徐脈

🧠 全体像：徐脈という所見に出会ったら、最初に決めるのは原因の探索順ではなく「症候性か無症候性か」である。血行動態が破綻していれば原因の特定より先に安定化を進め、そうでなければ可逆的な心外性原因があるかを系統的に洗い出す。徐脈の多くは伝導系そのものの疾患ではなく、薬剤・電解質・内分泌・迷走神経緊張vagal tone迷走神経緊張（vagal tone）vagal tone（迷走神経緊張）といった心臓の外から説明がつく。心外性の原因を除外して初めて、洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）や房室ブロックといった徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）としての精査に進む。ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）の適応や房室ブロックの分類は徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）のノートに譲り、ここでは所見としての徐脈にどう向き合うかを軸に置く。

定義と用語の整理

• 成人では心拍数<60/分を徐脈と定義する。ただし救急の現場で治療対象となるのは通常50/分未満で、かつ臨床状態に対して不適切な場合であり、心拍数の絶対値だけで介入を決めない¹。
• 訓練された運動選手の安静時洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）や、睡眠中の生理的洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）は正常範囲であり、無症候であれば病的意義を持たない。
• 「徐脈」は所見、「徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）」は疾患概念という区別を保つ。徐脈は心拍数の記述にすぎず、原因は伝導系の異常に限らない。徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）は洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）・房室ブロックという伝導系自体の異常を指す用語で、心外性の徐脈をここに含めない。
• 💡 相対的徐脈relative bradycardia相対的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（相対的徐脈）（発熱の程度に見合うはずの頻脈が伴わない状態）も臨床的意義を持つ。腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）やレジオネラ肺炎Legionella pneumoniaレジオネラ肺炎（Legionella pneumonia）Legionella pneumonia（レジオネラ肺炎）で知られるが、これは頻脈が「出るべきなのに出ない」現象であり、本稿で扱う徐脈そのものとは性質が異なる。

病態生理

徐脈の機序は、部位で3群に整理すると鑑別が動く。

洞結節sinoatrial (SA) node洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節）の自動能automaticity自動能（automaticity）automaticity（自動能）は、HCNチャネルHCN channelHCNチャネル（HCN channel）HCN channel（HCNチャネル）を介した緩徐な脱分極（If）にT型・L型Ca²⁺チャネルcalcium channelCa²⁺チャネル（calcium channel）calcium channel（Ca²⁺チャネル）が続くことで生まれる。副交感神経はGIRKチャネルGIRK channelGIRKチャネル（GIRK channel）GIRK channel（GIRKチャネル）の開口で結節細胞nodal cell結節細胞（nodal cell）nodal cell（結節細胞）を過分極させ、この立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）を遅らせる。迷走神経の効き目は交感神経より強いため、迷走神経緊張vagal tone迷走神経緊張（vagal tone）vagal tone（迷走神経緊張）の亢進だけでも著明な徐脈を来しうる。房室伝導AV conduction房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）の障害は洞結節sinoatrial (SA) node洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節）とは別の問題で、ブロックの分類や部位診断は徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）に譲る。

心外性・可逆性の原因は「見逃さない」という観点でとくに重要である。

これらはいずれも伝導系自体は正常であり、原因を除去すれば徐脈も解消しうる点で洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）・房室ブロックと本質的に異なる。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）な徐脈は、原因検索より先に安定化を進める。 低血圧、意識変容、虚血性胸部症状、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）のいずれかが徐脈に起因すると判断したら、可逆的原因の補正と並行してアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）1 mg静注を3〜5分ごとに反復し（最大3 mg）、無効なら経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）へ進める¹。段階分けの詳細は徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）の急性期治療を参照する。

⚠️ 下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞）は徐脈・房室ブロックを伴いやすい。 右冠動脈right coronary artery (RCA)右冠動脈（right coronary artery (RCA)）right coronary artery (RCA)（右冠動脈）は多くの例で洞結節sinoatrial (SA) node洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節）・房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）の両方を灌流し、虚血そのものに加え再灌流時の迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射）（Bezold-Jarisch反射Bezold-Jarisch reflexBezold-Jarisch反射（Bezold-Jarisch reflex）Bezold-Jarisch reflex（Bezold-Jarisch反射））も徐脈を助長する。徐脈を単独の伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）と決めつけず、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）を示す胸部症状・心電図変化を必ず確認する。

⚠️ 高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）は徐脈から数分で心停止に至りうる。 尖鋭T波peaked T wave尖鋭T波（peaked T wave）peaked T wave（尖鋭T波）、PR延長PR interval prolongationPR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長）、P波消失、QRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）という進行を追い、正弦波様波形sine-wave pattern正弦波様波形（sine-wave pattern）sine-wave pattern（正弦波様波形）やブロックが出現したらカリウム値の結果を待たず静注カルシウムで心筋を保護する。

⚠️ 薬剤性、とくに中毒量では通常の徐脈治療が効きにくい。 ジゴキシン中毒、β遮断薬・Ca拮抗薬の過量では、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）や通常量の昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）に反応が乏しいことがあり、ジゴキシン特異抗体digoxin-specific antibodyジゴキシン特異抗体（digoxin-specific antibody）digoxin-specific antibody（ジゴキシン特異抗体）、グルカゴン、高用量インスリン療法high-dose insulin therapy高用量インスリン療法（high-dose insulin therapy）high-dose insulin therapy（高用量インスリン療法）など原因に応じた特異的治療を検討する。

⚠️ 頭蓋内圧亢進によるCushing現象Cushing reflexCushing現象（Cushing reflex）Cushing reflex（Cushing現象）を徐脈単独の問題として扱わない。 高血圧・脈圧開大wide pulse pressure脈圧開大（wide pulse pressure）wide pulse pressure（脈圧開大）・徐脈・不規則呼吸が揃えば脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）が切迫しており、心拍数への対処より頭蓋内圧そのものの管理を優先する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["徐脈を確認"] --> B{"めまい・失神・呼吸困難・<br>胸部症状・意識変容を伴うか"}
    B -->|"いいえ"| C["無症候性として経過観察<br>薬剤歴・既往を確認"]
    B -->|"はい"| D["ABC・モニター・血圧・SpO2・<br>12誘導ECGを速やかに実施"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic instability'>血行動態不安定</span>か"}
    E -->|"はい"| F["安定化を優先しつつ<br>可逆的原因を並行して検索"]
    E -->|"いいえ"| G["病歴・身体所見で<br>可逆的な心外性原因を検索"]
    F --> H["血算・電解質・甲状腺機能・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug concentration (drug level)'>薬物濃度</span>・動脈血ガス"]
    G --> H
    H --> I{"心外性の原因が見つかるか"}
    I -->|"あり"| J["原因を是正し徐脈の推移を確認"]
    I -->|"なし"| K["心エコーとECGで<br>伝導系そのものを評価"]
    K --> L{"ECGは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus (cardiac origin)'>洞性</span>か房室ブロックか"}
    L -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus (cardiac origin)'>洞性</span>"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus node dysfunction'>洞結節機能不全</span>として精査"]
    L -->|"房室ブロック"| N["房室ブロックとして精査"]

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では薬剤歴（新規開始・増量）、透析歴、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）の既往、寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）・頭痛を必ず確認する。身体所見では意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、浮腫、甲状腺腫、体温を評価し、検査は12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）と電解質・甲状腺機能・薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）・動脈血ガスを軸にする。心外性の原因が除外できて初めて、心エコーや長時間心電図で伝導系そのものの異常を精査する段階に進み、洞性sinus (cardiac origin)洞性（sinus (cardiac origin)）sinus (cardiac origin)（洞性）か房室ブロックかに応じて徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）としての精査へ移る。

対応の考え方

介入の主軸は「徐脈そのものを抑える」ことではなく、原因が可逆的かどうかで決まる。

• 可逆的な心外性原因があるとき：原因治療が第一選択である。原因薬剤の中止・減量、高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）の是正、甲状腺ホルモン補充、復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）、頭蓋内圧の管理を行えば、多くは徐脈自体への介入なしに解消する。アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）やペーシングは、原因是正が効くまでの橋渡しとして使う。
• 血行動態が不安定なとき：原因が判明する前でも、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）→経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）→昇圧性薬剤・経静脈ペーシングtransvenous pacing経静脈ペーシング（transvenous pacing）transvenous pacing（経静脈ペーシング）という順で心拍数そのものに介入する。原因検索を止めない。
• 可逆的原因がなく、伝導系自体の異常（Mobitz II型Mobitz type IIMobitz II型（Mobitz type II）Mobitz type II（Mobitz II型）・高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）など）が確認されたとき：恒久ペースメーカーpermanent pacemaker恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー）が定義的な治療となる。適応の詳細は徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）に譲るが、症状との時間的関連が明確な洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）と、可逆的原因のない後天性Mobitz II型Mobitz type IIMobitz II型（Mobitz type II）Mobitz type II（Mobitz II型）以上の房室ブロックが主要な適応である²。
• 無症候性で可逆的原因もないとき：とくに睡眠時や運動選手の生理的徐脈は、それだけで治療対象にしない。

まとめ

• 徐脈は心拍数<60/分と定義されるが、治療対象となるのは通常50/分未満かつ症状に不適切な場合である。
• 「徐脈」は所見、「徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）」は伝導系自体の疾患概念という区別を保つ。
• 機序は洞結節sinoatrial (SA) node洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節）の自動能automaticity自動能（automaticity）automaticity（自動能）低下、房室伝導AV conduction房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）の障害、心外性・可逆性の原因の3群に整理する。
• 心外性の原因には迷走神経緊張vagal tone迷走神経緊張（vagal tone）vagal tone（迷走神経緊張）、薬剤、高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症、低体温、頭蓋内圧亢進、低酸素血症、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）がある。
• 血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）な徐脈は原因検索と並行してアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）→経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）へ速やかに進める。
• 下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞）、高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、薬剤中毒、頭蓋内圧亢進によるCushing現象Cushing reflexCushing現象（Cushing reflex）Cushing reflex（Cushing現象）は見逃すと致命的になりうる。
• 心外性の原因があれば原因治療を優先し、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）やペーシングは橋渡しとして使う。
• 可逆的原因のない房室ブロックや症候性の洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）は、恒久ペースメーカーpermanent pacemaker恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー）が定義的な治療となる。