） 電位を記録して房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） の伝導（AH間隔）とHis–Purkinje系の伝導（HV間隔）を測る心臓電気生理cardiac electrophysiology 心臓電気生理（cardiac electrophysiology）cardiac electrophysiology（心臓電気生理） 検査（EPS）とマッピングで確かめる。

完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） ではP波とQRSが独立する。補充調律escape rhythm 補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律） の起源が房室接合部 AV junction 房室接合部（AV junction） AV junction（房室接合部） 付近なら比較的幅の狭いQRS（narrow QRS）で通常40〜60/min、ヒス束bundle of His ヒス束（bundle of His）bundle of His（ヒス束） 下なら幅の広いQRS（wide QRS）で通常20〜40/minと遅く不安定になりやすい。高度房室ブロックhigh-degree AV block 高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック） では、上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室） 刺激が一時的に心室を捕捉する捕捉収縮 capture beat 捕捉収縮（capture beat） capture beat（捕捉収縮） （capture beat）や、逃走fight-or-flight 逃走（fight-or-flight）fight-or-flight（逃走） 刺激と同時に興奮する融合収縮 fusion beat 融合収縮（fusion beat） fusion beat（融合収縮） （fusion beat）がみられることがある。

心房細動を合併した房室ブロックでは、P波が見えないため、完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） が「規則的で遅い心室リズム」として現れる。AFで心室応答 ventricular response 心室応答（ventricular response） ventricular response（心室応答） が遅く、しかもRRが規則的なら、完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） を疑う。AFで高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） があれば、症状がなくてもペーシングの適応になる³。房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） そのものを標的にする治療（心房細動の速い心室応答 ventricular response 心室応答（ventricular response） ventricular response（心室応答） を抑える房室接合部 AV junction 房室接合部（AV junction） AV junction（房室接合部） アブレーション ablationアブレーション（ablation） ablation（アブレーション））は、意図して完全房室ブロック complete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block） complete atrioventricular block（完全房室ブロック） をつくるのでペースメーカー pacemaker ペースメーカー（pacemaker） pacemaker（ペースメーカー） が必須になる。AVNRTの遅伝導路 slow pathway 遅伝導路（slow pathway） slow pathway（遅伝導路） アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） でも、頻度は低いが合併症として房室ブロックが起こりうる（合併症全体で0.3%）⁴。適応と作動はペースメーカーpacemaker ペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー） の適応と種類、ペーシングのECGは植込みデバイスの作動：ペーシングECG・不具合・ICDの検出と治療で扱う。

SSSでは頻脈徐脈の変動、洞停止sinus arrest洞停止（sinus arrest）sinus arrest（洞停止）、洞房ブロックsinoatrial (SA) block 洞房ブロック（sinoatrial (SA) block）sinoatrial (SA) block（洞房ブロック） によるP波脱落を認める。原因は虚血、薬剤、心筋症、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、心筋炎である。洞停止sinus arrest 洞停止（sinus arrest）sinus arrest（洞停止） はP–QRS–Tが脱落し、休止が基本PP間隔の整数倍とは限らない洞結節機能不全 sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction） sinus node dysfunction（洞結節機能不全） の一型で、洞不整脈は呼吸性にPP間隔が変動する所見であり、若年者では生理的なことが多い。洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） は洞性徐脈 sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia） sinus bradycardia（洞性徐脈）・洞停止sinus arrest洞停止（sinus arrest）sinus arrest（洞停止）・洞房の出口ブロック exit block出口ブロック（exit block） exit block（出口ブロック）・変時性不全chronotropic incompetence変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全）・頻脈徐脈症候群tachycardia-bradycardia syndrome 頻脈徐脈症候群（tachycardia-bradycardia syndrome）tachycardia-bradycardia syndrome（頻脈徐脈症候群） からなる臨床概念で、「洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS) 洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群） ＝正常洞性 sinus (cardiac origin) 洞性（sinus (cardiac origin)） sinus (cardiac origin)（洞性） P波を伴う絶対性不整脈」という旧来の説明は誤りである。変時性不全chronotropic incompetence変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全）は、運動などの代謝需要に見合って心拍数を上げられない状態で、運動負荷試験exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test）exercise stress test（運動負荷試験） では予測最大心拍数（220−年齢）と安静時心拍数 resting heart rate 安静時心拍数（resting heart rate） resting heart rate（安静時心拍数） の差の80%に達しないことが最もよく使われる定義である³。安静時の心拍数が保たれていても、運動時の息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） や疲れやすさとして現れる。

洞房ブロックsinoatrial (SA) block 洞房ブロック（sinoatrial (SA) block）sinoatrial (SA) block（洞房ブロック） のI度は体表ECGでは診断できない。II度ではP–QRS–Tが脱落し、II型では休止が基本PP間隔の整数倍になる。III度では洞性 sinus (cardiac origin) 洞性（sinus (cardiac origin)） sinus (cardiac origin)（洞性） P波が消失し、接合部または心室性の逃走 fight-or-flight 逃走（fight-or-flight） fight-or-flight（逃走） 調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） が現れ得る。

心室内伝導障害

RBBB＋片側脚枝ブロック＋I度房室ブロックを「三枝ブロックtrifascicular block三枝ブロック（trifascicular block）trifascicular block（三枝ブロック）」と呼ぶ慣用は不正確である。PR延長PR interval prolongation PR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長） は房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） 内のこともあるためである。交代性脚ブロックalternating bundle branch block 交代性脚ブロック（alternating bundle branch block）alternating bundle branch block（交代性脚ブロック） や高度房室ブロック high-degree AV block 高度房室ブロック（high-degree AV block） high-degree AV block（高度房室ブロック） は、進行したヒス・プルキンエ系 His-Purkinje system ヒス・プルキンエ系（His-Purkinje system） His-Purkinje system（ヒス・プルキンエ系） の病変を示唆する。

症候・検査・治療

多くは無症候だが、めまい、失神、呼吸困難、倦怠感、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、狭心症から心停止まで生じる。12誘導ECG・リズムストリップrhythm stripリズムストリップ（rhythm strip）rhythm strip（リズムストリップ）、血算、生化学、血糖、Ca/Mg、心筋障害マーカーmyocardial injury marker 心筋障害マーカー（myocardial injury marker）myocardial injury marker（心筋障害マーカー） を確認し、必要に応じCRP/ESR、培養、薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）、ABG、CXRを行う。

flowchart TD
  A["徐脈＋低血圧・ショック・意識変容・虚血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>"] --> B["電解質・酸塩基・低酸素などを補正"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local protocol'>地域プロトコル</span>に従う"]
  C --> D{"反応あり"}
  D -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcutaneous pacing'>経皮ペーシング</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine'>ドーパミン</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infusion'>エピネフリン持続投与</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>コンサルト"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvenous pacing'>必要時経静脈ペーシング</span>"]

2025年AHAアルゴリズムはアトロピン atropineアトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 1 mg IVを3–5分ごと、最大3 mg¹、2025年ERC/RCUKアルゴリズムは500 µg IVを3–5分ごと、最大3 mgとしており、地域の蘇生プロトコル resuscitation protocol 蘇生プロトコル（resuscitation protocol） resuscitation protocol（蘇生プロトコル） に従う。AHAでは無効時に経皮ペーシング transcutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing） transcutaneous pacing（経皮ペーシング）、ドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）／エピネフリン、ERCではペーシング、イソプレナリンisoprenalineイソプレナリン（isoprenaline）isoprenaline（イソプレナリン）／アドレナリンなどが選択肢になる。意識がある状態で経皮ペーシング transcutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing） transcutaneous pacing（経皮ペーシング） を行うときは、循環を悪化させない範囲で鎮痛・鎮静を考慮する。

並行して原因を治療する。原因薬剤は中止・調整し、ジゴキシン、β遮断薬、カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） の中毒には特異的な治療を検討する。高K血症、低酸素、低体温、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、急性虚血も治療する。

⚠️ アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） は一時的改善にすぎず、Mobitz II・高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）、とくに幅広QRS wide QRS complex 幅広QRS（wide QRS complex） wide QRS complex（幅広QRS） の補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律） では効きにくい。その場合は経皮ペーシング transcutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing） transcutaneous pacing（経皮ペーシング） や昇圧性薬剤への移行を遅らせない。心移植heart transplantation 心移植（heart transplantation）heart transplantation（心移植） 後には用いず、ERCでは高度房室ブロック high-degree AV block 高度房室ブロック（high-degree AV block） high-degree AV block（高度房室ブロック） ＋幅広QRS wide QRS complex 幅広QRS（wide QRS complex） wide QRS complex（幅広QRS） にも投与しない。可逆的原因でない後天性Mobitz II、高度または完全房室ブロック complete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block） complete atrioventricular block（完全房室ブロック） は、症状がなくても恒久ペースメーカー permanent pacemaker 恒久ペースメーカー（permanent pacemaker） permanent pacemaker（恒久ペースメーカー） の主要適応となる。一方、その他のブロックや洞機能不全 sinus node dysfunction 洞機能不全（sinus node dysfunction） sinus node dysfunction（洞機能不全） では症状との時間的関連を確認し、「2度ブロックだから一律に植込み」とはしない。⁵

まとめ

• 徐脈の機序は自動能 automaticity 自動能（automaticity） automaticity（自動能） 低下、伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック）、補充調律escape rhythm 補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律） である。
• 房室ブロックはPR変化と脱落様式で分類する。
• 心肺機能不全cardiorespiratory failure 心肺機能不全（cardiorespiratory failure）cardiorespiratory failure（心肺機能不全） を伴えば可逆的原因を補正し、アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） からペーシングへ進む。