カルバコール

🧠 全体像：カルバコール carbachol カルバコール（carbachol） carbachol（カルバコール） はピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）と同じ直接型 direct-acting 直接型（direct-acting） direct-acting（直接型） のムスカリン作動薬 muscarinic agonist ムスカリン作動薬（muscarinic agonist） muscarinic agonist（ムスカリン作動薬） だが、ムスカリン・ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） 両受容体 both receptors 両受容体（both receptors） both receptors（両受容体） に作動し、かつAChEに分解されにくいという2点で一線を画す。この「分解されにくさ」がそのまま「作用が長く持続する」という臨床的な特徴になり、術中縮瞳intraoperative miosis 術中縮瞳（intraoperative miosis）intraoperative miosis（術中縮瞳） という独自の使いどころを生んでいる。

薬効群の中での位置づけ

💡 カルバコールcarbachol カルバコール（carbachol）carbachol（カルバコール） がAChEに壊されにくいのは、アセチルコリンのエステル結合 ester bond エステル結合（ester bond） ester bond（エステル結合） をカルバミン酸エステル carbamate ester カルバミン酸エステル（carbamate ester） carbamate ester（カルバミン酸エステル） に置き換えた構造のため。 ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） とは別系統の化学骨格だが、狙う受容体（M受容体）は共通する。

機序

M＋N両受容体 both receptors 両受容体（both receptors） both receptors（両受容体） を直接作動 agonism直接作動（agonism） agonism（直接作動）し、かつAChEに抵抗性を持つため作用が持続する。眼では瞳孔括約筋 sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae） sphincter pupillae（瞳孔括約筋）・毛様体筋ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋） の収縮により縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）と房水流出 aqueous humor outflow 房水流出（aqueous humor outflow） aqueous humor outflow（房水流出） 促進が起こり、ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） より長く効く。

💡 眼圧低下decreased intraocular pressure 眼圧低下（decreased intraocular pressure）decreased intraocular pressure（眼圧低下） の本体は毛様体筋 ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle） ciliary muscle（毛様体筋） 収縮による線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） からの房水流出 aqueous humor outflow 房水流出（aqueous humor outflow） aqueous humor outflow（房水流出） 増加で、縮瞳miosis 縮瞳（miosis）miosis（縮瞳） そのものは副次的な現象という関係はピロカルピン pilocarpine ピロカルピン（pilocarpine） pilocarpine（ピロカルピン） と共通する。開放隅角open angle 開放隅角（open angle）open angle（開放隅角） では房水流出 aqueous humor outflow 房水流出（aqueous humor outflow） aqueous humor outflow（房水流出） 促進がそのまま眼圧低下 decreased intraocular pressure 眼圧低下（decreased intraocular pressure） decreased intraocular pressure（眼圧低下） につながるが、閉塞隅角では縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） により虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が隅角から物理的に引き離され瞳孔ブロック pupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック） が解除される、という別の意味を持つ。ただし急性発作で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が非常に高いときは瞳孔括約筋 sphincter pupillae 瞳孔括約筋（sphincter pupillae） sphincter pupillae（瞳孔括約筋） が虚血で麻痺しており、副交感神経作動薬parasympathomimetics 副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬） を頻回に点眼しても縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） は起こらない。それどころか毛様体筋ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋） が前方へ移動して瞳孔ブロック pupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック） をかえって増強するため、先に他剤で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げるのが順序である¹（詳しい房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） 動態の機序図・急性発作時の使い方はピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） のノート・緑内障のノートを参照）。

適応

⚠️ 縮瞳薬miotic 縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬） （副交感神経作動薬parasympathomimetics副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬））は緑内障治療の第一選択ではなく、ガイドライン上は「第二選択薬Second-line drugs：QAPL第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬）」に位置づけられる。 日本緑内障学会のガイドラインは、開放隅角緑内障open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma）open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） の第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） をプロスタノイド prostanoid プロスタノイド（prostanoid） prostanoid（プロスタノイド） 受容体関連薬（次いでβ遮断薬・EP2受容体EP2 receptor EP2受容体（EP2 receptor）EP2 receptor（EP2受容体） 作動薬）とし、副交感神経作動薬parasympathomimetics 副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬） は炭酸脱水酵素阻害薬 carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor） carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬）・α2作動薬・ROCK阻害薬などと並ぶ第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） として挙げている¹。カルバコールcarbacholカルバコール（carbachol）carbachol（カルバコール）・ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） が後方へ退いた理由は、毛様体筋攣縮ciliary spasm 毛様体筋攣縮（ciliary spasm）ciliary spasm（毛様体筋攣縮） による眼痛・近視化myopic shift 近視化（myopic shift）myopic shift（近視化） や全身性コリン作動性 cholinergic コリン作動性（cholinergic） cholinergic（コリン作動性） 症状という忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） の悪さである（詳細は緑内障のノートの治療の項を参照）。

用法・用量

前房内投与intracameral administration 前房内投与（intracameral administration）intracameral administration（前房内投与） （術中縮瞳intraoperative miosis術中縮瞳（intraoperative miosis）intraoperative miosis（術中縮瞳）・術後眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） 軽減目的）には0.01%の眼内液 intraocular fluid 眼内液（intraocular fluid） intraocular fluid（眼内液） （ミオスタットなど）を用いる²。前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 内へ0.5 mLを超えて注入しない（最大縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） は注入後2〜5分）³。

⚠️ 緑内障用の点眼製剤には、現在アクセスできる現行の添付文書が無い。 米国DailyMed 米国（DailyMed）DailyMed（米国） でもスイス Swissmedic スイス（Swissmedic） Swissmedic（スイス） でも、承認されているカルバコール carbachol カルバコール（carbachol） carbachol（カルバコール） 製剤は前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 内用0.01%眼内液 intraocular fluid 眼内液（intraocular fluid） intraocular fluid（眼内液） だけであり、その適応は術中縮瞳 intraoperative miosis 術中縮瞳（intraoperative miosis） intraoperative miosis（術中縮瞳） （米国はこれに白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） 術後24時間の眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） 軽減を加える）で、緑内障は適応に挙がっていない²³。従来「0.75〜3%」とされてきた緑内障用点眼（Isopto Carbacholなど）は、これらの地域の現行ラベルに存在しない。緑内障に対する縮瞳薬 miotic 縮瞳薬（miotic） miotic（縮瞳薬） としての実務はピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）を参照する。

禁忌・注意

• 禁忌：米国・スイス・欧州（スウェーデンのSmPC）の前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） 内用0.01%製剤とも、禁忌欄に挙がるのは成分への過敏症だけである²³⁴
• コリン作動性cholinergic コリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性） 刺激で悪化する病態（急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） 〈スイスは急性心疾患〉、気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）、消化性潰瘍、甲状腺機能亢進症、消化管攣縮、尿路閉塞、パーキンソン病）は、禁忌ではなく注意して使う病態として両国の添付文書に挙がっている²³
• 虹彩炎iritis虹彩炎（iritis）iritis（虹彩炎）・ぶどう膜炎の既往：欧州（スウェーデン）のSmPCは禁忌ではなく注意の対象とし、手術による炎症を超える眼内炎症 intraocular inflammation 眼内炎症（intraocular inflammation） intraocular inflammation（眼内炎症） （虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 充血）を起こしうるとする⁴。スイスの文書も手術による眼内炎症 intraocular inflammation 眼内炎症（intraocular inflammation） intraocular inflammation（眼内炎症） を強めうることに注意を促す³。💡 縮瞳miosis 縮瞳（miosis）miosis（縮瞳） が虹彩後癒着 posterior synechiae 虹彩後癒着（posterior synechiae） posterior synechiae（虹彩後癒着） を助長するという機序は縮瞳薬 miotic 縮瞳薬（miotic） miotic（縮瞳薬） 一般からの推論で、これらの文書が述べていることではない。急性虹彩炎acute iritis急性虹彩炎（acute iritis）acute iritis（急性虹彩炎）の活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） に使えるかは、確認できた文書からは決められない
• 前房内投与intracameral administration 前房内投与（intracameral administration）intracameral administration（前房内投与） でも吸収により全身性のコリン作動性 cholinergic コリン作動性（cholinergic） cholinergic（コリン作動性） 症状（徐脈、消化管痙攣gastrointestinal spasm消化管痙攣（gastrointestinal spasm）gastrointestinal spasm（消化管痙攣））が出うるため注意

副作用

⚠️ 気管支痙攣bronchospasm 気管支痙攣（bronchospasm）bronchospasm（気管支痙攣） と徐脈は、喘息や心不全の患者で注意が求められるコリン作動性 cholinergic コリン作動性（cholinergic） cholinergic（コリン作動性） の全身作用 systemic effect 全身作用（systemic effect） systemic effect（全身作用） としての理解であり、前房内投与intracameral administration 前房内投与（intracameral administration）intracameral administration（前房内投与） の添付文書の副作用欄に頻度つきでは挙がっていない。

まとめ

• 直接型direct-acting 直接型（direct-acting）direct-acting（直接型） のムスカリン・ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） 両受容体 both receptors 両受容体（both receptors） both receptors（両受容体） 作動薬で、AChEに分解されにくいため作用が長時間持続する。
• ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） と狙う受容体は共通するが、抵抗性の強さゆえに術中縮瞳 intraoperative miosis 術中縮瞳（intraoperative miosis） intraoperative miosis（術中縮瞳） という独自の使いどころを持つ。
• 緑内障治療での位置づけはプロスタグランジン関連薬 prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue） prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬）・β遮断薬に次ぐ後方の選択肢で、ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） など他の縮瞳薬 miotic 縮瞳薬（miotic） miotic（縮瞳薬） が効果不十分な場合に用いる。
• 禁忌欄に挙がるのは成分への過敏症だけで、気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・消化性潰瘍などは注意して使う病態。虹彩炎iritis虹彩炎（iritis）iritis（虹彩炎）・ぶどう膜炎の既往では注意が必要で、術後の眼内炎症 intraocular inflammation 眼内炎症（intraocular inflammation） intraocular inflammation（眼内炎症） や眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） にも留意する。