比較的徐脈

🧠 全体像：比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）は「脈が遅い」という所見ではなく、「この体温ならこれだけ上がるはずの脈が、上がっていない」という相対値のずれである。脈拍数そのものは正常範囲に収まっていることも多く、徐脈とは別の軸で評価する所見だと理解しておく必要がある。腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）をはじめとする一部の感染症で古くから知られFaget徴候Faget signFaget徴候（Faget sign）Faget sign（Faget徴候）とも呼ばれるが、判定を狂わせる交絡因子confounding factor交絡因子（confounding factor）confounding factor（交絡因子）が多く、機序も自律神経・炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）・病原体の直接作用direct action直接作用（direct action）direct action（直接作用）が絡み合う複合的なものとして議論が続いている。

定義と用語の整理

• 古典的にはLiebermeister則Liebermeister ruleLiebermeister則（Liebermeister rule）Liebermeister rule（Liebermeister則）として知られ、体温38.3℃（101°F）を超える発熱では体温1℃上昇ごとに脈拍が8〜10/分増加するのが生理的な期待値とされる。この期待値からの乖離を比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）・相対的徐脈relative bradycardia相対的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（相対的徐脈）・pulse-temperature deficit・Faget徴候Faget signFaget徴候（Faget sign）Faget sign（Faget徴候）と呼ぶ¹。
• 意味のある判定には体温38.9℃（102°F）を超える発熱が必要とされる。それ以下では期待値との差が小さく、判定が不安定になる¹。
• 単一のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）には統一されていない。 研究ごとに、腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）では「高熱時にも脈拍<100/分」、レジオネラ症Legionellosisレジオネラ症（Legionellosis）Legionellosis（レジオネラ症）では「体温39.4℃以上で脈拍≤100/分」、Q熱Q feverQ熱（Q fever）Q fever（Q熱）では「体温38.9℃以上で脈拍<110/分」など、疾患ごとに異なる固定カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）や式が使われてきた。近年の系統的レビューでも、この定義の不統一が臨床応用clinical applications臨床応用（clinical applications）clinical applications（臨床応用）を妨げる最大の要因として指摘されている²。
• 判定できない除外条件を先に確認する。 β遮断薬・非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）（ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）・ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム））・抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）の内服、ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）による調律rhythm調律（rhythm）rhythm（調律）、徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）としての伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）があると、脈拍がそもそも発熱に応答できないため比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）として解釈できない¹。
• 💡 徐脈が扱う「徐脈」は心拍数<60/分という絶対値の異常だが、比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）は絶対値が正常範囲（例えば90/分）でも成立しうる。問うているのは「この体温なら頻脈が出るはずなのに出ていない」というギャップであり、両者は対象そのものが異なる。混同すると原因検索の的が外れる。

病態生理

比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）の機序は確立していないが、次の経路が提唱されている（互いに排他的ではない）。

発熱そのものは、内因性発熱物質endogenous pyrogen内因性発熱物質（endogenous pyrogen）endogenous pyrogen（内因性発熱物質）（IL-1・IL-6・TNF-αなど）が視床下部の体温セットポイントthermoregulatory set point体温セットポイント（thermoregulatory set point）thermoregulatory set point（体温セットポイント）を引き上げることで生じる。通常この発熱には交感神経緊張sympathetic tone交感神経緊張（sympathetic tone）sympathetic tone（交感神経緊張）の亢進が伴い頻脈が生じるが、比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）ではこの頻脈応答が病原体側・宿主側双方の要因で減弱すると考えられている。ただしこの関連は理論の域を出ておらず、症例集積間で頻度が0%〜100%までばらつくことも機序が未確立であることを裏付ける¹²。

比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）が報告されてきた原因は、感染性と非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）で性質が大きく異なる。

非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）の原因は、性質の異なる2つの筋に分けて考える。

• 見かけ上の乖離（発熱への反応がそもそも起こらない）：β遮断薬・Ca拮抗薬（プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）など）は真の発熱があっても頻脈応答を薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的に遮断する。詐熱factitious fever詐熱（factitious fever）factitious fever（詐熱）は体温そのものが虚偽であり、頻脈が「出ない」のではなく最初から応答すべき発熱がない。
• 真の発熱源による乖離：中枢神経病変による中枢性発熱central fever中枢性発熱（central fever）central fever（中枢性発熱）、悪性リンパ腫malignant lymphoma悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫）などの腫瘍熱tumor fever腫瘍熱（tumor fever）tumor fever（腫瘍熱）では、感染症と同様に体温は真に上昇するが、頻脈応答が減弱することがある¹。

⚠️ 見逃してはいけないもの

⚠️ 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）の経過中に脈拍が低下してきたら、比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）という枠組みで捉えない。 代償性の頻脈を維持できなくなり心停止が切迫している徴候の可能性があり、徐脈が扱う血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）な徐脈として緊急対応する。

⚠️ 交絡因子confounding factor交絡因子（confounding factor）confounding factor（交絡因子）を除外せずに「比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）あり」と判定しない。 β遮断薬・Ca拮抗薬の内服、ペースメーカー調律paced rhythmペースメーカー調律（paced rhythm）paced rhythm（ペースメーカー調律）、伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）があれば、脈拍が発熱に反応できないだけであり、感染症を示唆する所見として扱わない。

⚠️ 比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）が無いことを感染症の除外根拠にしない。 感度は低く、多くの症例集積で半数以下にしか認められない。所見の陰性だけで腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）やレジオネラ症Legionellosisレジオネラ症（Legionellosis）Legionellosis（レジオネラ症）を否定しない。

⚠️ 市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）で比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）を認めたら、マイコプラズマ肺炎Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)マイコプラズマ肺炎（Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)）Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)（マイコプラズマ肺炎）ではなく非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）を積極的に疑う。 比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）はマイコプラズマ肺炎Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)マイコプラズマ肺炎（Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)）Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)（マイコプラズマ肺炎）ではまれで、レジオネラ症Legionellosisレジオネラ症（Legionellosis）Legionellosis（レジオネラ症）・オウム病psittacosisオウム病（psittacosis）psittacosis（オウム病）・Q熱Q feverQ熱（Q fever）Q fever（Q熱）・野兎病tularemia野兎病（tularemia）tularemia（野兎病）の除外を優先する手がかりになる。見逃すとβ-ラクタム主体の経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）で改善しない例を長引かせる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["体温上昇に見合う頻脈が伴わない"] --> B{"β遮断薬・Ca拮抗薬内服、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='paced rhythm'>ペースメーカー調律</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relative bradycardia'>比較的徐脈</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indeterminate'>判定不能</span><br>薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>の影響として扱う"]
    B -->|"なし"| D{"発熱そのものは真正か"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factitious fever'>詐熱</span>を疑う所見あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factitious fever'>詐熱</span>として評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='relative bradycardia'>比較的徐脈</span>の枠組みでは扱わない"]
    D -->|"真正"| F["渡航歴・動物曝露歴・<br>飲食物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insect bite'>虫刺され</span>を確認"]
    F --> G{"呼吸器症状が主体か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Legionellosis'>レジオネラ症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psittacosis'>オウム病</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Q fever'>Q熱</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tularemia'>野兎病</span>を優先して検査"]
    G -->|"いいえ"| I{"消化器症状・便秘が主体か"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Typhoid fever'>腸チフス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paratyphoid'>パラチフス</span>を疑い<br>血液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow culture'>骨髄培養</span>を提出"]
    I -->|"いいえ"| K["流行地渡航歴から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dengue fever'>デング熱</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='yellow fever'>黄熱</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Leptospirosis'>レプトスピラ症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Brucellosis'>ブルセラ症</span>を検討"]

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では中南米・南アジア・アフリカへの渡航歴、家畜domestic animals家畜（domestic animals）domestic animals（家畜）・野生動物・鳥類birds鳥類（birds）birds（鳥類）との接触、生水・未殺菌乳unpasteurized milk未殺菌乳（unpasteurized milk）unpasteurized milk（未殺菌乳）製品の摂取、マダニ・蚊による吸血の有無を確認する。呼吸器症状が主体なら市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）の起因菌として非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）を優先し、消化器症状・持続する高熱という組み合わせなら腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）・パラチフスparatyphoidパラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス）を疑い血液培養・骨髄培養bone marrow culture骨髄培養（bone marrow culture）bone marrow culture（骨髄培養）を提出する。流行地からの渡航者では、デング熱Dengue feverデング熱（Dengue fever）Dengue fever（デング熱）・黄熱yellow fever黄熱（yellow fever）yellow fever（黄熱）・レプトスピラ症Leptospirosisレプトスピラ症（Leptospirosis）Leptospirosis（レプトスピラ症）・ブルセラ症Brucellosisブルセラ症（Brucellosis）Brucellosis（ブルセラ症）を鑑別に加える。

対応の考え方

比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）そのものは治療対象にならない。価値の本体は原疾患の診断を絞り込む手がかりであることに尽きる。

• 交絡因子confounding factor交絡因子（confounding factor）confounding factor（交絡因子）（薬剤・ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）・伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害））を除外したうえで陽性であれば、原因検索の優先順位づけに利用する。
• 陰性であっても除外根拠にはしない。感度が低いため、臨床的疑いが強ければ検査を進める。
• 比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）そのものへアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）などで介入する必要はない。徐脈の対応の考え方が扱う血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）な徐脈とは、対応の軸が根本的に異なる。

まとめ

• 比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）は、発熱の程度に見合うはずの頻脈が伴わない所見で、Faget徴候Faget signFaget徴候（Faget sign）Faget sign（Faget徴候）・pulse-temperature deficitとも呼ばれる。
• Liebermeister則Liebermeister ruleLiebermeister則（Liebermeister rule）Liebermeister rule（Liebermeister則）（38.3℃超で1℃ごとに8〜10/分の脈拍増加）が古典的な期待値だが、疾患ごとに異なる固定カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）が使われ、統一された定義はない。
• β遮断薬・Ca拮抗薬・抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）の内服、ペースメーカー調律paced rhythmペースメーカー調律（paced rhythm）paced rhythm（ペースメーカー調律）、伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）があると判定できない。
• 感染性の原因は腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）・パラチフスparatyphoidパラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス）で最も一貫して報告され、レジオネラ症Legionellosisレジオネラ症（Legionellosis）Legionellosis（レジオネラ症）・レプトスピラ症Leptospirosisレプトスピラ症（Leptospirosis）Leptospirosis（レプトスピラ症）・オウム病psittacosisオウム病（psittacosis）psittacosis（オウム病）・野兎病tularemia野兎病（tularemia）tularemia（野兎病）・Q熱Q feverQ熱（Q fever）Q fever（Q熱）・デング熱Dengue feverデング熱（Dengue fever）Dengue fever（デング熱）・黄熱yellow fever黄熱（yellow fever）yellow fever（黄熱）でも報告される。ブルセラ症Brucellosisブルセラ症（Brucellosis）Brucellosis（ブルセラ症）は評価が割れる。
• 非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）には、薬剤性・詐熱factitious fever詐熱（factitious fever）factitious fever（詐熱）という「発熱そのものが偽り」の筋と、中枢性発熱central fever中枢性発熱（central fever）central fever（中枢性発熱）・腫瘍熱tumor fever腫瘍熱（tumor fever）tumor fever（腫瘍熱）という「真の発熱源による」筋がある。
• 機序は自律神経系autonomic nervous system (ANS)自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系）・炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）・病原体の直接作用direct action直接作用（direct action）direct action（直接作用）が提唱されるが確立していない。
• 感度は低いため陰性所見だけで感染症を除外せず、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）での脈拍低下とも混同しない。
• 所見自体は治療対象にならず、原疾患の鑑別を絞り込む手がかりとして使う。