カルバコール

🧠 全体像：カルバコールcarbacholカルバコール（carbachol）carbachol（カルバコール）はピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）と同じ直接型direct-acting直接型（direct-acting）direct-acting（直接型）のムスカリン作動薬muscarinic agonistムスカリン作動薬（muscarinic agonist）muscarinic agonist（ムスカリン作動薬）だが、ムスカリン・ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）両受容体both receptors両受容体（both receptors）both receptors（両受容体）に作動し、かつAChEに分解されにくいという2点で一線を画す。この「分解されにくさ」がそのまま「作用が長く持続する」という臨床的な特徴になり、術中縮瞳intraoperative miosis術中縮瞳（intraoperative miosis）intraoperative miosis（術中縮瞳）という独自の使いどころを生んでいる。

薬効群の中での位置づけ

💡 カルバコールcarbacholカルバコール（carbachol）carbachol（カルバコール）がAChEに壊されにくいのは、アセチルコリンのエステル結合ester bondエステル結合（ester bond）ester bond（エステル結合）をカルバミン酸エステルcarbamate esterカルバミン酸エステル（carbamate ester）carbamate ester（カルバミン酸エステル）に置き換えた構造のため。 ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）とは別系統の化学骨格だが、狙う受容体（M受容体）は共通する。

機序

M＋N両受容体both receptors両受容体（both receptors）both receptors（両受容体）を直接作動agonism直接作動（agonism）agonism（直接作動）し、かつAChEに抵抗性を持つため作用が持続する。眼では瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）・毛様体筋ciliary muscle毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋）の収縮により縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）と房水流出aqueous humor outflow房水流出（aqueous humor outflow）aqueous humor outflow（房水流出）促進が起こり、ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）より長く効く。

💡 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）低下の本体は毛様体筋ciliary muscle毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋）収縮による線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯）からの房水流出aqueous humor outflow房水流出（aqueous humor outflow）aqueous humor outflow（房水流出）増加で、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）そのものは副次的な現象という関係はピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）と共通する。開放隅角では房水流出aqueous humor outflow房水流出（aqueous humor outflow）aqueous humor outflow（房水流出）促進がそのまま眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）低下につながるが、閉塞隅角では縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）により虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）が隅角から物理的に引き離され瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）が解除される、という別の意味を持つ。ただし急性発作で眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）が非常に高いときは瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）が虚血で麻痺しており、副交感神経作動薬parasympathomimetics副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬）を頻回に点眼しても縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）は起こらない。それどころか毛様体筋ciliary muscle毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋）が前方へ移動して瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）をかえって増強するため、先に他剤で眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を下げるのが順序である¹（詳しい房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）動態の機序図・急性発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）の使い方はピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）のノート・緑内障のノートを参照）。

適応

⚠️ 縮瞳薬miotic縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬）（副交感神経作動薬parasympathomimetics副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬））は緑内障治療の第一選択ではなく、ガイドライン上は「第二選択薬Second-line drugs：QAPL第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬）」に位置づけられる。 日本緑内障学会のガイドラインは、開放隅角緑内障open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma）open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）の第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）をプロスタノイドprostanoidプロスタノイド（prostanoid）prostanoid（プロスタノイド）受容体関連薬（次いでβ遮断薬・EP2受容体作動薬）とし、副交感神経作動薬parasympathomimetics副交感神経作動薬（parasympathomimetics）parasympathomimetics（副交感神経作動薬）は炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬）・α2作動薬・ROCK阻害薬などと並ぶ第二選択薬Second-line drugs：QAPL第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬）として挙げている¹。カルバコールcarbacholカルバコール（carbachol）carbachol（カルバコール）・ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）が後方へ退いた理由は、毛様体筋攣縮ciliary spasm毛様体筋攣縮（ciliary spasm）ciliary spasm（毛様体筋攣縮）による眼痛・近視myopia近視（myopia）myopia（近視）化や全身性コリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性）症状という忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）の悪さである（詳細は緑内障のノートの治療の項を参照）。

用法・用量

前房内投与intracameral administration前房内投与（intracameral administration）intracameral administration（前房内投与）（術中縮瞳intraoperative miosis術中縮瞳（intraoperative miosis）intraoperative miosis（術中縮瞳）・術後眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）軽減目的）には0.01%の眼内液（ミオスタットなど）を用いる²。前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内へ0.5 mLを超えて注入しない（最大縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）は注入後2〜5分）³。

⚠️ 緑内障用の点眼製剤には、現在アクセスできる現行の添付文書が無い。 米国DailyMed米国（DailyMed）DailyMed（米国）でもスイスSwissmedicスイス（Swissmedic）Swissmedic（スイス）でも、承認されているカルバコールcarbacholカルバコール（carbachol）carbachol（カルバコール）製剤は前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内用0.01%眼内液だけであり、その適応は術中縮瞳intraoperative miosis術中縮瞳（intraoperative miosis）intraoperative miosis（術中縮瞳）（米国はこれに白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）術後24時間の眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）軽減を加える）で、緑内障は適応に挙がっていない²³。従来「0.75〜3%」とされてきた緑内障用点眼（Isopto Carbacholなど）は、これらの地域の現行ラベルに存在しない。緑内障に対する縮瞳薬miotic縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬）としての実務はピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）を参照する。

禁忌・注意

• 禁忌：急性虹彩炎acute iritis急性虹彩炎（acute iritis）acute iritis（急性虹彩炎）（縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）による後癒着posterior synechiae後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（後癒着）助長）、コリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性）刺激で悪化する病態（気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）、消化性潰瘍）
• 前房内投与intracameral administration前房内投与（intracameral administration）intracameral administration（前房内投与）でも吸収により全身性のコリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性）症状（徐脈、消化管痙攣gastrointestinal spasm消化管痙攣（gastrointestinal spasm）gastrointestinal spasm（消化管痙攣））が出うるため注意

副作用

まとめ

• 直接型direct-acting直接型（direct-acting）direct-acting（直接型）のムスカリン・ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）両受容体both receptors両受容体（both receptors）both receptors（両受容体）作動薬で、AChEに分解されにくいため作用が長時間持続する。
• ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）と狙う受容体は共通するが、抵抗性の強さゆえに術中縮瞳intraoperative miosis術中縮瞳（intraoperative miosis）intraoperative miosis（術中縮瞳）という独自の使いどころを持つ。
• 緑内障治療での位置づけはプロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬）・β遮断薬に次ぐ後方の選択肢で、ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）など他の縮瞳薬miotic縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬）が効果不十分な場合に用いる。
• 急性虹彩炎acute iritis急性虹彩炎（acute iritis）acute iritis（急性虹彩炎）、気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）、消化性潰瘍は禁忌。